余天泰教授从肝论治心病经验浅析

黄丽君 余天泰 钟文亮

肝为将军之官,主疏泄,藏血;心为君主之官,主血脉,藏神,二者之间关系密切,有“人病心痛,不治心而偏治肝”之论。余天泰教授是全国第一批优秀中医临床人才,全国名老中医,第四批、第五批、第六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师,从事中医临床40多年,积累了丰富的中医临床经验,尤其对经方的运用有独到的见解,并取得较好临床效果。师历代名医之法而中西汇通,在心病的诊治方面颇有造诣。笔者有幸跟诊于侧,现将余天泰教授治疗从中医的“肝”论治心病的经验介绍如下。

1 理论依据

心系疾病,其病位在心,但涉及脾、肝、肾等诸脏。《素问·玉机真藏论》[1]云:“肝受气于心,传之于脾,气舍于肾,至肺而死”,说明肝与心相互影响。余师认为心悸的病机虽变化多端,然总不离四脏,尤其是与肝密切联系。《薛氏医案》亦有“凡心脏得病,必先调其肝”之说[2]。因此,临床上论治心病时,余师倡导“从肝论治”,理论依据如下。

1.1 阳脏主动心为神之居、血之主、脉之宗;其华在面,在体合脉,在窍为舌,在液为汗,在志为喜。心为阳中之太阳。肝为风木之脏,主升主动,体阴而用阳,性喜条达而恶抑郁;其在华为爪,在体合筋,在窍为目,在液为泪,在志为怒。两者在五脏中均属阳脏,以动为主。

1.2 木火相生《素问·阴阳应象大论》[1]云:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”,说明了肝与心相生的生理关系。肝五行属木,为五脏之首,心在五行属火,而肝为心之母,正常情况下肝木可济心火;清朝陈士铎《石室秘录》[3]云:“譬如人病心痛,不治心而偏治肝……肝属木,包络属火,肝木生心火,治其肝木之寒,则心火有养,而包络之寒邪自散。况肝木之气既温,生心之余,必能来生包络,故不必救包络,而必先救肝。肝木得寒,则涩而不舒,散肝中之邪,即所以散包络之邪也”,说明若肝木虚损,则可累及子;肝木邪胜,则可乘其子,引起心不足或有余之证,二者相互滋生,相互制约。

1.3 精神情志精神情志变化太过,超出肝脏可控范围,就会引起人体内在平衡失调,导致肝失疏泄、气机逆乱,从而影响心。正如《黄帝内经》[1]所云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”“肝者,将军之官,谋虑出焉”,心主藏神,有利于肝主疏泄,调畅情志;肝主疏泄,肝疏泄有序,气机通畅,则肝气条达,心神自安,有利于心神内收。若情志不遂,气机失常,气机郁结,气滞血瘀,心脉失养或痹阻,则发为心病。

1.4 血液运行心主行血,使肝有所藏;肝主藏血,调节血量。心血通过肝气的疏泄才能流通顺利,濡养全身;肝脏得到心血滋养,则肝阴充足,肝阳才能不亢。心与肝相互协调,使血液正常运行于脉中。正如《血证论》[4]云:“以肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉通畅”。若情志不遂气机郁滞,则肝失其条达之性,肝气有余,肝血不足,母不生子心脉空虚,血运失常,则不能养心。《薛氏医案》[2]曰:“肝气通心气和,肝气滞则心气乏”。若肝血亏虚,则心失所养,心血亦亏虚,故临床上常见肝血不足者出现头晕目眩等肝血虚的表现外,多兼有惊悸、失眠多梦等心病临床症候;心血亏虚,则肝血也会受影响,故症见心血虚者出现心痛、面色苍白等心血虚的表现外,多兼有头晕目眩等肝病临床证候。

1.5 经脉相连《灵枢·经别》[1]云:“足少阳之正,绕髀入毛际,合于厥阴,别者入季胁之间,循胸里属胆,散之上肝,贯心”,阐述了足少阳胆经经别循行中汇合于足厥阴肝经,其分支循胸胁入里,隶属胆腑,散行于肝并向上贯穿心系,可见心肝两经在经脉循行上联系密切,故从经络上说肝与心通。

综上,余师认为肝可通过经络、气血、五行、七情等多种因素影响心,从而发病,结合古近代医家们治法及自身临床经验,谓“心之疾可责之于肝”,认为“从肝论治”是治疗心病的重要原则。

2 病因病机

中医心病是指心系病证,涵盖眩晕、心悸、胸痹、心痛、心衰等。心病的发生多因禀赋不足、外感邪气、食饮失制、情志异常等因素。从肝论治心病角度分析,其主要病机是肝失疏泄。情志不遂,肝失疏泄,气机阻滞,易致气郁、气滞。“气为血之帅”,心血的运行赖气的推动、温煦,气行不利,血行不畅,心脉失养或痹阻,则发为心病。其病机主要从以下几方面说明。

2.1 肝郁气滞 瘀阻心脉唐容川《血证论》[4]曰:“水为血之倡,气行则水行,水行则血行”。若肝之气机不畅,气机郁结,血行不畅,“血不利则为水”(《金匮要略·水气病脉证并治》)[5],化生水饮,痹阻心脉;《难经·二十四难》曰:“脉不通则血不流”,血不流则瘀血化生,痹阻心脉,故肝郁气滞、瘀阻心脉,临床上可见胸闷、胸痛等症状。

2.2 肝郁化火 痰热扰心心属火,肝属木,心肝之间为母子关系。母病及子,若郁怒忧思伤肝,肝失疏泄,肝气郁结,郁而化火,灼津凝痰,痰火扰心,故肝郁化火,痰热扰心,可致胸闷、失眠、烦躁。

2.3 肝郁血虚 心失所养《薛氏医案》[2]曰:“肝气通心气和,肝气滞则心气乏”,若情志不遂,气机郁滞,则肝失其条达之性,肝气有余,肝血不足,母不生子,心脉空虚,血运失常,则不能养心,故肝郁血虚,心失所养,可致胸闷、眩晕。

2.4 肝郁血滞 心脉痹阻《医碥·肝脏论》曰:“肝者,凝血之本”,肝失疏泄,则肝郁血滞,脉道不利,心络为瘀血滞涩,痹阻不通,故肝郁血滞,心脉痹阻,可致胸痹心痛、胸闷。

2.5 肝不藏血 阴亏阳亢 心神失养肝藏血,体阴而用阳,如肝不藏血,阴亏阳亢,则日久后心阴损伤,心神失养,亦可见心悸、烦躁。若肝疏泄功能不及,往往是因肝经受寒,或大怒伤肝,肝气运行不畅,或肝阳气虚损,直接影响中焦的运化功能,故“三焦不泻,津液不化,水谷并行肠胃中,别于回肠,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水肿”(《灵枢·五癃津液别》)[1]。

3 验案举隅

3.1 不寐张某,女,52岁。2022年5月10日就诊。反复失眠2年,夜寐轻浅易惊,醒后不易继续入睡,曾自行口服褪黑素等药品,但未见好转,常伴心情烦闷、心慌、胸闷、口苦、咽干、大便不畅,小便调。舌质红,苔黄腻,脉弦。中医诊断:不寐;辨证为肝火郁结、痰热扰心。治宜疏肝解郁、清化痰热。方用疏肝解郁合温胆汤加减,组方如下:柴胡15 g,郁金10 g,白芍15 g,黄连5 g,法半夏9 g,陈皮10 g,茯苓10 g,甘草5 g,竹茹10 g,枳壳12 g,石菖蒲10 g,白扁豆9 g,首乌藤9 g。服药3剂后不寐改善。效不更方,续服7剂,并嘱患者清淡饮食、调畅情志。

按语:本案患者由于长时间失眠,引起肝气郁滞、心情烦闷,肝郁乘脾,脾失健运,聚湿成痰,痰气互结,郁久化热,痰热上扰心神,则发为虚烦不眠、心慌等症状。肝失疏泄致胆胃失和,胃气上逆则口苦、咽干。舌红苔黄腻、脉弦为痰热内扰之象。余师用柴胡疏肝散合温胆汤疏肝解郁、清化热痰,加石菖蒲、郁金、首乌藤舒郁安神。恶心、口苦、惊恐、咽不利、脉弦或滑等病症是温胆汤适用的典型症状,凡有上述病症都可以大胆采用,并非一定诸症悉具。不寐之痰热扰心证在临床疗法上应注重以下几点:首先,疏肝解郁。现代人多情志不畅,肝郁气滞,加上疾病在身又加剧了肝郁,因而应该注意疏泄肝火,调畅情志。其次,理气清热化痰。气滞则津液不布,聚湿生痰,再加上人们膳食不节制,暴饮暴食,或嗜食肥甘而致宿食滞留,脾胃损伤,酿生痰热,故当以行气治痰为要。再次,劳逸有度。劳累乏力太过则伤脾,过逸不动亦致脾虚气弱,而运化失健则气血生化乏源,无法上承于心而致心神失养,所以一定要劳逸适当,以防因心脾不足而加剧病情发展。最后,临证时应依据病情的轻重选用药物。轻者可以加川楝子、郁金疏肝调畅气机,首乌藤、酸枣仁养血安神;重者则可用生磁石、珍珠母重镇安神。

3.2 心悸黄某某,男,59岁。2022年2月26日就诊。心悸、胸闷1月余。缘于1月余前无明显诱因出现心悸、胸闷,活动后加重,偶有两肋胁胀痛,常太息后缓解,曾就近医院行心电图、心脏彩超未见异常。今为求中医系统诊疗,特来求诊。刻下:心悸、胸闷,活动后加重,口干、口苦,纳呆,恶心欲吐,舌尖红苔薄白,脉弦。中医诊断:心悸;辨证为肝郁气滞、心神不宁。治宜疏肝行气、安神定悸。方用柴胡疏肝散加减,徂方如下:柴胡9 g,白芍12 g,枳实9 g,香附12 g,川芎9 g,龙骨(先煎)20 g,牡蛎(先煎)20 g,葛根20 g,怀牛膝12 g,茯神15 g,黄芪15 g。服药7剂后诸症皆缓,但患者诉偶有心慌,气短,周身疼痛,眠差,身困乏力,舌尖红苔薄白,脉弦数。结合舌脉,四诊合参,仍辨为肝郁气滞证,故在原方的基础上加减:加大柴胡、白芍用量至15 g,并去龙骨、牡蛎等质重之品,加紫苏梗9 g增强疏肝理气之效;去川芎改丹参,用量不变,可活血祛瘀、通经止痛,并能清心除烦;周身疼痛,予去怀牛膝,加山楂9 g行气散瘀,亦能消食健胃,并加大黄芪用量至20 g补气以通络。服药7剂后,诸症悉缓,守上方调治月余以巩固疗效,诸症皆消,未再复发。

按语:本案患者心悸月余,于就近医院行心电图、心脏彩超未见异常,伴有两肋胁胀痛,常太息后缓解,余师认为此人虽是心悸,但其根本病位不在于心而在肝。肝主疏泄,肝的疏泄最根本体现在于调畅全身气机,肝疏泄功能正常,则心脏跳动和缓自如节律有常,肝失疏泄,肝郁气结则心跳失常,发为心悸;肝失疏泄,肝郁气滞,脉络不利,故见胸闷;气郁化火,肝火上炎,故致口干、口苦;肝气不舒,横逆犯脾,脾失健运,故见纳呆;胃气失和,胃气上逆,故恶心欲吐。舌尖红苔薄白、脉弦为肝郁气滞之象,结合舌脉,四诊合参,本案属肝郁气滞证。余师治以疏肝行气之法,方以柴胡疏肝散加减。肝郁得疏,气滞得行而心悸止。

3.3 眩晕患者,男,70岁。于2022年12月15日初诊。患者高血压病史20余年,近期血压波动明显,症见眩晕,头目胀痛,耳鸣,腰腿酸痛,口干舌燥,心悸失眠,烦躁易怒,大便干燥,舌质红少苔或薄黄苔,脉弦细数。血压:165/76 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);心率:75 次/分,律齐。心电图:窦性心律;左室肥大;ST-T 改变。颅脑MRI:脑萎缩,双侧放射冠区多发腔梗。中医诊断:眩晕;辨证为肝肾阴虚、肝阳上亢。治宜滋养肝肾、平肝潜阳。方用六味地黄丸合天麻钩藤饮加减,组方如下:熟地黄15 g,山药30 g,山萸肉15 g,茯苓15 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,天麻 15 g,钩藤 9 g,龟甲15 g,川牛膝15 g,夏枯草15 g,杜仲15 g,石决明15 g,天冬15 g,赭石15 g,龙胆草15 g,甘草3 g。服药7 剂后症状明显减轻,血压较前下降,波动在135/70 mm Hg,但仍时觉眩晕,头目胀痛,心悸失眠,烦躁易怒。守原方7剂以资巩固。

按语:《黄帝内经》[1]曰:“诸风掉眩,皆属于肝”。本案患者病史较长,年过七旬,肝肾阴虚,阴不制阳,肝阳上亢,发为眩晕、甚见天旋地转,又平素性情急躁,肝失条达,气郁化火,肝阳偏亢,上扰清窍,亦发为眩晕。肝阳上亢,故见头目胀痛;肝火扰及心神,神魂失守,故心悸失眠,肝火上扰,故见烦躁易怒;肝火煎熬津液,津液不足无以上承于口,故口干舌燥,津液不足无以下润大肠,故大便干燥;患者年逾七旬,肾精不足,无以滋养于耳,故见耳鸣;肾精不足,腰为肾之府,腰府失养,故见腰腿酸痛;舌质红少苔或见薄黄苔,脉弦细数为肝肾阴虚,肝阳上亢之征,余师以六味地黄丸合天麻钩藤饮加减,治以滋养肝肾、滋水涵木、平肝潜阳,待肝阳平潜后再逐渐转为补肝肾长期调理。此慢性病虚实夹杂,当虚实同治。

3.4 胸痹宋某,女,50岁。2022年7月5日就诊。2个月前因与家人争吵后出现胸闷、胸痛,呈针刺样疼痛,于当地医院查肌钙未见异常,心电图示窦性心律;ST-T段改变。今特求诊,刻下:胸闷、胸痛,针刺样疼痛,失眠多梦,喜叹气,烦躁易怒,口干苦,纳呆,二便调,舌淡红,苔薄白,脉弦数。中医诊断:胸痹;辨证为肝郁化火、瘀阻心脉。治宜疏肝泻火、活血化瘀。方用丹栀逍遥散加减,组方如下:牡丹皮15 g,炒栀子15 g,当归10 g,白芍10 g,北柴胡10 g,茯苓15 g,黄芪20 g,葛根20 g,鸡血藤20 g,炒酸枣仁15 g,甘草3 g。服药14剂后胸闷、痛明显减轻,续服14剂,诸症皆消。

按语:据患者临床表现,本案归属于“胸痹心痛”范畴。本案患者因情志不畅而出现肝气郁结,气滞则血运行不畅,日久化瘀,瘀阻血脉,不通则痛,发为胸痹,故见胸闷、胸痛;加之患者年近五旬,脏腑功能渐亏,气虚无力行血,瘀血内停更甚,痛亦更甚,症见痛如针刺样;肝气郁结,日久化火,上扰心神,心神不宁,故见失眠多梦;肝火上炎于口,故见口干苦;情志不遂,肝失疏泄,故喜叹气、烦躁易怒;结合舌脉,证属肝郁化火,瘀阻心脉之证;余师治以疏肝泻火,活血化瘀;方投丹栀逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁,引药入肝,亦可散郁结之热;白芍养血柔肝,缓急止痛,当归养血和血,茯苓健脾祛湿,黄芪益气行血,气旺则血行;葛根升津舒经,行气活血,正如《本草经解》[6]言:“诸痹皆起于气血不流通,葛根辛甘和散,气血活,诸痹自愈也”;鸡血藤养血活血,为“生血、和血、补血、破血”之要药,使血畅而痛自消;炒酸枣仁养心安神,以助睡眠。诸药合用,肝舒热泄,血瘀散去,胸痹除之。二诊患者药后证缓,胸闷胸痛大为减轻,药已中的,效不更方。

4 结语

《薛氏医案》[2]云:“凡心脏得病,必先调其肝肾之脏……此心病先求于肝,清其源也”,说明心病虽然病位在心,但五脏相关,尤其与肝关系密切。所以临床上心病的治疗,除了辨证论治、病证结合之外,还应该重视心肝同治,即心病可从肝论治,临床常获良效。