郑爱华教授运用经络辨治老年性头痛经验

贺 璇 郭 冰 李荣慧 郑爱华

西医认为头痛的发生与多种因素有关,包括精神、遗传、内分泌及饮食等[1]。而老年性头痛一般指发生于60岁以上老年人的长期、慢性头痛,以脑部供血不足导致的脑血管性头痛最为常见[2]。并且老年人脑部动脉等血管弹性降低,容易引起动脉粥样硬化,从而诱发卒中后头痛。目前,西医针对不同种头痛分期而治,但多数西药对于老年人而言有明显的不良反应[3]。中医学根据疼痛部位将头痛进行划分,认为病机总属“不通则痛、不荣则痛”。郑爱华教授临证中善于运用经络辨证诊治老年性头痛,并针对不同分型总结出对应的经验方,取得了较为满意的疗效。笔者有幸侍诊左右,现将其治疗经验总结如下。

1 经络辨证分型

十二经脉在生理上与头部关联密切,如《黄帝内经》言:“诸阳之会,皆在于面”“头者,精明之府”,头部为手、足三阳经所会聚之处。虽大部分阴经没有直接循行于头部,但可通过其相表里之经别,对头部进行络属。又因十二经络属脏腑,所以十二经联系五脏、六腑,使精血和清阳之气上输头部。气机失常是头痛发病的常见病机。头部所含五官、九窍,随着年龄的增加皆可出现功能的衰退。正如《素问·上古天真论》所言:“四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮;五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦发始白”。随着年龄的增长,人体之气血津液等精微物质化生乏源导致上奉不足,在上之经脉失于充养或阻滞不通,皆可引发头面部诸多部位功能的衰退。郑教授在多年临床中发现,老年患者多为三阴经、络脉、足少阳胆经经气不利或衰弱,从而导致的内伤头痛,因此,辨治中着重强调以上经络对头痛的影响。

从循行部位讲,《灵枢·经脉》言肝经“起于大趾丛毛之际……循喉咙之后……连目系,上出额,与督脉会于巅;其支者,从目系下颊里,环唇内”;肾经“起于小趾之下……循喉咙,挟舌本”;脾经“起于大趾之端……挟咽,连舌本”,肾乃先天之本,所藏为精,脾乃后天之本,为气血生化之源,肝主藏血,调节阴血之输布,三阴经或过巅顶,或络舌系,通过经气将营养物质输送于头部,发挥濡养作用;胆经“足少阳之脉,起于目锐眦,上抵头角,下耳后……其支者,从耳后入耳中,出走耳前,至目锐眦后”;少阳经循行于头部大部分位置,若少阳经脉气血逆乱,脉络失和,不通则引起头痛。《针经指南》曰:“络有一十五,有横络三百余,有丝络一万八千”。可见络脉分布之广泛。老年患者通常病久才来诊治,导致久病入络,络脉瘀阻,不通则头痛。

从病理讲,《灵枢·经脉》言足少阳胆经“是主骨所生病者,头痛颔痛,目锐眦痛”;涌泉为足少阴肾经重要腧穴之一,《千金翼方》言其主“头痛颠颠然”。脾为气血生化之源,脾经则为输布气血的重要通道。《济生方·头痛论治》指出:“凡头痛者,气血俱虚”,《素问·通评虚实论》云:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也”;脾经不和则气血输布失常,头部及诸窍失于濡养可发为头痛、耳鸣诸症。对于足厥阴肝经,《兰室秘藏·头痛门》曰:“厥阴头项痛,或吐痰沫,厥冷,其脉浮缓”,寒邪侵袭凝滞肝经常可引发巅顶疼痛。对于络脉,《备急千金要方·灸例》云:“三百六十五络,皆上归于头”。《临证指南医案》中则提到:“初则气结在经,久则血伤入络”。因此,无论是三阴经,还是胆经、络脉,其经气血精津液均可至于头部,若这些经络出现病变,会影响其代谢物质的生成,或生成淫邪阻滞经络导致气机不利,从而无法营养头目、脑窍等,导致头部“不荣则痛”或“不通则痛”。

1.1 肝(胆)火上炎型张志聪有云:“胆气升则十一脏腑之气皆升”。肝胆属木而应春,肝为刚脏,其气主升主动,若情志久郁或亢奋暴怒,均会引发肝火上炎,循肝经上冲于头,灼津伤液,脑府失于清养,则会发生头痛。正如《证治准绳》所云:“怒气伤肝及肝气不顺,上冲于脑,令人头痛”。临床上常表现为循经痛,部位以偏头痛、巅顶痛为主,性质多胀痛、跳痛,并且老年患者因家中琐事,常伴有急躁易怒,回答医生问题时答非所问,两目偶有红赤,有些患者因肝火横逆犯及脾胃,导致饮食不化,酿生郁热,而出现口臭。老年患者因脉管变脆,皮肉薄拘,常为弦脉,若郁久化火还可兼小数。因湖南地区体质偏向湿热,大多数肝火上炎型患者舌苔偏向黄腻,但郑爱华教授认为,诊治时还需问清楚是否为长时间抽烟染苔所致,加以排除。

1.2 肝肾不足型《灵枢·经脉》言:“肾足少阴之脉……其直者,从肾,上贯肝、膈”。因此,肝肾通过经络循行,功能可以互相沟通。《素灵微蕴·吐血解》曰:“肾水温升,则化肝血”。肝肾在精血化生过程中亦存在协同互助的关系,肝藏血以助生精,涵养于肾,肾藏精化血又可藏于肝,同时肾精是肝血化生的重要物质基础,肝血亏虚亦可影响肾精的化生,因此两者需相互为用。《医宗金鉴》云:“伤损之证,血虚作痛”。《金匮翼·头痛统论》云:“肾虚头痛者,肾阴不足,虚阳无附而上攻”。这说明了肝血、肾精不足,无以濡养清明之府,不荣则痛。而患者因年龄偏大,肝肾功能减退,精血化生不足,肝肾二经失于充养,循行不利进而引发头痛。临床常表现为疼痛以阵发性的空痛、隐痛为主,患者多自感记忆力减退、健忘、失眠,面色因精血亏虚而萎黄不荣,肾精不足难以充养骨髓而致腰腿部酸软、乏力,脉象多无力而沉,舌苔可厚腻或淡白。

1.3 络脉瘀阻型经脉如同树之主干,而络脉就像网络一般,分布于身体各个部位,经络共同构成了人体气血运行的通路。《医门法律·络脉论》曰:“十二络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络”。由此可见络脉的复杂程度。在头痛中,久病入络也较为常见,且久病入络的特点就是疼痛[4]。当邪气侵入脑中络脉后,久积不去,使脑络拘急不舒,影响气血流行,气机不利,日久则易形成瘀血内停,所谓“久病必瘀闭”。老年患者常表现为头部刺痛,发作无规律,瘀滞较重时面色晦暗,舌下络脉迂曲,或舌质有瘀斑瘀点,脉象多沉,偶可兼涩,偶伴有胸闷、失眠等症。

1.4 气血不荣型气血不荣型头痛多责之于脾经。脾为后天之本,中央土以灌四旁,若脾气虚弱,则无力运化水谷,气血化生乏源,则机体失于濡养,头部五官、九窍功能难以正常得续。除此之外,肾精上济于脑髓,亦需借助脾气升发之力,脾气一虚,肾精上奉无力,则脑窍失充加重头痛。大多数老年患者机体本就气血不足,稍有劳作,气血难以续接上奉则引发头痛。正如《证治准绳·头痛》云:“更有气虚而痛者,遇劳则痛甚,其脉大”。而在湖南地区,因湿气较重,若老年人脾气亏虚,又易受湿邪困阻。临床表现为头部隐痛或昏重,时隐时现,面部不华,口唇淡白无血色,伴有四肢乏力、做事缺乏兴趣、嗜睡等,脉细沉无力,舌淡,苔薄白或白腻。

2 诊疗特色

2.1 随证加减针对肝(胆)火上炎型头痛,郑教授常根据火热严重程度、患者体质情况辨证选方。若火热较盛,常出现剧烈偏头痛,同时伴有情绪急躁、声音洪亮、舌苔黄厚、脉弦实有力等症,常用龙胆泻肝汤加减清泻肝火,方药:龙胆10～15 g,栀子6 g,黄芩10 g,盐泽泻10 g,柴胡10 g,甘草10 g,生地黄10 g,当归6～10 g。当归需根据患者体质调整用量,若患者大便正常,则用至6 g;大便秘结则用至10 g。若患者兼有痰热,伴有咳吐黄痰等症,常合用涤痰汤或者温胆汤以清除痰热,方药:胆南星10 g,竹茹10 g,枳实10 g。若患者偏头痛较轻微,并伴有火热攻冲引发的头晕,可用小柴胡汤加天麻、钩藤,根据头晕程度,天麻15～20 g,钩藤20～40 g。针对肝肾不足型头痛患者,郑教授喜用补肾地黄汤或滋水清肝饮加减以滋补肝肾,方药:熟地黄15 g,山萸肉20 g,山药10 g,补骨脂10 g,黄精10 g,菟丝子10 g,白芍20～30 g,柴胡10 g。若腰膝酸软则加用杜仲、桑寄生各10 g;若失眠则加用酸枣仁15～20 g;若口干,则加用玄参10 g。

针对络脉瘀阻型头痛患者,郑教授喜用通窍活血汤合用三虫散以活血化瘀、搜邪剔络,方药:赤芍10 g,川芎15～30 g,桃仁6 g,红花10 g,全蝎3 g,蜈蚣1条,僵蚕10 g。在一项临床观察中亦发现,三虫汤在治疗瘀血头痛的效果颇佳[5]。并且叶桂曾提出病邪日久,则“邪与气血混成一所,汗吐下无能分其邪”,因为老年患者气机本就不利,因此气滞血瘀于脑络,而形成络脉瘀阻型头痛,所以合用虫类药祛除络脉之邪气往往有良好效果。针对气血不荣型头痛患者,郑教授常用参苓白术散合四物汤以补益气血、燥湿健脾。方药:人参10 g,白术10 g,白扁豆10 g,茯苓10～15 g,山药10 g,莲子心6 g,砂仁6 g,薏苡仁20～30 g,当归6 g,川芎10 g,熟地黄10 g,白芍10 g。在上述证型中还会合用芍药甘草汤以及散偏汤缓急止痛,白芍常用至30 g以缓急止痛,此取芍药甘草汤之方意;川芎亦常用至30 g,可使药力上行脑窍,起到通络止痛之效。

2.2 心理治疗注重老年患者心理治疗往往能提高患者的依从性及对医生的信赖度。老年患者常常因缺少倾诉对象而心理有很强烈的孤独感[6]。中医讲究情志疗法,情志过激或持久不解,往往可超越人体自身的适应和调节能力,导致脏腑精气损伤、机能失调,最终形成七情内伤。多数老年患者因头痛时间较长,情绪难以自控,再加上服用止痛片等西药带来的不良反应,患者常郁郁寡欢。因此,注重关心患者的生活情况,对患者进行积极的心理引导,安抚患者的负面情绪,往往能使患者重拾信心,积极配合治疗。

3 典型医案

黄某,男,59岁。2020年9月10日初诊。主诉:头晕头痛2年余。患者2年前因情绪激动突发头晕头痛,视物旋转,无呕吐、偏瘫等症状,休息片刻后缓解,当时未予重视,后间断性头部胀痛,遂于当地某医院检查,具体检查结果不详。医生考虑为腔隙性脑梗死、高血压病3级所致,遂予脑心通、施慧达等药物。患者平时按时服用,症状虽有所减轻,但仍时有反复。患者遂于院内神经内科门诊寻求中医进一步治疗。刻诊:患者头痛头晕,胀痛,不呕,口干口苦,纳寐可,二便调。舌质淡红,苔薄黄腻,脉沉弦。体格检查:血压130/65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。既往有高血压病3级、腔隙性脑梗死等病史。西医诊断:腔隙性脑梗死,高血压病3级;中医诊断:头痛(肝火上炎证)。治以疏肝清热燥痰,方以柴芩温胆汤加减:柴胡10 g,黄芩10 g,枳实10 g,法半夏10 g,陈皮10 g,茯苓30 g,甘草10 g,白术10 g,天麻15 g,川芎15 g,丹参15 g,苍术15 g,生姜3片,大枣10个。共14剂。每日1剂,水煎服,早晚温服。并嘱患者调畅情志,放松心情。

2020年9月24日二诊:患者自诉服上药后头痛、头晕较前明显改善,现视物模糊,偶稍头晕头痛,无口干口苦,纳眠可,二便可。舌质淡红,苔薄白腻,脉沉。体格检查:血压:140/75 mm Hg。前方加苍术15 g。共21剂。每日1剂,水煎服,早晚温服。

按语:患者因情绪刺激,诱发头痛头晕,系因肝气受外界刺激扰动,疏泄失职,上攻头部所致,并且患者现症不仅有头部胀痛,还可见口干口苦,《伤寒论》云:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”“但见一证便是,不必悉具”,加上脉沉弦,苔薄黄,断为肝火上炎型头痛。除此之外,因患者偏食辣椒,又身处湖南,体内痰热亦重,因此最终选用柴芩温胆汤以对治。方中柴胡、黄芩调畅肝气、兼清肝火,温胆汤以清利痰热,天麻祛风止晕,川芎、丹参活血止痛,苍术、白术燥湿醒脾,使清阳可升,浊邪可降,并可防止肝火横逆犯脾。全方合理搭配,并嘱患者调畅情志,照顾患者心理因素。遂二诊时患者头痛头晕明显改善,考虑舌苔仍腻,加用苍术15 g以增强燥湿之功。

4 结语

由于社会及家庭因素,老年性头痛发病率逐年上升。因此郑教授基于经络辨证理论,结合20余年临床经验,认为老年性头痛多与足三阴经、络脉、足少阳胆经有关,并总结出了肝(胆)火上炎型、肝肾不足型、络脉瘀阻型、气血不荣型头痛,针对不同的证型,随证加减方药,并关注患者的情志和心理因素,在诊治患者时力求做到“耐心、关心、爱心”,嘱咐患者调畅情志,常可取得良效,今加以总结,以期服务于临床。