王艳锋教授运用透灸结合针药治疗产后身痛临证经验*

袁冰倩 张少阳 王艳锋

产后身痛,又称为产后风、产后遍身疼痛等。与西医学中痛风、骨性关节炎等疾病临床症状类似。产后身痛在产褥期属高发病,且发病率呈上升趋势[1]。西医认为产后身痛发病机制目前尚未完全明确,可能与产后免疫功能失调、饮食起居不当等相关。临床上主要采用非甾体抗炎药、糖皮质激素、慢作用抗风湿药等治疗[2]。但西医药物多有不良反应,临床上多为产妇所不能接受。在运用中药联合治疗产后身痛时,注意用药剂量、用药禁忌等,多无不良反应,临床上产妇更易于接受。

王艳锋教授是湖南省岳阳市中医医院针灸推拿二科主任,在临床上工作20余年,善于运用针刺、艾灸、中药等中医疗法治疗疼痛性疾病。且对产后身痛(外感证)的治疗有着独到见解,现将王教授运用透灸配以针药治疗产后身痛的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 产后百脉空虚 气血不足是重要内在因素产后身痛最早见于《诸病源候论·妇人产后病诸侯》。《类证治裁·痹证》曰:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻,不能宣行,因而留滞,气血凝滞,久而成痹”。王教授认为妇人产后摄生不慎,加之亡血耗气,百脉空虚,风寒湿邪乘虚而入,稽留关节、肌肉、经络等,致气血阻滞不通,筋脉得不到濡养而发为此病。《女科精要》记载:“产后身痛者,是血虚而不能荣也。手足走痛者,是气血不能养荣四末”。气与血是人体两大基础物质,占据人体重要地位。脾胃为气血生化之源。《素问·调经论》曰:“人之所有者,血与气而”。《景岳全书·血证》云:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛则形强。人生所赖,唯斯而已”。气能生血、行血、摄血。血能养气、载气。《素问·调经论》道:“血气不和,百病乃变化而生”。妇人产后伤血耗气,素体多虚,肢体、筋脉、关节等不能得到濡养,不荣则痛。

1.2 产后风 寒 湿之邪趁虚而入是其外在因素妇人产后元气受损,气血俱伤,腠理疏松,卫表不固,即所谓“产后百节空虚”,稍有不慎或调摄失当,便可发为此病。《傅青主女科》载:“产后虚中,感寒饮冷,其寒下攻小腹作痛,又有血块作痛者……并治以生化汤”。《妇人大全良方·产后中风筋脉四肢挛急方论》云:“夫产后中风,筋脉挛急者,是气血不足,脏腑俱虚,日月未满而起早劳役,动伤脏腑,虚损未复,为风邪冷气初客于皮肤经络,则令人顽痹不仁,羸乏少气,风气入于筋脉,夹寒则拘急也”。风寒湿邪属外感之邪,多从肌表而入侵犯机体。风为春季主气,风气淫盛,伤人致病,则为风邪。风性善行而数变,其致病具有病位游移,行无定处的特点。《素问·风论》云:“风者,百病之始也”。风邪常兼他邪致病伤人。寒为冬季主气,若太过,伤人致病则为寒邪。寒邪客于肌表,郁遏卫阳,即为“伤寒”。寒为阴邪,易伤阳气。寒邪伤人,易致经脉阻滞,气血运行不畅,即“不通则痛”,寒邪是导致疼痛的重要因素,又有“寒性凝滞而主痛”之说。湿为长夏主气,太过即为湿邪,湿邪为重浊有质之邪,其属阴邪,易伤阳气,阻遏气机,湿邪致病具有沉重感之说,如四肢酸楚沉重等,湿性黏滞,易阻气机,气不行则湿不化,胶着难解,具有反复发作、缠绵难愈的特性。妇人产后亡血耗气,卫阳不固,腠理不密,百骸空虚,风、寒、湿邪乘虚侵入肌肤、肢体、关节、筋脉等,阻滞气血、经脉运行,加之妇人“产后多瘀”之特点,使气血凝滞,经络阻滞,不通则痛。

2 选用透灸的原理

2.1 透灸在于灸量唐代孙思邈、王焘、宋代庄绰等医家非常重视艾炷尺寸,提出了“灸不三分,是谓徒冤”的理论[3],并以此作为灸量的标准。南宋医家庄绰在《灸膏肓俞穴法》中强调:“以墨圈之,令圈大小直径三分”。《扁鹊心书·窦材灸法》中记载:中风半身不遂语言謇涩“灸关元五百壮”。因此,选用透灸法治疗疾病时,一定要注意灸量,否则“减此为覆孔穴上,不中经脉,火气不能远达”。由此可见,灸量是施灸达到临床疗效的重大前提。灸量至,疗效至。

2.2 透灸在于灸感《类经图翼》云:“凡用灸者,所以散寒邪,除阴毒,开郁破滞,助气回阳,火力若到,功非浅鲜”。透灸法既重视灸量又重视灸感,施灸过程中以及施灸后要注意询问患者自身感觉,灸量是施灸起效的基本前提,患者本体感觉是施灸起效的重要组成因素,也是施灸起效的标准。通过询问患者施灸部位的感觉以及其作用于全身的感觉,评价透灸的临床质量。透灸温度一般在43～45 ℃之间,潮红、汗出、花斑是透灸效果的重要指标[4]。通过火力足、面积大的透灸,调节气血的运行,从而调节脏腑功能[5]。

3 选用针药结合治疗

中药治疗是以独活寄生汤加减化裁,独活寄生汤具有补肝肾、祛风湿、止痹痛等功效。其中独活、防风具有通痹止痛、除湿止痛等功效,杜仲、续断祛风湿、强筋骨,麸炒白术、山药、大枣、党参补中益气、养血生津,茯苓利水渗湿、健脾宁心,炙甘草调和诸药。根据大量药理研究记载,独活、防风具有抗炎镇痛之效,桑寄生、杜仲对调节机体免疫具有重要作用,川芎具有改善局部微循环作用等。现代研究认为透灸法可以促进局部神经血管再生、减少炎性细胞因子吸收,提高痛阈,具有良好的镇痛作用[6]。电针选穴为双侧肾俞、大肠俞、阿是穴、委中、环跳。在电针选穴时,选用经验效穴即“腰背委中求”。针刺环跳时,选用3寸针灸针,并以180～200 r/min速度捻转提插,连接电针后留针30 min,电针频率选用50 Hz,通过电针刺激局部后再结合透灸治疗,达到事半功倍的效果。选用电针、透灸解决患者在表症状,并结合中药从疾病之根本进行治疗,以达到治疗疾病的目的。

4 验案举隅

章某某,女,28岁。2022年6月14日初诊。主诉:产后身痛反复发作1年余,加重伴乏力1个月。患者自诉于1年余前顺产一足月女婴,生产时无明显不适,恶露20 d净,量适中色暗。产后1个月余,因贪凉、吹空调等受寒,随后导致腰背部及肩膝等全身多处关节麻木疼痛不适,初始症状较轻,患者自觉为受凉所致,自行稍避风、忌凉后,诉症状可自行缓解,而后反复发作,但尚可忍受,未予特殊重视。近1个月来患者自觉不适加重,尤以腰部明显,以冷痛为主,得热则舒,伴活动不利,恶风畏寒,乏力不适,无咳嗽咳痰、无头晕发热等。精神一般,食纳可,夜寐一般,二便正常。舌脉:舌淡,苔薄白,脉浮紧。带下正常。患者既往无其他特殊病史。婚育史:已婚已育,孕2产2。患者于2022年6月13日查血常规、类风湿因子、抗溶血性链球菌素O等,其结果未见明显异常。中医诊断:产后身痛(外感证);治法:益气养血、祛风散寒止痛。处方:黄芪30 g,桂枝6 g,生姜6 g,大枣6 g,川芎15 g,防风15 g,羌活15 g,麸炒白术15 g,熟地黄20 g,炙甘草6 g,杜仲15 g,续断15 g,当归15 g。7剂,水煎服,日1剂,分2次服。每日予患者电针治疗,并在电针结束后进行透灸治疗,每日1次,共40min。另嘱患者多饮水、避风寒、调饮食、畅情志、注意保暖,以1周为1个疗程,疗程结束后嘱患者1周后复诊。

2022年6月22日复诊:患者自诉腰背部及肩膝等全身多处关节麻木疼痛较之前明显缓解,乏力不适较前好转,睡眠欠佳,无恶风畏寒等不适,续上方加酸枣仁10 g,延胡索10 g,党参10 g,茯苓10 g,细辛3 g,葛根10 g,苍术10 g。继续予电针及透灸治疗,方法同上。连续治疗1个疗程。嘱患者1周后复诊。6月29日三诊:患者诉稍感乏力,稍感麻木疼痛,无恶风畏寒等不适,续上方巩固治疗。后随访患者诉已无明显不适。

按语:产妇在产褥期内,出现肢体、关节、重着者,称为产后身痛。俗称产后风[7]。此病始见于《诸病源候论·妇人产后病诸侯》。《陈素庵妇科补解·产后众疾门》云:“产后气血俱虚,气虚则气之行于脉外也多壅,而不能周通一身,血虚则血之行于脉中也常滞,而不能滋荣于一体。外风乘虚而入,余血因虚而阻,遍身筋脉时作疼痛,甚则腰背强硬,不能俯仰”。姜德友等[8]主张:产后身痛可因风寒、血瘀、血虚、肾虚引起。《经效产宝》云:“产伤动血气,风邪乘之”。本案中患者产后素体多虚,不避风寒,贪凉,风寒湿之邪趁虚而入,后见肢体关节麻木疼痛不适。《黄帝内经》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹”。患者于产后失血耗气,腠理不密,百骸空虚,摄生不慎,外邪乘虚内侵,稽留于肌肤、经络、关节之间,阻痹气血运行,则见腰背部、肩膝等全身多处关节疼痛不适。外感寒邪偏盛,则见恶风畏寒,关节冷痛较甚。外邪阻滞经脉,血行不畅,肢体失养,则见肢体麻木不适。观其舌脉,舌淡,苔薄白,脉浮紧,亦为外感邪气之征。《沈氏女科辑要笺正·遍身疼痛》云:“此证多血虚宜滋养,或有风寒湿三气杂至之痹,则养血为主,稍参宣络,不可峻投风药”。王教授擅用透灸配以针药治疗产后身痛,临床效果明显。根据王教授临床经验,处方以防风祛风胜湿,舒利关节;以川芎养血活血;以茯苓利水渗湿;以杜仲、续断补肝肾,强筋骨;以黄芪、党参、白术、大枣健脾益气养血。患者麻木疼痛伴活动不利在基础方加上苍术除湿,延胡索活血行气止痛,细辛、葛根解表通络,酸枣仁养心安神。综观全方,祛邪不伤正,扶正不滞瘀,标本兼顾。透灸选用艾炷,其主要成分为艾叶,艾叶味苦,微温,主灸百病,温中理气,燥湿除寒祛瘀,能通行十二经[9]。张景岳认为灸法“有散寒邪、除阴毒、开郁破滞、助气回阳”之功,且艾“能通行十二经,而尤为肝脾肾之要药。善于温中逐冷湿,行血中之气,气中之滞”,能“用灸百病”。由此可见,张景岳重视灸疗的价值就在于其有扶助人体阳气之作用,同时达到驱寒疗疾之目的。透灸以其大灸量、高温热、强渗透的灸感透皮深入肌肤骨骼,以达机体深部,从而起到沟通内外、蠲邪外出的作用。通过热的传导,散寒湿、驱表邪、温腠理、调气血,临床中治疗各类疾病选用透灸,常可获得良效。王教授在治疗时选用密波、高频率,主要由于频率高于30 Hz的称为密波,震颤感较疏波稍弱,其频率高的特性决定了其即时镇痛有较好地效果,临床中可应用于局部镇痛[10]。再者高频率具有刺激释放强啡肽的作用,高频电针通过作用脑桥的臂旁核产生针刺镇痛效应,且刺激消失后还能在一段时间内继续发挥作用,最终达到治疗目的[11]。患者产后受寒,导致遍身麻木疼痛不适,并伴有活动不利、乏力。其产后亡血耗气,气血虚弱不能濡养经脉为其根本,感受外邪(风寒湿)为标,因此治宜以补益气血,兼祛外邪。

透灸机制由高希言教授提出,其灸后不会出现水疱、灸疮、瘢痕等,更易于患者接受[12]。此外,临床上因人、因病而异,治疗方法有所不同。上述医案主要采用透灸配以针药,治疗产后身痛(外感证)。透灸所选位置在患者腰背部。根据经络循行可知,腰背部以膀胱经、督脉为主。足太阳膀胱经与足少阴肾经相表里,冲脉、任脉、督脉一源三岐。由此可见关系之密切。患者产后多虚多瘀,透灸于腰背部,以重灸为主,灸感深达经脉肌肉骨骼,以达到调理气血、补肝肾之效。此外,透灸通过其温热效应亦可达到散寒湿、驱表邪、温腠理、调气血之效。

随着国家政策、生活环境的变化以及新一代青年思想的变化,越来越多的年轻人跳出产后保暖等老一代思想的禁锢,以至于现代青年多认为产后不必如此谨慎,甚至于在新产后体虚之时,不避风寒,不护头颈腰膝肩等,尤其在夏日生产后的产妇,产后怕热多喜贪凉,导致产后不久即出现肩膝腰背部等全身多处麻木疼痛不适症状。西医针对此病多使用抗炎镇痛类药物等治疗,虽可在短时间出现缓解,但并未从根源解决疾病。其效果多不明显。采用透灸结合针药疗法可明显减轻患者病痛,改善患者生活质量,使患者身心愉快,工作、生活等得到明显改善,值得临床推广。