基于三焦膜腠理论探讨脓毒症胃肠障碍发病机制*

李雪莹 蔡泳源 吴 晖 邵 丹

脓毒症是指宿主在感染情况下,因免疫应答机制失调导致的全身炎症反应,是全球急危重症治疗领域内的综合性难题。由于胃肠道是脓毒症发病中最早、最易累及的器官之一,当前约有62%的脓毒症患者伴有不同程度的胃肠损伤[1],而胃肠道是脓毒症炎症应激反应的中心,其功能损伤可进一步加快病程进展,导致恶性循环,直至发生多器官多功能衰竭(MODS)[2]。目前,西医针对该病的诊疗以头尾模式为主,多采取抗感染、营养支持、益生菌治疗等方法,临床治疗手段较少、疗效不佳,难以达到及时干预、逆转病程的目标[3,4]。因此,提高脓毒症胃肠道功能障碍的临床疗效是防治脓毒症、改善预后的关键。

中医并无“脓毒症胃肠功能障碍”之概念,其相关论述多以“伤寒、温病、走黄内陷”等疾病,或“呕吐、痞满、泄泻、肠结”等症状分散记载于历代医家典籍中[5]。现代医家多从虚、实、毒热、血瘀等角度论治[6,7],可改善患者相关症状,但对于其整体的病机发展研究尚显不足,难以进一步指导临床。从中医角度而言,三焦外应腠理玄府、内连膜原阴络,以有形、整体的膜腠结构疏导周身元气津血和邪气糟粕,是维护脏腑气血、扶正祛邪的重要载体。脓毒症胃肠功能障碍是以邪滞三焦膜腠,并循道入里,损伤脾胃运转,进而由气入血、延及五脏为本质病机,是全身气血病变、协同传变的动态结果。本文基于三焦膜腠理论,进一步探讨脓毒症胃肠功能障碍的病理演变过程,以期为开拓防治思路、提高临床疗效提供新的思路。

1 三焦形质浅析

1.1 连通周身三焦为一身之大腑,是以有形之体连接周身、无处不到,分膜、腠两部。在形态上,三焦之“膜”意为膜原,为体内膜之总称,包绕脏腑之外,起支撑、保护、中介之功能,如《素问识·疟论》[8]云:“盖膜本取义于帐幕之幕,膜间薄皮,遮盖浊气者,犹幕之在上”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》亦云:“腠者,是三焦通会元真之处……理者,是皮肤脏腑之纹理也”[9]。三焦之“腠”则为腠理,在外为汗孔玄府,交换大气,在内则为膜原,延伸进脏腑间的细微膜性夹层结构,均是支撑脏腑、沟通功能、交换气血的终末场所,亦如《黄帝内经素问集注》[10]云:“膜原者,连于肠胃之脂膜,亦气分之腠理”。并且,三焦膜腠又与经脉伴行,《诊家正眼·脉之名义》[11]云:“古之脈字……谓气血流行,各有分派而寻经络也……流行三焦,灌溉百骸”,经脉由大及小、由内及外,逐层分细,其细小之浮络、孙络等,亦是三焦膜腠之部分,与其相附,专司血气运行,相互补充。正如《释名》云:“膜,幕也,幕络一体也”。总而言之,三焦膜、腠同出一源,夹伴脉络,凡连接肢体、脏器内外膜及其潜在腔隙,乃至细胞组织间通路,皆为三焦结构。

1.2 运行气血《中藏经》[12]云:“三焦者,人之三元之气也。总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气……和内调外,荣左养右,导上宣下”,人之三气,一以上、中、下三部焦气并行作解,二以营、卫、宗三气环流不息为述,但均是以元气借三焦通路、变化五脏气血而调达为要。三焦膜腠结构乃元气之别使,可引导其出于下焦命门,并蒸化水谷精微以充养元气,进而变生营卫二气、上腾胸中心肺、充盈大气,并灌布周身。膜原完整贯通,则元气往来流利,受中焦化源滋养而能入里以贮藏精气、激动脏腑运行,出表以充实营卫、抵御外邪侵袭;腠理开阖有节,则营卫气血布扬交换而不留滞,外感之邪气、内酿之糟粕亦得宣利消导排出体外,膜腠联结贯通,则表里气血亦充盛不息、调和不乱,正如《备急千金要方·三焦脉论》[13]云:“夫三焦者……主五脏六腑往还神道,周身贯体……和利精气,决通水道,息气肠胃之间……荣出中焦,卫出上焦。荣者,络脉之气道也;卫者,经脉之气道也”。

1.3 传导外邪《医原·湿气论》[14]云:“膜原前近胸腹,后近腰脊,即上中下三焦之冲衢,人身半表半里之中道也”,即《类经》[15]所云:“肠胃之外。募原之间。谓皮里膜外。是皆隐蔽曲折之所。气血不易流通”。膜原特殊的生理特性,分布于机体各隐蔽之处,外来邪气由表内侵至临近之膜原,邪气内滞,正气奋于局部交争,致使气机不畅,气化不行,水道失利,周身之气血津液运行失常,产生痰、湿、瘀等病理产物;《金匮要略》言:“五脏元真通畅,人即安和”,若三焦通会元真之“道”为湿、痰、瘀、毒等病理产物阻塞,造成三焦气化的“通透性网状效应”[16]变差,甚至气机郁而不行,致三焦气机壅滞、升降失常,继而导致脏腑功能失司甚至脱闭。加之正气受伤,邪气留恋不去,出现正邪缠绵;若当正气亏损严重,则病情难愈,反复发作。对其治法,应如《医述》[17]所云:“邪初入膜原,未归胃腑,急急透解,莫待传陷为险恶之变。其宜杂用表里寒热攻补之品,为防御解利之法”。

2 三焦与胃肠道的生理关系

2.1 支撑脏腑器官 保护胃肠道《类经·藏象类》[15]云:“然于十二脏之中,惟三焦独大……盖即脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏”。三焦为一身之大腑,是以有形之体,为连接周身、无处不到的膜腠通路。在形态结构上,三焦在里为膜原,为体内膜之总称,包绕脏腑,起支撑、保护之功能。现今已有研究表明,间充质干细胞与其附属细胞、支架、胶原等共同组成间质结构,于各组织细胞间构建腔隙,广泛分布于人体各脏器间、血管、皮肤真皮层的黏膜下层,参与机体免疫应答、内分泌调节、组织修复、病理产物代谢等众多生物学活动,是人体微环境调节的必要部分。这与三焦膜络一体之结构功能不谋而合。总而言之,三焦膜腠在宏观上可看作油膜、网膜等具体形态,微观上则是以细胞膜—细胞间隙为基础形态结构组成的腔道系统,是全身器官组织的支撑[18]。

2.2 通行元气津血 濡养胃肠道三焦在表为腠理,主在皮腠筋肉之间,为膜间夹层架构,是津血气输布交换的终末场所,其向体内走行则与膜原相连,构成连贯之潜在腔隙,使营卫气血能环流输布于周身内外。另外,三焦膜腠又与经脉伴行,《难经·八难》[19]云:“五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原”。经脉由大及小、由内及外,逐层分细,其细小之浮络、孙络等,亦是三焦膜腠之部分,细小络脉散布于膜腠表里,专司血气运行,相互补充,二者共同构成营卫气血运行出入之通道。先天元气根于下焦肾命,借三焦气道外输于五脏,激发脏腑功能,其又受中焦脾胃化源之补养,入于上焦心肺,浊者化血,清者出气,津气血共生环流,再经三焦气化,自上而下,灌输表里,最终归回下焦以养先天元气,此“上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎”之本意。

2.3 宣导邪气糟粕 清利胃肠道三焦膜腠又排泄水液糟粕,《素问·六节藏象论》[20]云:“三焦,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而能入出者也”。人之生长代谢,生化痰、水、瘀及二便等代谢产物,皆赖三焦气化,分别清浊,通过二便、汗液等形式排出体外,得入而出,以出为入,糟粕得泄,则三焦宣畅,精微气血得以通流,脏腑清灵,若三焦受邪,则膜腠受损,道路不通,痰湿、瘀血、浊气不得外泄,反积蓄于内,化热化毒,则依附于环流之气血,沿膜络通道内迫于五脏。

总而言之,三焦膜腠在形态上是保护、支撑全身器官组织,协调体腔脏腑活动的有形结构,是由膜原、腠理相互联结,细络伴行一体的完整系统,以腹腔中最为复杂;在功能上,三焦膜腠巡行元气、沟通脏腑津血,并且司职气化、排泄各类代谢糟粕,是人体去浊生新、抵御邪气的关键部分。

3 从三焦膜腠理论探讨脓毒症胃肠损伤之病机

3.1 邪侵膜腠 热浊熏蒸 气化失司根据脓毒症之症状体征,可将其分属于中医“温病、伤寒、疮疡内陷、肠结”等多种疾病当中,而其共同的病机前提,总不离正虚邪侵。人体正气不足,外邪趁虚而入,正虚邪恋,扰乱气血,从而气机逆乱,脏腑功能失调,甚则毒邪内蕴,内陷营血,络脉气血营卫运行不畅,导致毒热、瘀血、痰浊内阻,瘀滞脉络,逐层深入,攻冲五脏[21]。《灵枢·百病始生》[22]云:“是故虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入……留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积……邪气淫泆,不可胜论”。内外之邪始中于人,多由表及里,先滞于皮腠肌理,或壅滞上焦卫表,腠理为元气营卫之所注,邪气一来,则二者相拒,搏于腠理之表,故患者多发热、恶寒、身痛强硬,正邪相争,则腠理不开,又因邪气阻滞,营卫相搏,则气血亦不能输布运行,则留滞生热。又脓毒症之邪气,多以热、毒为特性,煎熬膜腠津血,熏蒸浊气,致气化失职,腠理不开,邪气热浊不能从腠理汗孔之表位向外而发,则将内行于体。

3.2 元气渐耗 邪伏膜原 传滞胃腑《金匮玉函要略辑义》[23]云:“三焦之气,统领气血津液,充溢脏腑腠理,邪不能入,所谓病则无由入其腠理”。脓毒症初期,体内元气由下焦而出,受中焦化源补充,借上焦宣泄,俱行于表之腠理,与邪气相争,故外盛而内虚。脾胃化源水谷,为精微上输下布之枢纽,合肝共司中焦气机升降,协调上下二焦,均赖元气之激发,此时营卫元气俱出,脾胃失于濡养推动,运化失调,故在病情初期,患者便可出现纳差、呕恶等属胃肠道功能障碍之症状,是因邪气外盛,而内在元气相对不足,致脾胃气机不和之结果,此时人体外实而内虚,脾胃肠腑尚无有形糟粕之积滞,宜透解邪气,调和气机,通腑泻下非所宜。

《医原》[14]载:“邪伤毛窍经络之表与脏腑之里,皆随感随发,惟膜原空隙,如夹墙腹里一般,最易藏邪,超时乃发”。薛生白首提“膜原三焦门户说”,认为“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户……邪由上受,直驱中道,故病多归膜原”。《素问·举痛论》[20]注:“膜原者,连于肠胃之脂膜,亦气分之腠理”。在脓毒症初期发展阶段,毒热之邪兼盛,而营卫元气受其损耗不能胜之,故邪壅于表之腠理,郁闭玄府细络,不得向外透解,而反循三焦之道向内走行。三焦膜原外连腠理,腠理不开,邪气则传于膜原。此时患者前期症状加重,并出现腹胀痞满、恶心反酸,或便结,或泄泻,舌象多为积粉厚腻苔,皆是因邪气入里,内伏膜原所致。

3.3 糟粕不泻 膜络受损 气血离经《灵枢·百病始生》[22]云:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。阴络伤则血内溢,血内溢则后血”“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。三焦膜腠亦有细络伴行,专司血气输灌、津血交换,其由小及大,逐渐汇聚而融合为血脉;另外,人一身之血脉,其脉管之表亦有三焦膜腠组织附着,起保护、更新脉管之作用,三焦膜腠通利,则血脉相传,亦能舒展血气,三焦不通,邪气拥堵,则脉管以受其损害,而邪气趁虚而入,由气入血。脓毒症早期,患者尚不出现凝血功能之障碍,待逐渐加重时,机体多种血管因子堆积,于炎症因子、病原体毒素共同损伤血管,患者通畅出现凝血功能障碍或弥散性血管内凝血(DIC);当出现脓毒症胃肠功能障碍后期,患者在原先胃肠功能丧失基础上,又可出现神识烦躁、腹硬刺痛、肌肤晦暗甲错,甚者还可出现消化道出血之症状,皆因腑实积滞,膜络损伤,而血溢络脉之外之结果。

3.4 三焦闭损 阴阳离绝 急性虚衰《素问·玉机真脏论》[20]曰:“气虚身中,卒至五脏绝闭,脉道不通,气不往来,譬如坠溺,不可为期”。脓毒症胃肠道功能障碍后期,内在元气衰弱,三焦膜腠壅滞不通,营卫气血不循其道而妄行,更加剧体内虚象。又因糟粕内聚,津气不行,水液热浊流聚不散,则真阴耗伤,损于下焦,下焦无水则不能制火,命火本衰,又无阴生阳,则浮越于外,患者二便不得,神昏发热;中焦不能升清降浊,上焦已不能宣通肃降,气不能敛,则喘满心衰,总因三焦不通,中焦闭塞,元气衰竭,而上下格拒不通,阴阳离绝。此时当急以救逆,回阳益阴,情况危急时则采用西医急救疗法,待病情稳定后,再以益气回阳、养阴通腑,使腑气暂通,食饮能下,进而调中而畅三焦,则事半功倍。

4 结语

脓毒症胃肠功能障碍是一个复杂、连续、动态的结合过程,其发病的不同阶段病证表现各不相同,而总结脓毒症胃肠功能障碍的本质病机,在于正虚邪实、三焦不通,是邪郁三焦膜腠、元气不足、邪循入里、由轻到重的病理过程。因此,在早期识别脓毒症胃肠道障碍病机本质及病理,有助于阻断病情进行性加重,杜绝脓毒症胃肠道损伤及其危重症候的发生。