自拟除痤汤辨治痤疮 *

杨金禄 崔 骥 张军岐

（1.上海市嘉定区真新社区卫生服务中心中医科，上海 201824；2.上海中医药大学中医学院，上海 201203；3.上海市嘉定区中医医院口腔科，上海 201800）

自拟除痤汤在临床使用多年，辨证论治，适当加减，应用于痤疮取得了满意疗效。现简单总结如下。

1 自拟除痤汤

自拟除痤汤用药简单，主药共5 味：桑白皮15～30 g，枇杷叶10～30 g，白花蛇舌草10～30 g，虎杖10～20 g，薏苡仁15～30 g。虽配伍简单，却药少力专。

方中桑白皮味甘，性寒，入肺经，有清泻肺热、止咳平喘、利水除湿之功效。《本草纲目》［1］：“泻肺，利肠，降气，散血”“长于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者宜之”。《药品化义》［2］：“泻肺之有余，非桑皮不可。又因皮主走表，以此治皮里膜外水气浮肿及肌肤邪热，浮风燥痒，悉能去之”。该药专入肺经，既能清泻肺热，又可利颜面水湿，兼能祛风止痒，在方中为主药、为君。枇杷叶味苦、甘，性平，入肺、胃经，有清肺止咳、和胃降逆之功效。《本草求原》［3］：“气平清肺，味甘和胃，苦降下气。凡肺胃阴微阳亢概用之，盖气下则火降痰消”。《重庆堂随笔》［4］：“凡风温、温热、暑、燥诸邪在肺者，皆可用以保柔金而肃治节……凡湿温、疫疠、秽毒之邪在胃者，皆可用以澄浊气而廓中州”。该药泄热苦降，既能清肺热，又能降胃气。凡风热燥火引起的诸症，均可用之。在方中可助桑白皮清泻肺热，又可泻脾和胃，为臣。白花蛇舌草味苦、甘，性寒，入胃、大肠、小肠经，具有清热解毒、消痈散结、利水通淋之功效。《广西中药志》［5］：“治小儿疳积，毒蛇咬伤，癌肿；外治白泡疮，蛇癞疮”。该药清热解毒消痈之力佳，方中佐助桑白皮解毒除痤。虎杖味苦，性寒，入肺、肝、胆经，有清热解毒、祛痰止咳、祛风除湿、利湿退黄、活血通经、缓泻通便之功效。《滇南本草》［6］：“攻诸肿毒，止咽喉疼痛，利小便，走经络……五淋白浊，痔漏，疮痈，妇人赤白带下”。《岭南采药录》［7］：“治蛇伤，又治脓疱疮，止损伤痛”。虎杖既可解毒，又可祛风，还能活血，方中佐助桑白皮清肺解毒、散结消痤。以上二药，共为佐药。薏苡仁味甘、淡，性微寒，入肺、脾、胃经，有健脾利水、排脓消痈之功效。《本草纲目》［1］：“阳明药也，故能健脾益胃。虚则补其母，故肺痿、肺痈用之”。《神农本草经疏》［8］：“性燥能除湿，味甘能入脾补脾……利肠胃，消水肿，令人能食”。该药能健脾祛湿，又能排脓消痈，补而不腻，渗而不峻。药性平和，药力和缓，方中可调和诸药，故为使药。

临证加减：血热，加生地黄10～30 g，牡丹皮10～15 g；热毒，加金银花10～20 g，蒲公英15～30 g；湿热，加黄芩10～15 g，土茯苓15～30 g；痰湿，加茯苓10～30 g，法半夏10～15 g，陈皮6～15 g；阴虚，加北沙参10～30 g，麦冬10～30 g；血虚，加当归10～15 g，熟地黄10～30 g；兼寒湿，加肉桂（后下）3～10 g；风邪，加桑叶6～15 g，菊花6～15 g；瘙痒，加苦参15～30 g，白鲜皮10～20 g；结节，加夏枯草10～30 g，皂角刺10～15 g；痘痕，加积雪草10～30 g。

方中多为中医外科常用药物，桑白皮专入肺经，为主药。诸药配伍，具有清肺泻脾、凉血解毒、除湿消痤之功效。

2 典型医案

2.1 新病痤疮 邪实为主肺经风热赵某，女，38岁。痤疮。2013 年4 月18 日初诊。主诉：鼻部反复发粉刺3个月。病史：患者3 个月来常在鼻部有粉刺发起，月经前或偶因休息不好诱发加重，未经诊治，反复发作，时轻时重，故来就诊。刻下症见：鼻部及额头有数枚红色丘疹，疼痛拒按，轻度瘙痒，神疲乏力，胃纳尚可，眼屎较多，平素易失眠，二便可。舌红苔薄，脉数。另有甲状腺功能亢进史一年，未经诊治，月经周期正常，量少，偶有痛经。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺（肺经风热）。治法：疏风清肺，解毒消痤。自拟除痤汤加减。药用：桑白皮20 g，枇杷叶15 g，白花蛇舌草15 g，虎杖10 g，薏苡仁30 g。7 剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年4 月25 日二诊：痤疮红肿疼痛明显减轻，已无瘙痒，眼屎减少，乏力，夜眠时好时差，胃纳可，二便正常。舌红苔少，脉沉细数。药效已奏，上方改桑白皮30 g，白花蛇舌草30 g，以加强清肺解毒之功。14剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年5 月8 日三诊：适值月经至，稍有下腹疼痛不适，痤疮无加重，无瘙痒，乏力依旧，晨起无眼屎。舌红苔少根薄腻，脉沉数。上方加肉桂（后下）10 g，以化寒凝，止腹痛。7剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年5 月17 日四诊：患者痤疮基本缓解，局部无红肿疼痛，乏力，夜眠时差，二便可。舌红苔薄，脉沉。病情稳定，上方改肉桂（后下）3 g。14剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

后以此方为主加减续调近2 月，随访至今，患者痤疮基本无再发，痛经亦除。

按语：《灵枢·九针论》言：“肺者，五脏六腑之盖也”［9］。肺主宣发和肃降，肺气能够向上、向外宣布发散气血津液，使其遍布全身上下，同时肃降体内浊气。

该患者初诊时痤疮反复三月，局部红肿热痛，伴有瘙痒、眼屎，为肺经风热之象，故用该方清肺经风热，使肺气调达，则气血平和，浊气消除。二诊时明显收效，进一步增加桑白皮、白花蛇舌草用量，以乘胜追击。患者素有痛经，为下焦有寒，故三诊时月经至，重用肉桂，以温经止痛。后又把肉桂改为小剂量应用数周，有“少火生气”［9］之意，并可引上焦火热复归于肾元，标本兼顾。

该患者痤疮为新疾，用药简单，标本兼顾，故能速效。

2.2 久病痤疮 邪实为主 热毒内蕴史某，女，30岁。痤疮。2013 年1 月17 日初诊。主诉：面部反复发粉刺2年。病史：患者2 年来面颊部粉刺反复发作，月经前加重，并见情绪不佳、夜眠多梦，未经诊治。刻下症见：面部痤疮数枚，部分红肿、有白色脓头，稍有压痛，口干，多梦，肢冷，大便干结，2～3 d 一行。舌红苔腻，脉细。月经正常，无慢性病史。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺（热毒内蕴）。治法：清热解毒，祛湿止痒。自拟除痤汤加减。药用：桑白皮20 g，枇杷叶10 g，白花蛇舌草15 g，虎杖10 g，薏苡仁15 g，黄芩10 g，土茯苓15 g，金银花10 g，蒲公英15 g，夏枯草10 g，皂角刺10 g，茯苓10 g，陈皮10 g。7 剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年1 月24 日二诊：痤疮无新发，瘙痒，口干，大便1～2 d 一行，夜眠时好时差，胃纳可。舌红苔薄腻，脉沉细数。上方改枇杷叶20 g，黄芩15 g，蒲公英30 g，苦参15 g，白鲜皮10 g，以祛湿止痒。7 剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年2 月1 日三诊：痤疮偶有发作，瘙痒仍有，口干，肢冷，稍有胃脘不适。舌淡红苔薄腻，脉细滑。月经将至，上方去黄芩；改枇杷叶30 g，土茯苓30 g，苦参20 g，白鲜皮15 g，虎杖15 g；加肉桂（后下）6 g。14剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年2 月18 日四诊：痤疮明显减轻，皮肤光滑，稍有硬结，瘙痒明显减轻，乏力，口干，大便1～2 d 一行，质稍干。舌淡红苔薄，脉沉。病情稳定，热毒消退，加用养阴降火之品。桑白皮15 g，枇杷叶15 g，白花蛇舌草15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，蒲公英15 g，夏枯草30 g，皂角刺15 g，苦参30 g，白鲜皮20 g，熟地黄15 g，生地黄30 g，麦冬15 g，北沙参15 g，陈皮15 g。7剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年2 月25 日五诊：痤疮无新发，无瘙痒，口干轻，偶有胃脘不适，大便已畅，咳嗽5 d，目前稍有咳痰，无发热。舌淡红苔薄腻，脉细数。病情稳定，上方改熟地黄30 g，北沙参30 g，麦冬30 g。7 剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

后以此方为主加减续调1个月，患者痤疮基本稳定，偶尔稍有发作。

按语：该患者痤疮反复2 年，湿热毒蕴，邪阻肌肤，属热郁证。《素问·六元正纪大论》：“火郁发之”［9］。用自拟除痤饮疏风清肺、解毒散结，使内蕴之毒邪外出，亦属“发之”之意。该患者通过前两诊治疗，已明显收效，三诊时，加大苦参、白鲜皮等用量，加强祛湿止痒之功；月经将至，去苦寒之黄芩，加用肉桂引热归元，并加大虎杖用量，活血并引血下行，有利于通经活络。四诊时，邪毒消退大半，仍有口干、便秘，用生地黄、熟地黄、北沙参、麦冬滋阴养血，养阴降火，以治其本。

2.3 久病痤疮 邪正俱盛 热毒内蕴 痰湿瘀阻钱某，男，38 岁。痤疮、脂溢性皮炎。2014 年4 月2 日初诊。主诉：粉刺反复多年，加重1 个月。病史：患者数年来粉刺反复发作，未经系统治疗，加重1个月。刻下症见：前额、口周、胸背散发痤疮，部分红肿，两颧黄褐斑形成，颜面、头发油腻，瘙痒时作，口腔溃疡疼痛，口干，胸闷，眠浅多梦，大便尚可，易外感。舌红胖齿痕苔腻，脉细数。有IgA 肾病十余年，瑞金医院等诊治中。西医诊断：痤疮、脂溢性皮炎。中医诊断：粉刺（热毒内蕴，痰湿瘀阻）。治法：清肺解毒，化痰除湿。自拟除痤汤加减。药用：桑白皮30 g，枇杷叶10 g，白花蛇舌草15 g，虎杖10 g，薏苡仁15 g，金银花15 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮6 g。7剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2014 年4 月11 日二诊：面部、胸背痤疮明显减轻，部分仍有红肿、脓头，瘙痒轻，头发及面部油腻明显减轻，口腔溃疡缓解，多梦，大便黏滞不畅。舌红胖苔腻，脉细数。上方改金银花20 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，陈皮10 g。10 剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2014 年4 月23 日三诊：近胸背痤疮时有发作，红肿轻，脓头软，颧部皮肤色素沉着，偶见痘痕，头发油腻轻，胸闷，喉中有白痰，大便通畅，舌淡红苔薄腻，脉沉。热毒渐退，痰湿尤重。前方加减，药用：桑白皮15 g，枇杷叶15 g，白花蛇舌草15 g，虎杖10 g，薏苡仁30 g，金银花20 g，生地黄15 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，法半夏15 g，陈皮15 g，夏枯草10 g，积雪草15 g。10剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2014 年5 月4 日四诊：患者痤疮明显减轻，局部无红肿疼痛，头发油腻缓解，喉中痰少，夜眠欠安，大便软。舌淡红苔薄腻，脉沉。病情稳定，上方改积雪草30 g。10剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

患者治疗后，痤疮稳定，头发及面部皮肤油腻均缓解。

按语：四诊合参，该患者既有热毒较重，又有痰湿阻滞。治疗以清热解毒、化痰除湿为主。初诊即见显效。二诊时，局部红肿、脓头，提示热毒瘀滞内结，故增加生地黄、牡丹皮用量，能够凉血散血；重用金银花，即可增加解毒功效，又可促进活血散结；增加茯苓、陈皮用量，扶正祛湿。三诊时，患者热毒减，痰湿重，故减轻主药用量，重用茯苓、法半夏、陈皮，健脾祛痰。另外，治疗过程中，始终使用辛味之法半夏，与苦味药配伍，具有“辛开苦降”之意，可促进痰湿的运化；患者颧部黄褐斑形成，用生地黄、牡丹皮，具有凉血活血、滋阴消斑之功效。

2.4 久病痤疮 正衰邪恋 热毒内蕴 气血不和朱某，女，31 岁。痤疮。2013 年11 月12 日初诊。主诉：痤疮反复10 年，加重一周。病史：患者10 年来痤疮反复发作，平素工作繁忙，经常外出，未经诊治。此次因外出后加重一周就诊。刻下症见：口唇周围、下颌及鼻侧见数颗丘疹，色红或暗红，部分有白色脓头，或硬结形成，散在痘痕。皮肤瘙痒，面色淡白，夜眠一般，大便糖稀。有痛经史。舌淡红苔薄，脉沉数。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺（热毒内蕴，气血不和）。治则：清热解毒，调和气血。自拟除痤汤加减。药用：桑白皮15 g，枇杷叶10 g，白花蛇舌草10 g，虎杖10 g，薏苡仁30 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，熟地黄15 g，法半夏10 g，陈皮6 g。7 剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年11 月19 日二诊：颌下及鼻部痤疮减轻，口周仍有新痤疮发起，瘙痒仍明显，大便溏稀明显，肢冷，舌淡红苔薄腻，脉沉。上方改陈皮12 g，法半夏15 g，加茯苓30 g，加强祛痰湿之功，加肉桂（后下）3 g温经通络。7剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年11 月22 日三诊：因要外出，家属代诊。痤疮症情改善，月经将至，前法续进。上方去生地黄、牡丹皮，改当归15 g，肉桂（后下）6 g。7 剂，水煎取汁400 mL，每天2次。嘱：先服三诊药物，再服二诊药物。

2013 年12 月10 日四诊：痤疮无新发，脓头消退，仍有瘙痒，痘痕部分有硬结，近口干，偶尔稍有头痛，肢冷，便溏。此次月经期腹痛轻。舌红苔薄，脉沉数。月经后营阴不足，前方加减。药用：桑白皮15 g，枇杷叶10 g，白花蛇舌草10 g，虎杖10 g，薏苡仁15 g，当归15 g，熟地黄30 g，陈皮15 g，茯苓30 g，北沙参10 g，麦冬10 g，夏枯草15 g，皂角刺10 g，积雪草10 g。7剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年12 月17 日五诊：无新痤疮发起，瘙痒，大便时溏，舌红苔薄，脉沉细数。上方改夏枯草20 g，积雪草30 g，白鲜皮10 g。7 剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

2013 年12 月24 日六诊：12 月22 日月经提前4 d 至，首日稍有腹痛，痤疮无加重，瘙痒减轻，硬结减轻，近胃脘不适。舌淡红苔薄，脉沉数。上方改积雪草15 g，余药同前。7剂，水煎取汁400 mL，每天2次。

后继以本方为主断续调治3 个月余。患者面部痤疮稳定，硬结及痘痕均减轻。

按语：该例患者为久病，长期反复发作，加之平素烦劳，外出饮食失调，脾胃受损，运化失司，湿邪内蕴，气血暗耗，形成虚实夹杂的复杂病情。在治疗过程中祛邪药物从小剂量开始，虽有热毒，然主方已具备清热解毒之功，故不再多加金银花等苦寒之品，以免复伤正气。二诊时，增加法半夏、陈皮用量，加用茯苓，即可健脾祛湿，加强化痰散结之功。生地黄、牡丹皮有凉血之效，在已收初效之时，由于月经将至，故在三诊时去之，以免过于寒凉，并增加当归、肉桂用量，促进温经行血。经后营血耗伤，增加熟地黄用量以温肾补血，加北沙参、麦冬养阴降火，并在获得一定疗效的同时，逐步使用散结消痕之药。

该例治疗时间较长，在辨证论治的基础上逐步调节用药，标本兼顾，获得满意疗效。

3 体会

痤疮是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，多发于青年男女，皮损好发于面颊、额部及胸背、肩部等处。一般自觉症状轻微，临床可表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等，日久色素沉着或形成疤痕［10］。炎症反应贯穿痤疮病程的始终。

中医称痤疮为粉刺、肺风粉刺，《诸病源候论》言：“面疮者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是”。其发生常由于肺经风热，或脾胃湿热，邪毒蕴阻，湿热熏蒸，毒邪凝滞于头面等部而成。日久影响脾胃的运化功能，水湿停滞加重，阻遏气机，助湿生痰。所以其治疗主要是清肺热，泻脾湿，除毒邪，化痰结。此外，由于素体阳虚、饮食生冷、过用寒凉药物等，部分患者出现阳气不足之象，应联合使用温阳散结之法［11］。

中药治疗该病具有多成分、多靶点的特点［12］。自拟除痤汤配伍简单，药少力专，是笔者治疗痤疮的基本方。临证加减，可取得满意疗效。