黄芪在早期糖尿病肾脏疾病中的应用探析❋

古豫蕾,刘文礼,徐江雁

(河南中医药大学,郑州 450000)

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease, DKD)作为糖尿病主要的微血管并发症,其患病人数逐年增加,是导致终末期肾脏病的主要原因。目前本病尚无特异性疗法,寻求更有效的治疗措施仍是当今的研究热点,疾病早期是病情发生转折的关键节点,因此对早期的研究为重中之重。

此病在中医古代文献中并无相应名称记载,根据发病原因及症状特征,可将早期阶段归属于消渴病中的下消范畴。关于病因病机,《灵枢·五变》中“五脏皆柔弱者,善病消瘅”[1]171,即已明确五脏功能失调是引起消渴病发生的内在因素,后又详细论述了多种导致五脏失常,并表现为阴津亏损、燥热偏盛的病因,如“数食甘美而多肥”[2]75、“怒则气逆上”[1]171等,可见消渴一疾本虚标实。总结辨治消渴的用药规律[3-4],发现古代医家喜用黄芪,在中、下消的辨治中尤为多用,特别是下消之症。黄芪作为补气诸药之最,在以阴虚燥热表现为主的疾病中运用广泛,其作用机理值得探讨。基于此,本文欲从气阴关系,厘清黄芪在早期糖尿病肾脏疾病治疗中发挥的作用,为此病运用黄芪提供完整的理论依据,挖掘特色中药。

1 梳早期糖尿病肾脏疾病的病机病证特点

1.1 疾病内因为五脏失调

《灵枢·五变》言“五脏皆柔弱者,善病消瘅”[1]171,总括五脏功能失调是消渴病的内在因素。《灵枢·本脏》详论“心脆则善病消瘅热中……肺脆则苦病消瘅易伤……肝脆则善病消瘅易伤……脾脆则善病消瘅易伤……肾脆则苦病消瘅易伤”[1]175,揭示不同脏腑的虚损,均会导致消渴的发生。本乎五脏之间息息相关,一脏虚损,往往累及他脏,因而消渴之上、中、下消,其主证表现虽有差别,但五脏功能失调是其共性。

1.2 病机核心为肾中精气亏虚

糖尿病肾脏疾病是由糖尿病迁延而来,病位在肾,其早期症状与古籍中论述的下消最为相似。下消肾也,因此肾脏亏虚、功能失调,是糖尿病肾脏疾病的核心病机。

肾为五脏之本,肾精为本中之本。《素问》云“夫精者,身之本也”[2]7,“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”[2]16,“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”[2]2。精为人体生命活动的根本动力,肾为贮精之所,受纳五脏六腑一身之精,五脏盛衰与肾精充亏密切相关。糖尿病肾脏疾病以五脏功能失调为发病内因,肾中之精本就不得盈满;此病又由糖尿病迁延而来,病机亦在阴虚燥热的基础上发展,火烁日久耗伤阴精,致使肾脏阴亏精乏,加重肾精亏虚。精能化气,肾精化生肾气,肾精有一分不足则肾气有一分衰微,即所谓“元精失则元气不生”[5]21;另受长期火热之邪的侵扰,致使壮火食气,进一步加剧肾中元气的耗损。因此,肾中精气亏虚是其病机关键。

1.3 病证特点为气损津伤

基于病机特点,结合临床表现,早期糖尿病肾脏疾病的患者多呈现出气损津伤的病象。

当肾中精气不足时,一则封藏失司,使精气下泄、精微外漏,出现尿浊的早期典型特征;二则固摄无权,使膀胱失约,以小便频多为主要临床表现;三则纳气无力,一身之气随之而虚,出现气短懒言、神疲乏力等全身症状。

基于五脏相关,在糖尿病肾脏疾病的发展过程中,涉及脏腑不独肾。肾属水,肝属木,肾水生养肝木,倘肾阴不足,无以涵养肝木,水不涵木直接导致肝阴不足,肝脏阴液亏损,则失于濡润而虚热内扰;肾阴亏虚,肾水无以滋养心阴,则心火相对亦旺,偏亢于上反下耗肾阴,心火炽甚,移热烁金,又令肺燥津伤;五脏六腑之津失去肾阴濡养,继而呈现出一系列咽干口燥、心悸不宁、手足心热、失眠多梦等阴虚之象。

总而言之,糖尿病肾脏疾病以五脏功能失调为发病内因,以肾精气亏虚为核心病机,表现出气损津伤的症状特点,而黄芪恰能契合病机,在此病的治疗中优势显现,故将其独特性论述如下。

2 析黄芪在早期糖尿病肾脏疾病中的用药之理

2.1 黄芪秉“补五脏诸虚”之旨,调脏腑功能

《灵枢·邪气藏府病形》云“心脉……微小为消瘅;肺脉……微小为消瘅;肝脉……微小为消瘅;脾脉……微小为消瘅;肾脉……微小为消瘅”[1]25-26。此微小,意为因五脏功能失调,呈现出血气皆少的脉象,治疗上可调以甘药,以甘药补之。黄芪在《神农本草经》中被列为“主养命以应天,多服、久服不伤人,轻身益气,不老延年”[6]之上品药,味甘、性微温,具有补虚之效;《名医别录》载黄芪“补丈夫虚损,五劳羸瘦”[7],阐其所补范围之广;《证类本草》中“生陇西者下,补五脏”[8],直言黄芪通补五脏之功;王好古于《汤液本草》中指明黄芪“补五脏诸虚不足”[9];古籍中相似的论述还有诸多,均在表明黄芪具有通补五脏的功效。

消渴因五脏失常而发病,无论上中下消,何为病变脏腑,黄芪“补五脏诸虚”总能发挥疗效。结合《仁斋直指》中“心肺在上主脉气也,肝肾在下藏精血也,脾居中州又所以为精血脉气之养也”[10]2及“心为血之主,肝为血之脏,肺为气之主,肾为气之脏”[10]7的论述,当五脏虚损,功能不足时,人之一身气血津液则失于正常的生化与运行,表现出脏腑气血阴阳不足、气机升降出入异常,细绎其关键环节即为气血,而五脏之气又是推动及调控脏腑功能活动的主要动力。黄芪不仅通补五脏,作为补气诸药之最,是以益气之力填补脏腑之虚、改善脏腑功能,五脏之气足则血液充沛、调和安康,五脏之气充则阴阳平衡、百病不生,正如赵献可于《医贯》言“人之水火得其平,气血得其养,何消之有”[11]。

鉴于此,黄芪通过“补五脏诸虚”的功效,可用于消渴病的各个阶段,发挥调节五脏功能的功效,为糖尿病肾脏疾病的治疗提供了运用依据和作用基础。

2.2 黄芪行“补气化精”之力,治肾虚之本

用药若契合病机,则投之辄效,黄芪以补脾气、益肾气的功效,在糖尿病肾脏疾病的治疗中发挥补气化精的作用。具体体现在两方面:

一补脾气以化后天之精,古籍中“气乃神之祖,精乃气之子,气者,精神之根蒂也”[12]、“欲补有形之精,须益无形之气”[13]及“有形精血难复,急培无形之气”[14]等论述,皆表明积气可生精,气立则精复的精虚治疗思想。肾精禀受于父母,靠后天脾胃运化的水谷之精不断充养,“人始生,本乎精血之源;人之即生,由乎水谷之养……精血之司在命门,水谷之司在脾胃”[5]1091,若脾胃健旺,则后天之精化生不断。黄芪味甘,甘先入脾,其善于补脾的论述在古籍中记载颇丰,如《医学启源》“善治脾胃虚弱”[15]、《本草汇言》“补肺健脾”[16]、《本草备要》“补中……壮脾胃”[17]、《本草蒙筌》“中补脾胃”[18]等。黄芪治疗糖尿病肾脏疾病,通过补养脾气的功效,使脾胃运化有源,达到肾中精气充盈的目的,即也体现“善补肾者,当于脾胃求之”[19]的脏腑相关思想。

二益肾气以固肾中精微,《药性论》中“黄耆,一名王孙。治发背,内补,主虚喘,肾衰耳聋,疗寒热”[20],是其治肾功效的最早记载;《本草纲目》有“黄芪……益元气……气薄味厚,可升可降,阴中阳也。入手足太阴气分,又入手少阳、足少阴命门”[21]的论述;《汤液本草》可见“黄芪,治气虚盗汗并自汗,即皮表之药……又治伤寒,尺脉不至,又补肾脏元气,为里药”[9],阐明黄芪补益肾气的作用;《本草思辨录》又云“黄芪入太阳经,故能上至于头。膀胱与肾为表里,故亦能益肾气以化阴而上升。凡方书治尿血等皆是”[22]。黄芪通过益肾气的作用,不仅能直接改善糖尿病肾脏疾病肾气亏虚,更是通过充养肾气固摄肾精,使肾中精微不致妄泻,保证肾之阴液源源充沛。

2.3 黄芪以“益气生水”之效,救津伤之象

正所谓“无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”,因而“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而源泉不竭”[5]1575。黄芪补气,以阳中求阴,在糖尿病肾脏疾病的治疗中发挥益气化阴津的作用。气阴之间既可相互化生,又可相互为用,气得阴而濡之,阴得气以煦之,阴赖气以生,气足则阴易复。《神农本草经疏》记载“黄芪味甘微温无毒。气厚于味,可升可降……气旺则津液生,故止渴”[23]。现代医家也认为,消渴一病运用黄芪,能够补气升阳,温运阳气以生血,助气化水,气化则津生[24]。人体一身津液通过“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行”[2]37周转全身,此过程与脾的运化转输、肺的宣发肃降、肾的蒸腾气化关系密切,而三者功能的正常运转依赖于脾气、肺气、肾气的维系。黄芪恰补三脏之气,善补脾气,使脾胃运化得健,水谷之津生化有源、转运得利,保证全身津液环流不息;善补肺气,若金气充盛,则宣发有力,津液方能正常布散,又取金水自生之义,使肾水源头得以补益,正如张锡纯曾言“黄芪能大补肺气,以益肾水之源,使气旺自能生水”[25]。黄芪善补肾气,熏蒸肾水,当蒸腾有力、固摄有权,可平息燥热使津不流泄。关于黄芪补脾、补肾的古代文献上已列举,其补肺功效在历代本草中几乎都有记载,如《药类法象》《本草发挥》等。

要而言之,黄芪通过补脾、肺、肾之气,发挥补气化阴、益气生津的作用,使气足则津旺、气充则津行,阳中求阴,改善糖尿病肾脏疾病阴虚津伤之象。

3 结语

夫用药如用兵,用之得当则可悉尽其力。通过上述分析可见,黄芪以补气之长,借助气阴关系,发挥颐养肾元、兼顾五脏的功效,在糖尿病肾脏疾病的治疗中秉要执本、取效甚捷。其作用发挥具体表现在三个方面:一以益气之力填补五脏之虚,推动调节脏腑的功能活动;二是通过补脾气以生后天肾精、益肾气以固肾中精微,使肾精充而有源、固而不泄;三则秉执阳中求阴,以补肺、脾、肾之气,促动机体阴复津生,可谓治疗糖尿病肾脏疾病的特色用药。

现代研究发现,黄芪提取物能够调节糖脂代谢、改善氧化应激、抑制炎症反应、调节足细胞等多个方面达到防治糖尿病肾脏疾病的目的[26]。临床试验证实,黄芪可以有效降低糖尿病肾脏疾病患者的尿蛋白水平,给患者肾功能提供更好的保护[27]。这也为糖尿病肾脏疾病运用黄芪提供了现代医学依据。然临证中仍需根据具体变化,与其他药物灵活配伍,使组方功效相得益彰。