甘苦合化法的理论探讨❋

宫 鸣,余秋慧,于 峥,杜 松

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

甘苦合化法,又指甘苦合化阴气法,是指在一首温病名方中,同时存在具有苦寒和甘寒性质的药物,且通常甘寒中药比例远大于苦寒药物,利用其苦寒退热、甘润生津的特性,两者甘苦合化阴气,达到在去除邪热的基础上,阴津却不被损耗的治疗效果[1]。此法首次出现在《温病条辨》中焦篇第29条“阳明温病,无汗,实证未剧,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之”[2]71。甘苦合化实质上是一种特殊的清热滋阴治法,主要应用于热盛伤阴,津液亏损之病证之中。不仅适用于温病,且对于内伤杂病也有重要指导意义[3]。文章通过甘苦合化法理论渊源、理论内涵和后世发挥进行探讨,以期为同类病证的临床诊疗提供思路和借鉴。

1 甘苦合化法的理论渊源

1.1 发端于《黄帝内经》五味学说

“甘苦”一词最早出现在《黄帝内经》。《素问·至真要大论篇》中记载“司天之气……热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之”[4]174。每味中药都具备自己的性味归经,对应着不同的五行属性,因而具备不同的功效性质。《黄帝内经》五味学说记载了五味的治疗原则,《素问·藏气法时论篇》中说“肝苦急,急食甘以缓之……肾苦燥,急食辛以润之”[4]43。可以大致概括为:甘缓急、酸收敛、苦燥湿、苦泄气、辛润燥。五味药性各有其作用机理,故在配伍时,或相使相须辅助相成,或相杀相恶减少反应。不同的组合方式可以带来不同的疗效,由此产生了诸如辛开苦降、辛甘发散、甘苦合化等不同的治疗方法[5]。从某种程度来说,这些根据药物性味确定的治法对临床遣方用药起到了根本性的指导作用,《黄帝内经》中的五味学说奠定了这一类治法的理论思维基础。

1.2 深受仲景学说影响

《温病条辨》起首处点明,该书虽然言为温病,实则对伤寒的进一步解释[2]9。吴鞠通广泛运用《伤寒论》之法,其治疗思想大多基于《伤寒论》进行了继承与创新[6]。“甘苦合化法”正是受仲景学术思想发展而来,《温病条辨》中论述本法主要应用于阳明温病、小便不利之证。该证与伤寒误治、夺汗无尿小便不利有相近之处,其本质皆为津伤所引起的小便不利证候。《伤寒论》中记载,伤寒误治,大下之后大汗,津液亏损,从而出现小便不利,若津液恢复,小便通利,病自然痊愈[7]。说明在治疗此类小便不利之证中,固护阴液是重中之重。吴鞠通受此启发,结合温热病的病性特点,提出若患者病温热,热邪进一步灼伤阴液,导致小便涓滴不畅等症,应禁用如五苓散、八正散等淡渗通淋之剂,以防伤阳耗津[8]。《温病条辨》中焦篇30条说“温病小便不利者,淡渗不可与也,忌五苓、八正辈”[2]71。同时也应慎用单纯的苦寒泻火法以清热,31条说“不可纯用苦寒也”[2]72,若“恣用苦寒,津液干涸不救者甚多”,更强调加入甘寒之品,甘苦合化,化生阴气,固护津液,从而使小便顺利流出,病则自愈。

1.3 源自历代医家应用中药性味理论的经验总结

运用中药性味组方治病是中医对于疾病与药性之间关系的一种独特的认识。自《黄帝内经》始,后世医家对于组方配伍理论一直围绕着药物的具体功效以及药物的性味两条平行线展开,在组方中关注不同药物性味之间的互相配合,是提高疗效的关键。《素问·藏气法时论篇》中提出“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”[4]44,《伤寒论》中半夏泻心汤之“辛开苦降”,均为中药性味理论组方的经典之笔。后世如对于苦味药的“苦寒坚阴”,甘味药的“甘温益气”“甘温除热”等治疗方法,在中药性味组方上提供了思路和典范。尤其在温病治疗上,叶天士提出“甘寒养阴”之法,是法以甘润药养阴、寒凉药清热,合而用之共奏养阴清热之功效。本法扩展来看,可用于诸多“补阴剂”“安神剂”“治燥剂”的配伍中,临床治疗阴虚有热诸证。从药物配伍和组方思路上来看,叶天士此法对于“甘苦合化”有着一定的启示意义。

2 甘苦合化法的理论内涵

中药的四气五味学说,是中药药性理论的核心。根据药物的不同气味在方剂中进行配伍,是药物配伍的关键所在。吴鞠通在《温病条辨》中突出方中主药的性味属性或效用来注解方剂特征、确立治法,进而随法用气味组方,继承发展了气味配伍理论,为后世气味配伍组方提供了典范[9]。“甘苦合化”是其中的代表性方法之一,其治疗思想和方法至今仍指导临床实践,应用范围也在不断拓宽。

2.1 基本内涵

吴鞠通在《温病条辨》中焦篇提到,“小肠火腑,故以三黄苦药通之;热结则液干,故以甘寒润之”[2]71。意指甘苦合化是指苦寒药与甘寒药合用,苦寒以通降、甘寒以润养,达到泄热益阴两者兼得之效。主要适用于温病小肠热毒郁结与津液亏损并见、小便不利之证。《温病条辨》中又称其为“甘苦合化阴气法”。由于邪热过盛,必损其津液,阴津亏虚,小便化生无源,所以须以甘性滋润之药物为生水之源;而小肠之郁火,唯用苦寒药降火除热。因此治疗万全之策在于既用甘寒药化生水源,又用苦寒药清热泻火。既生津润燥,使小便有水液泄出,又除郁热,令小肠火腑不至于恋邪[10]。其配伍之精妙在于,甘味药与苦味药合用,减少其峻烈之性,苦味药同时搭配甘味药,增强其除邪之力,两者相生相成,彰明较著之理[11]。在具体应用上,吴鞠通也明确了甘寒与苦寒药物的应用比例,“冬地三黄汤,甘寒十之八九,苦寒仅十之一二”[2]72。其实也在强调不可过用苦寒,从而也提示我们在具体药物的药性运用上,应根据疾病的具体情况及不同病机条件来灵活把握。

2.2 理论依据

吴鞠通所创甘苦合化法,是由温病的病机所决定的。由于热盛伤阴是温热病的基本特点,所以治疗时应重点着眼于两方面,一是泄热,二是存阴。前者是手段,后者才是根本目的,正所谓“存得一份正气,便有一份生理”[2]18。“甘苦合化法”主要应用于治疗阳明温病之小便不利证候。本证的基本病机为阳明热邪炽盛,导致小肠热盛灼伤津液,以致津液大伤,津伤而汗液无源,火腑不通而小便滞涩,表现为无汗和癃闭之症状。由于该证为温病热盛津伤引起,所以吴鞠通在治疗时非常强调滋阴的必要,而本证又存在着小肠热盛、实火上炎的病机,治疗时既要苦寒直折,以泄小肠实火,又要甘寒滋阴,以滋阴生津。

2.3 药物应用

甘苦合化法为甘寒药与苦寒药相配,如何正确使用甘寒与苦寒之药,是其能否发挥疗效的关键。吴鞠通善用甘性药物,甘以滋补为用,苦能泄热存阴。甘寒之品具清热泻火、养阴生津功效,可避免因温邪而导致干燥,进而损伤阴津。甘寒之药常用于上、中二焦,因温热之邪侵袭上中二焦,多邪热亢盛,易损阴津,乃病情急重阶段,邪正斗争剧烈,而正气尚未损伤,宜大量使用甘寒之物,达到清热养阴的目的。李锡岭等[12]对《温病条辨》中的甘味药统计分析,发现吴鞠通针对上焦常用甘寒药排名前5名依次为麦冬、金银花、石膏、玄参、淡竹叶,中焦为麦冬、生地黄、通草、玄参、石膏。由此可见麦冬、金银花、石膏、玄参、淡竹叶、生地黄甘寒之品使用频次较多,而下焦病证应用甘寒药物比例则明显减少。可以看出吴鞠通对于甘寒药物的使用也是非常慎重的,取其甘寒生津,防止热邪太过,与甘苦合化法使用主旨相符,为甘苦合化法使用之佳品。苦寒药物选用方面,苦可泻火,寒能祛热,苦寒类的药物可以起到很好的清解内热炽盛的作用。吴鞠通的常用苦寒清热药有黄芩、黄连、栀子、知母等,其能苦寒直折,清热祛邪,与甘寒生津药物,相互作用,共奏甘苦合化、清热生津之效[13]。

2.4 组方分析

甘苦合化法的使用贯穿在《温病条辨》全书之中,上、中、下三焦篇均有体现。本文撷取部分甘苦合化法代表组方加以分析。

2.4.1 冬地三黄汤 冬地三黄汤,为吴鞠通应用甘苦合化法的主要组方之一,该方源于《温病条辨》中焦篇第29条,用于治疗阳明温病、小肠热盛、津液亏虚、肺津耗损、小便不利等症。吴鞠通称“冬地三黄汤,甘寒十之八九,苦寒十之一二耳”[2]72。其意在于对于津液亏损、阴虚火旺之证,必须在甘寒滋阴的基础上再行苦寒泻火。冬地三黄汤是由麦冬、玄参、生地黄三者所构成的增液汤,与黄连、黄芩、黄柏组合的三黄,加芦根、金银花、生甘草,共九味药构成。方中运用三黄(黄连、黄芩、黄柏)苦寒直折,去除小肠下行之火,麦冬、玄参、生地黄三者合用为增液汤加苇根汁、金银花露甘寒生津,另用甘草调和诸药。方中重用麦冬,有润肺化气、布津下行之效。两组药三黄与增液汤,苦寒与甘寒药,两者相合,形成“甘苦合化”之妙局。

2.4.2 银翘散 银翘散用于治疗上焦温病,其加减化裁运用了甘苦合化法。方中金银花、连翘两者合为君药,故以“银翘”为名。薄荷和竹叶有轻清宣透之效,可助金银花、连翘、牛蒡子疏散卫表邪热,牛蒡子、桔梗、生甘草三药均可利咽,鲜苇根甘寒止渴,共奏辛凉疏表、透散卫邪之功。由于本方使用的药物均为轻清之品,为辛凉与辛温相配,因其药性温和,故有“辛凉平剂”之称[2]26。吴鞠通在《温病条辨》中对银翘散加减法中也进行了论述,在其第七个加减处言,“再不解,或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦、地之甘寒,合化阴气,而治淫热所胜”[2]27。其目的是说明银翘散证严重时可能出现小便短少不利的现象,故取知母、黄芩、栀子的苦寒之性,与麦冬和生地黄的甘寒之性,使二者化生阴气而治之。

2.4.3 导赤承气汤 导赤承气汤为承气汤中运用甘苦合化法的特色方剂。吴鞠通以《伤寒论》中“导赤承气汤”为基础,对其进行加减化裁所创,实为对导赤散合调胃承气汤的加减变化。《温病条辨·中焦篇》第17条载“阳明温病,下之不通……左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之”[2]66。方用大黄、芒硝泄热攻下,通利大肠腑实,生地黄清热养阴,赤芍则清热凉血活血、通利小便,二药配伍既通利小肠火腑之瘀热,又减少苦寒药治疗时所造成的伤阴蠹害。黄连苦寒,清上、中焦之热,黄柏苦寒,清下焦之热,二药配伍清热燥湿,清泻心经之实火于上,通小肠火腑之湿热于下,同时将膀胱水热由下行导出。黄连、黄柏,两者苦寒,生地黄、赤芍,两者甘寒,滋阴泻火,祛瘀通络,清解膀胱水热互结之邪。方中生地黄具有清热滋阴之功,充养阴津,肠腑平调,小便自然通畅,以补阴之法而生利尿之功,此乃寓通于补的治法。导赤承气汤主阳明腑实、小肠热盛证[2]67。本方中苦寒的黄连、黄柏与甘寒生地黄配伍,可以看作为甘苦合化阴气之法。

2.4.4 犀角地黄汤 犀角地黄汤在《温病条辨》中共出现两次。一次是出现在《温病条辨》上焦篇第11条,若出现上焦温病初起,口鼻出血的症状,则需采用犀角地黄汤合银翘散治疗[2]30。二次出现在《温病条辨》下焦篇第20条,“时欲漱口不欲咽,大便黑而易者,有瘀血也,犀角地黄汤主之”[2]111。这里的犀角地黄汤主治下焦温病合并出血。其中犀角、牡丹皮味苦寒,清下焦血分之热,合以甘寒之白芍、生地黄,四药共成甘苦化合之剂。甘苦合用,泄热存阴而不至于苦寒太过,在已经有出血症状的情况下固护阴血以防损伤太过,可以为临床治疗温热性出血类疾病提供用药参考。

3 后世发挥

3.1 以“甘苦合化”丰富“清法”内涵

温病以“温热”之邪侵袭最为常见,以热象显著为主要特点,故清法是温病诸治法中的主要之法。清法可分为宣卫解表、清解气热、和解祛邪、祛湿泄热、清营凉血等,应根据热邪的病位、阶段、轻重、兼夹等因素来选用不同的清热之法以确保临床疗效,其内涵丰富,用法多样。在清法的应用中,后世医家将“甘苦合化”的思想应用其中,丰富了清法的理论内涵和临床应用。如陈士楷治疗温病之邪热入营分,表现为高热心烦、舌质红绛、斑疹隐隐、热盛津伤、口渴欲饮等,运用生地黄、犀角、石斛、天花粉、栀子、淡豆豉等组方以清解营分热邪[14]209。其中,犀角、栀子苦寒清热,加淡豆豉透散表邪,使郁热达表外出,转入气分而清解。与甘寒之生地黄、石斛、天花粉相配清热生津,有养阴而不恋邪、透邪而不损正之效,防止在去除热邪的同时又致津液损伤,达“甘苦合化生津”之功。

3.2 以“甘苦合化”强调“固护阴气”的重要性

温病以温热之邪侵犯人体、损津耗液为主要特征。在治疗的过程中,除清热泻火之外,滋阴益气和固护阴液要贯穿疾病始终。在固护阴液方面,后世医家多强调“甘苦合化”之法。如雷丰在《时病论》论述治疗温热之要旨,认为“热病最容易伤阴,所以要以顾护阴津为治疗首要”[15],不论新感、伏气皆为其所用之基本原则。从其用药来看,其处方无时无刻不在注重固护阴津。邪气充盛,阴液亏耗,清热祛邪,保阴生津,从而扶正固本。如治温病伴有汗出,风热化火,雷丰运用连翘苦寒清除表热之邪,再取天花粉、石斛、生地黄、麦冬甘寒之性,达到甘苦合化、清热保津的治疗效果。再如叶熙春认为温邪本质干性燥烈,最易损津耗液。所以治温病伊始,就非常注重对津液的固护[14]328。其治疗温病阳明燥结,以大承气汤,大黄、厚朴、芒硝取其苦寒下行之力,燥结下夺。但苦虽清火,却其化燥伤津,使津液亏虚,同时辅以石斛、芦根、天花粉、知母等,用其甘寒生津,甘苦化阴之性。两者相合,达到里邪清解、津液未伤的良效。

3.3 “甘苦合化”临床应用范围的不断拓展

临证时对于治法及药物的选择原则只有一条,那就是切中病机要害。在后世不断的临床实践和理论发挥中,“甘苦合化”的应用范围也在其根本病机的指导下不断扩展。“阳明温病小便不利”是指温热病阴液被伤,扩展到现代临床,“甘苦合化”被广泛应用于“阴虚燥热伤津”类疾病。如糖尿病之阴虚燥热,王文林[16]以王灿晖教授运用甘苦合化法所创的清滋降糖饮为例,发现甘苦合化法对2型糖尿病郁热阴伤证有很好的疗效。清滋降糖饮由黄连、知母、地骨皮、凤尾草、山茱萸5味药物组成。该方主以黄连清热泻火,知母清热滋阴,地骨皮凉血清热护阴,凤尾草清热利湿及山茱萸补益肝肾。其中黄连、凤尾草苦寒,知母、地骨皮苦甘寒,山茱萸酸涩、微苦。前四味药清解郁热,山茱萸补益肝肾,五药相配,甘苦合化,清热生津。此外,也有相关文献报道甘苦合化法可应用于急性结膜炎治疗,如高明等[17]探究临床上治疗肝经火热型急性结膜炎,发现常运用王旭高于《医书六中·西溪书屋夜话录·治肝三十法》中所述的清泻肝火之法,即运用苦寒栀子、黄芩、龙胆草为主药,清肝泻火,又辅用石斛、天冬等药物,滋养肾水,甘寒滋润、生津益气。方中苦寒清热之药泄热存阴、祛除热邪,甘苦合用化生阴液,将甘苦合化法与清脏腑实热相结合,清肝火但不至于过耗阴血。由此可见,甘苦合化法之应用,从温病伤津到阴虚燥热,再到肝经实热灼伤阴血,万变不离其宗,但也在应用过程中不断被深化和拓展,其背后蕴含的中药性味配伍理论有着重要的临床价值,值得深入思考。

4 结语

甘苦合化法是吴鞠通所独创的特殊温病治法。因其特殊的配伍,临床主要用于阳明温病之津液不足、小便不利等证。后世多用于治疗多种因阴虚内热、津液不足之病证,如泌尿系疾病、糖尿病等。甘苦合化法既不同于辛寒清气、达热于表,又不同于苦寒直折、清热泻火,而是泻火与生津并用,共奏清补兼施之效。随着临床对本治法理论认识的不断深化,其应用范围也在逐步扩大。根据“异病同治”的理论,本质为邪热伤阴的疾病,皆可通过辨证应用本法来治疗,如糖尿病、呼吸系统疾病、过敏性紫癜、脑出血疾病等。甘苦合化法相关的方剂配伍理论研究及临床研究略显不足,未来可以进一步深入拓展。