“胃家实”及三承气汤运用辨析*

姚 军 吴 佳 谢雪姣

（1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》180 条言“阳明之为病，胃家实是也”，自清代柯韵伯提出“胃家实为阳明一经之总纲也”（《伤寒来苏集·卷下·阳明脉证上》），其作为阳明病提纲已为后世医家普遍认可［1］。但关于“胃家实”的注解却由此引发广泛讨论，不少学者从文理和医理角度对其诠释，将“胃家实”拆分为“胃家”和“实”分别训诂，而忽视其作为一个整体概念反映机体病理状态的特殊意义。六经病并非独立疾病，而是疾病不同阶段的特异表现，对“胃家实”的阐释应着眼于人整体机能与病邪抗争所反映的疾病状态，才使之具有高屋建瓴的提纲作用。

1 “胃家实”释疑析义

1.1 正阳阳明之“胃家实”

1.1.1 “胃家”内涵本两层 《素问·阳明脉解》曰“阳明者，胃脉也，胃者土也”，《灵枢·本输》言“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也”，又《医贯·内经十二官论》云“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”。因此，《伤寒论》之“阳明”包括手足阳明经和胃肠腑，而“胃”则涵盖口、咽、食管、胃、小肠和大肠的整个消化管道。关于“胃家”与“阳明”和“胃”的联系，陈亦人认为“胃家”包括大肠在内，有时燥屎结于大肠，亦称为“胃中”［2］；刘潇蔚等认为是整个胃肠道系统［3］；杨运认为“阳明”与“胃家”是互补之词，“胃家”包括阳明经与阳明腑［4］。而《金匮要略·妇人产后病脉证治》言“病解能食，七八日更发热者，此为胃实”，既有“胃实”与“胃家实”两种提法，表明冠以“家”之名具有特定意义。诚如《康熙字典》曰“家，谓一门之内”，即提示“家”具有限定某一范围的涵义。《伤寒论》有“风家”“淋家”“亡血家”等之谓，刘渡舟阐释“风家”指太阳病表证，“淋家”乃久患淋病之人，“亡血家”为反复失血之人［5］。可见曰某“家”是对具有相似属性的一类事物的概括。故有学者认为“胃家”代表的是胃热盛的病理体质［6］，这一观点提示“胃家”除具有揭示病位的涵义外，更是对阳明病类别属性的限定。

1.1.2 正阳阳明“胃家实”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》179 条提出阳明病有3 种不同类型，其中正阳阳明病无论从成因、证候抑或治法上，均与太阳阳明病和少阳阳明病迥异。首先，从疾病成因看，太阳阳明病缘于“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》181条），即太阳过开而亡津液，阳明过阖遂聚燥热，“气盛则溲数，溲数即坚”（《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》），气火迫泄津液偏渗胃肠之外，故无津液供脾输转，胃肠失润，大便燥结，而成太阳阳明脾约之证。少阳阳明病是少阳病误治，损伤津液而转属阳明，即“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难”（179 条）。太阳病或少阳病误治，致使津液亡失、燥热怫郁、胃肠结滞，传经而“转属阳明”，故太阳阳明病和少阳阳明病分别与太阳病、少阳病传经之变密切相关。而正阳阳明病，刘渡舟提出“正阳阳明”是本经之邪入本经之腑或与宿食燥结，与太阳、少阳传经无关［5］。其次，从证候特征看，《伤寒论》181 条曰“不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，“不更衣”是太阳阳明的主证，“内实”乃正阳阳明的主证，“大便难”为少阳阳明的主证，通过对排解大便难易程度的描述从证候上鉴别3类阳明病，此与原文179 条前后呼应。最后，从治法运用看，太阳阳明脾约“不更衣十日无所苦”（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》244 条），乃实中夹虚，主方麻子仁丸攻补两施，润下为主，或蜜煎方导下粪块，而非纯攻下；少阳阳明病仍兼有少阳证，少阳病本禁下法，故少阳阳明病“兼攻而和”（《医学心悟·论和法》），如大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，皆是和中兼使下之剂；惟正阳阳明病有纯用承气剂攻下之机。

从《伤寒论》原文看，正阳阳明病作为阳明病主要类型，与太阳阳明病和少阳阳明病判若黑白。因此，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》180 条曰“阳明之为病，胃家实是也”，此条提纲显然并非杂糅3 类阳明病。而179 条已指明，“正阳阳明者，胃家实是也”，前后互参，180 条应是正阳阳明病提纲无疑，并不包括太阳阳明病和少阳阳明病。张仲景反复重申正阳阳明病提纲，既表明3 类阳明病不容混淆，更旨在强调正阳阳明病是阳明病的主要类型，凡曰“阳明病”皆是指正阳阳明病言，若为太阳阳明病或少阳阳明病，必云“脾约”或“二阳并病”之类，可谓朱紫不夺。

因此，“胃家”具有两层涵义。其一是揭示“阳明之为病”所对应的正阳阳明之病位是广义的“胃”，包括口、咽、食管、胃、小肠和大肠的整个消化管道；其二是对“阳明之为病”的限定，限定为阳明病中“正阳阳明”的一大类，而不包括太阳阳明病和少阳阳明病。故而，阳明病有3 种不同类型，“胃家实”仅是正阳阳明病之提纲。

1.2 更虚更满之“胃家实”

1.2.1 莫衷一是“胃家实”“实”具有“满也，塞也”（《尔雅》）、“充也”（《增韵》）之义，《素问·通评虚实论》曰“邪气盛则实”，又《素问·调经论》曰“有者为实，故凡中质充满皆曰实”。关于“胃家实”，方有执认为“实者，大便结为硬满而不得出也”［7］；李克绍亦以为其乃“宿食粪便留滞”［8］，即将“胃家实”作燥屎结聚诠释。林大勇等认为其是“有形邪气”［9］；胡希恕总结“胃家实”为病邪充斥胃肠，心下按之满痛、拒按［10］，即将“胃家实”之“实”解释为邪实。杨运等认为“胃家实”包括阳明经热证和阳明腑实证［4］；梅国强亦提出“胃家实”包括两方面：一为阳明经证，二为燥热之邪与肠中糟粕相搏而成燥屎并影响腑气通降［11］，即将“胃家实”从阳明经腑热实证阐释。历代医家对“胃家实”的诠释众说纷纭，但均从不同角度分析了阳明病的病因病机。

1.2.2 抽丝剥茧“胃家实”《灵枢经·海论》曰“胃者水谷之海”。饮食自口咽入胃，受纳腐熟，经小肠受盛化物、泌别清浊并主液和大肠传导变化、排泄糟粕并主津的作用，清升浊降，气血津液得以奉生滋养人体。胃肠正常受纳水谷，化生精微，排泄二便，其井然运转的基础是阳明“更虚更满”机制的燮理。

《素问·五脏别论》曰“夫胃、大肠、小肠……泻而不藏。此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也……六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口则胃实则肠虚，食下则肠实而胃虚”，王冰解释“水谷为实”。《灵枢经·平人绝谷》云“平人则不然，胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。因此，胃肠为传化之府，以通降为用，传化输泻，泻而不藏。“胃满（实）则肠虚，肠满（实）则胃虚”，阳明“更虚更满”，才能“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。故而柯韵伯曰“阳明为传化之腑，当更实更虚。食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚，若但实不虚，斯为阳明之病根矣”（《伤寒来苏集·卷下·阳明脉证上》）。《道德经·第十一章》言“有之以为利，无之以为用”，胃肠消化管道凭其虚空之器乃容有质水谷，通降以顺，诚以“虚无”为用。因此，阳明胃肠传化水谷，只有虚实更迭，才能通降输泻，完成新陈代谢；若阳明胃肠当“虚”反“实”，则浊气久留，传化输泻无权。

因此，“胃家实”是指阳明胃肠传化物过程中“更虚更满”之机制受到病邪掣肘，但“实”不“虚”，气不得上下，遂失通降、输泻之职，令水谷不得转化为精气，而五脏、血脉、精神无以濡养，是人体阳明胃肠机能与病邪抗争所反映的病理状态。“胃家实”涵盖3 种病情，第一是胃当“虚”反“实”，则浊气久滞于胃而不输泻肠腑，上焦壅塞，下脘不通，遂绝“食下则肠实而胃虚”；第二是肠当“虚”反“实”，则浊气久留于肠而不下至二阴，糟粕不泄，秽浊不降，乃失“水谷入口则胃实则肠虚”；第三是胃肠俱“实”，则病邪充斥胃肠，格拒饮食而不得纳，腐熟无权而不得化，滞涩肠腑而不得出，清浊堙郁，甚者“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”（《素问·六微旨大论》），变证迭出，最为危急。

2 “胃家实”病机治法

2.1 “胃家实”病机

正阳阳明“胃家实”之病邪包括无形寒热和有形宿食、痰饮、瘀血、湿浊，无形之邪可制约阳明输泻，有形之邪能窒碍胃肠通降。

2.1.1 无形之邪所致“胃家实”《素问·六微旨大论》曰“阳明之上，燥气治之”，阳明主燥，故无形之邪中以燥热为主；然《伤寒论·辨阳明病脉证并治》190 条亦言“阳明病……不能食，名中寒”，即指出寒邪侵犯阳明之例。故无形之邪所致“胃家实”，《伤寒论》阳明篇主要包括燥热郁遏胸脘之栀子豉汤证和阴寒凝滞胃脘之吴茱萸汤证。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》221 条之栀子豉汤证是阳邪内陷，“客气动膈”，无形之燥热壅遏食管及胸脘，盘踞上、中二焦；243 条之吴茱萸汤证乃阳明中寒，阳不杀谷，寒性收引而食道紧缩，胃气上逆故“食谷欲呕”。无形之燥热或阴寒，遏阻食管、胃脘，“但实不虚”，阳明通降无路、传化无权，且与太阳、少阳传经无关，故属于“胃家实”。

白虎汤证属阳明经证、热证已是共识，然其是否属于正阳阳明“胃家实”范畴，值得商榷。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》219 条白虎汤证冠以“三阳合病”，实则已将白虎汤证排除于正阳阳明之外，因正阳阳明与太阳、少阳传经无关。又白虎汤证仅无形邪热充斥阳明之经，未入于腑，阳明胃肠仍保留“更虚更满”之机制、传化输泻之职能。故白虎汤证不属于正阳阳明“胃家实”范畴。

2.1.2 有形之邪所致“胃家实” 第一类是无形之燥热与有形之宿食胶结。阳明燥热消烁津液，胃肠失于滑润，食物积滞于弯曲挤叠之处，久成宿食，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》256 条言“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”；若燥热与宿食胶结日久，“燥胜则干”（《素问·阴阳应象大论》），宿食水分及肠道津液耗尽，遂成坚硬难下之燥屎。

第二类是无形之阴寒与有形之宿食胶结。阴寒所至，胃脘之阳不运，肠道无阳气推动，宿食滞缓，郁而发热；胃肠血络又因寒性收引拘挛而胁下偏痛，脉紧弦。此即大黄附子汤温下之类，以攻下寒积宿食。第三类是无形之燥热与有形之湿浊胶结。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》236 条指出阳明病若“但头汗出”，汗出不彻、热不得越；又“小便不利，渴饮水浆”，湿不得泄。湿热胶着于胃肠，湿性重浊黏滞，阳明不得通降，“寒热不食”“久久发黄，为谷疸”（《金匮要略·黄疸病脉证并治》），与太阳、少阳传经无关，虽系在太阴，实乃湿热壅滞阳明，故属于“胃家实”。第四类是无形之阴寒与湿浊胶结。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》191 条曰“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏”，又259 条言“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”，寒邪与水湿相混，两阴相加，“湿胜则阳微”（《温热论》），胃肠乏阳气以运用，寒湿掣肘通降之权，不能“更虚更满”，无从传化水谷而“不能食”、阳明土色外现故发黄，与太阳、少阳传经无关，属于“胃家实”之例。第五类是痰饮阻滞胃肠。“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），痰饮为有形阴邪，“肠间有水气”，饮聚成实，阳明气机不得上下、水谷不可传化、津液不能输转，遂成“腹满，口舌干燥”之症，以己椒苈黄丸推降痰饮，方中用大黄，方后注又曰“渴者，加芒硝半两”，实乃承气攻下之变法，与太阳、少阳传经无关，亦属于“胃家实”。第六类是瘀血蓄积胃肠。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》237 条言“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血……屎虽硬，大便反易，其色必黑”，257 条曰“至六七日不大便者，有瘀血，宜抵挡汤”。宿血瘀滞，胃肠因无新血滋养而机能减退，无以传化、输泻，故口燥、喜忘、屎硬。病为阳明血分实证，抵挡汤中兼用大黄泻下瘀血、推陈致新，与太阳、少阳传经无关，实属“胃家实”范畴。

2.2 “胃家实”治法

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰“当随其所得而攻之”，又《腹满寒疝宿食病脉证治》曰“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”，故此6 类病状诊治当活用下法，兼热者清之、寒者温之。攻下有形之邪，则无形之邪无所附着而易去，是所用大承气汤、大黄附子汤、茵陈蒿汤、己椒苈黄丸、抵挡汤等，均善用大黄攻邪，邪去则阳明气血恢复，正常“更虚更满”，重获传化之职、输泻之能、通降之力。

3 “胃家实”辨三承气汤

3.1 胃当“虚”反“实”取调胃承气汤

调胃承气汤专为胃当“虚”反“实”而设，治在胃脘之实，其病机是胃气不和、阳明内结（《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》29、30 条），主症是心烦、蒸蒸发热、腹胀满等。调胃承气汤乃以大黄甘草汤为基础，倍甘草并加芒硝而成。大黄甘草汤主治“食已即吐”（《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》），是胃中燥热结实，气逆不下。调胃承气汤之妙在于甘草，诚如张子和言“盖病在胸膈，取甘能恋也”（《儒门事亲·七方十剂绳墨订》），提示此处倍用甘草意在令硝黄之力逗留胃中而攻下热实。

3.2 肠当“虚”反“实”取小承气汤

小承气汤专为肠当“虚”反“实”而设，治在肠腑之实，其病机是肠道腑实，主症包括腹大满不通、潮热多汗、大便硬、谵语、微烦、脉滑而疾等。小承气汤中大黄倍厚朴，3味同煎，泻下之力缓于大承气汤，腑实之甚亦轻于大承气汤，而药效却可在肠间持久作用，故能搜刮、攻夺肠腑迂曲钩回尽处之宿垢，恢复肠腑虚空之态。

3.3 胃肠俱“实”取大承气汤

大承气汤专为胃肠俱“实”而设，治在胃肠之实，病机是病邪充斥阳明胃肠，主症包括大便微硬或大便难或有燥屎、腹满痛、绕脐痛、潮热、谵语、手足濈然汗出、不能食、心中懊而烦、喘冒不能卧、目中不了了、睛不和、脉迟或脉实或脉滑而数等。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》215 条言“胃中必有燥屎五六枚”，217 条曰“以有燥屎在胃中”，238 条云“胃中有燥屎者，可攻……若有燥屎者，宜大承气汤”。不少学者认为大承气汤所治“胃中有燥屎”应是“肠中有燥屎”之误笔。然张仲景数言“燥屎”在胃中，实乃暗示本方证病位在胃肠二腑，不独在肠。此“燥屎”并非单纯指干结粪块，乃阳明热结剧烈之意象，在于提示大承气汤之力不仅攻下肠中“燥屎”，更在于泻下胃中热实，是为荡涤整个阳明胃肠之热结，非专为“燥屎”而设，乃为胃肠之热实而设。

在《伤寒论》208 条指出用大承气汤治疗腹满而喘、潮热便硬、手足濈然汗出，若仅“腹大满不通”，则“可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”，在209 条更予小承气汤为大承气汤投石问路。故大承气汤用厚朴倍大黄，宽其肠壁，大黄后下，攻邪逐秽，此方功在以排山倒海之势峻下胃肠热邪，是以大承气汤较小承气汤病证更严重、病势更危急、病位更广泛。

4 “燥屎”与大小承气汤

《伤寒论研究大辞典》言“燥屎指肠中宿食存积受热煎熬而形成异常干硬的粪块”［12］。“燥屎”外观是干硬的结块，其形成取决于病程长短和燥热结聚程度，其形状若为较规则的粪球状，则易完全堵塞肠道，导致腹满疼痛不通；若是不规则的结块，则可有纯青粪水从肠道间隙渗下，如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》321 条所述热结旁流证。然颇值推敲的是：第一，“燥屎”是鉴别运用大小承气汤的“金标准”吗？第二，“燥屎”仅包括宿食受热煎熬而成的干硬粪块吗？

4.1 “燥屎”非“金标准”

“燥屎”乃阳明热结剧烈之特殊征象，更是承气汤证运用的一个重要指标。“燥屎”能否作为鉴别运用大小承气汤之“金标准”？《伤寒论》209 条言阳明病不大便六七日，可用小承气汤验知“燥屎”是否形成，若“少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也”，方可予大承气汤，似乎“燥屎”可作为鉴别运用大小承气汤之“金标准”。然《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》374 条曰“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”，321 条言大承气汤亦可治疗“燥屎”所致热结旁流之下利，故同一下利、有燥屎，又均可施以大、小承气汤。《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》曰“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设”。“燥屎”是邪热秽毒痼结之显象，然未必待其“燥屎”已成、陈痼之邪已聚才堪大承气汤攻下，当度人之虚实、邪之轻重、病之缓急而适时选择小承气汤或大承气汤攻下逐邪，不然“俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患”。故“燥屎”并非鉴别运用大小承气汤的“金标准”，而只是阳明热结极甚之意象，临证在“燥屎”之征的基础上对大、小承气汤的选用应取决于燥热结聚的程度和气血津液耗损的程度。

4.2 “燥屎”非唯宿食

“燥屎”不仅包括宿食受热煎熬而成的干硬粪块一类，胃肠瘀血受燥热煎熬亦可形成干硬结块，乃“燥屎”之另一形式。《经方实验录·中卷》载有一案，某陈姓患者咯紫黑色血，用止血针后血止，然第2日遂出现腹满，其后大便秘结1月，经用猪胆汁灌肠后得下，所出之物“凡三寸许，掷地有声，击以石不稍损，乃浸以清水，半日许，盂水尽赤……本为瘀血”［13］，可见胃肠瘀血与热相搏亦可形成干硬结块，实为“燥屎”。又《灵枢·血络论》云“阳气畜积，久留而不写者，其血黑以浊，故不能射”，阳热之气蓄积不行，胃肠络中之血受热煎熬必然结块，诚如王清任曰“血受热，则煎熬成块”（《医林改错·膈下逐瘀汤所治症目》）。故“燥屎”实乃有形之邪受无形燥热煎熬而成的干硬结块，其本质为宿食或瘀血。

5 “脾家实”与“胃家实”

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》179条和180条提出“胃家实”，而《伤寒论·辨太阴病脉证并治》278 条又曰“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。“脾家实”当作何解，与“胃家实”有何关联？

《伤寒论》278条可与187条互参，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》187 条言“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也”。“脉浮而缓”，浮为热，缓主湿，热为阳明燥热，湿乃胃肠留湿；胃主四肢，四肢尚能禀水谷气，故“手足自温”；因阳明燥热兼湿浊留滞，湿浊久久盘踞胃肠，必然有困犯太阴之倾向，故曰“系在太阴”，而非太阴自病。曰“脾家”而不言“太阴”或“脾气”，是因278 条所述疾病乃阳明兼系太阴之病，非单纯太阴本病，提示病位广泛，脾胃两涉。

阳明病兼胃肠留湿，如阳明之燥热能胜胃肠留湿，则“阳明化燥火，津液不能停”（《脾胃论·用药宜禁论》）。若阳明燥火迫胃肠之湿从小便出，身不发黄，则阳明燥胜，必“七八日大便硬”，遂转属阳明“胃家实”；若阳明燥火逼胃肠留湿从皮毛出，“水不胜谷气，与汗共并”（《伤寒论·辨阳明病脉证并治》192 条），则转属阳明热证（白虎汤证）。如阳明之燥虽敌胃肠留湿，然胃肠湿浊掣肘阳明，纳入之水谷，水反为湿，谷反为滞，湿浊遂与宿食胶结。阳明之燥为一齐逐下湿浊食滞之腐秽，不得不借肠道为出路，乃有至七八日，“暴烦下利日十余行”。此“暴烦下利”为“暝眩”状态，是阳明正气逐邪之表现。然“必自止，以脾家实”又当何解？因胃肠留湿与阳明之燥相敌，始终未犯太阴，故太阴脾气因未受侵犯而充实。正因太阴脾气始终充实，故湿浊食滞所成之腐秽去后下利不会继续，若腐秽去后仍有下利，则提示胃肠留湿已损太阴脾气，此时之下利乃属太阴病“自利益甚”（《伤寒论·辨太阴病脉证并治》273条）。故“脾家实”并非指脾阳来复后太阴之正气攻逐腐秽，而是张仲景揭示太阴脾气始终未受胃肠留湿损害，故腐秽去后下利不会继续，而攻逐腐秽者实乃阳明正气。然若阳明燥热不胜胃肠留湿，反致湿与热合，胶结不解，湿不得从汗、便而出，则湿浊久滞必然侵犯太阴脾土，而“脾色必黄”（《金匮要略·黄疸病脉证并治》），遂致湿热发黄，故曰“太阴身当发黄”，此时虽系太阴，而病之根本仍属于阳明“胃家实”，当攻下湿热。因此，“胃家实”与“脾家实”涵义不同，“阳道实，阴道虚”（《素问·太阴阳明论》），一为邪气所致病理之“实”，一为正气本充生理之“实”。若胃肠留湿已损伤脾气，脾家不“实”，则成“胃家实”兼“系在太阴”之发黄，然诊治仍从“胃家实”而论。