三元联动护理模式在心力衰竭易损期病人中应用的研究进展

孙佳玲,朱丽莎,夏 梅,冯 悦,韩 梦,刘梦如,姜秀荣

心力衰竭是各种心脏疾病的终末状态,具有迁延不愈、高发病率、高死亡率等特征,5年内死亡率高达60%～70%[1]。研究显示,急慢性心力衰竭病人出院2～3个月内易并发心力衰竭恶化、心房颤动等心血管不良事件,死亡率和再住院率可达15%与30%[2-3],这段心血管不良事件高发的时期被国内外专家称为心力衰竭易损期。研究发现,充分的院外护理可避免75%的心力衰竭恶化事件发生[4]。美国心脏学会急性心力衰竭指南也强调应在“心力衰竭易损期”进行积极护理。三元联动护理模式作为延续性护理的一种方式,以远程医疗、信息平台为依托,将院内服务延续至院外,使病人出院后依然能得到有效的护理,目前已被广泛应用于脑卒中[5]、糖尿病[6]等慢性病管理中,能提高病人自我效能感并改善病人预后,但在心力衰竭易损期病人中的研究尚处于起步阶段。为降低心力衰竭易损期病人死亡率及再住院率,本文从心力衰竭易损期三元联动护理的概述、实施人员、实施方法、现存不足4个方面进行深入的探讨与分析,以期为我国临床提高心力衰竭易损期病人护理质量提供借鉴。

1 概述

1.1 心力衰竭易损期

2010年Gheorghiade等[7]首次发现心力衰竭病人出院2～3个月内死亡率较高,提出了“心力衰竭易损期”这一概念。2015年Greene等[8]正式将心力衰竭病人出院2～3个月的这一时间段命名为“易损期”(the vulnerable phase,VP)。Greene等[8]指出血流动力学不稳定,尤其是左心室充盈压的升高是导致心力衰竭易损期病人心功能恶化的主要原因,认为心力衰竭易损期病人护理重点在于密切观察病人血容量变化,建议对心力衰竭易损期病人实施远程监测等措施以及时发现病情变化,并给予充分的随访与健康教育。

1.2 三元联动护理

三元联动护理是延续性护理的一种方式,最早来源于美国老年医学协会Coleman等[9],是指通过信息技术等方式衔接医院、社区与病人,将护理服务延续至院外。Coleman等[9]认为护理服务重在延续性和协调性,病人出院后也应获得相应的服务。原来旨在为老年出院病人提供充分的院外护理,之后逐渐演变为慢性疾病的主要管理措施。我国最早的“三元联动护理模式”主要用于糖尿病病人的护理。2012年施雁等[6]提出了构建糖尿病病人“医院-社区-家庭”三元联动健康照护模式。该模式通过医院成立糖尿病护理组、门诊健康教育护士,为社区病人及住院病人建立电子化病例,给予个性化治疗、随访宣教和多学科护理;糖尿病护理小组为社区提供技术支持以及疑难病例会诊等,将医院、社区及病人紧密联系。结果发现糖尿病病人自我护理能力显著提高,社区护士专业技能得到提升。崔希增等[10]通过成立医院心力衰竭管理团队并与社区衔接,对心力衰竭出院病人实施了三元联动护理随访。随访频率为病人出院后1～2个月,每周1次;出院后3～12个月,每月1次。随访内容包括评估病人容量状况、实施健康宣教。如病人出现心力衰竭恶化症状(如夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难,体重每3 d增长>2 kg等[11])则及时转诊,干预后发现病人全因再住院率显著下降。三元联动护理模式集中了基于医院和基于社区2种延续性护理模式的优点,符合我国“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的分级诊疗理念,既发挥了社区的基础护理作用,也有利于整合医疗资源。

2 心力衰竭易损期三元联动护理的实施方法

2.1 实施成员

2.1.1 医院多学科心力衰竭管理团队

心力衰竭易损期病人多为老年人,常合并高血压、糖尿病、慢性肾衰竭等基础疾病。因此,成立包括心脏专科医生、护士、营养师、药剂师、心理治疗师在内的多学科管理团队是十分必要的。在该团队中,每一角色各有其作用。药剂师可通过评估病人病情、并发症、肾功能等,指导病人安全、有效用药。研究显示,将药剂师纳入多学科团队协作中,心力衰竭易损期病人服药依从性与自我效能增加,再住院率下降13%[12]。营养师、心理治疗师等可对病人营养、心理进行综合管理。Chava等[13]成立了多学科协作团队对心力衰竭易损期病人实施干预,30 d后发现干预组再入院率从27.6%降至17.22%。多学科小组团队能为心力衰竭易损期病人提供全面的护理,但由于成员众多,也存在职责划分不清,缺乏专科护士协调导致病人信息不能及时被转达等局限性。建议组建专科联络护士及时传递病人信息,以保证团队信息沟通交流顺畅。

2.1.2 社区医护人员

社区医护人员在三元联动护理中主要承担基础护理实施工作,如为出院病人建立电子化健康信息档案,通过智慧医疗等平台与医院开通转诊绿色通道,负责每日监测病人生命体征、对病人实施健康教育、为病人提供疾病咨询等。但目前我国社区医护人员专业知识水平有限,对延续性护理认识较少。因此,加大对社区护理人员的培训与考核,提高社区护理人员延续性护理意识是提高三元联动护理质量的关键。

2.2 实施方法

2.2.1 远程电子设备

随着远程医疗、智慧医疗的普及,病人病情观察也越来越便利。目前三元联动护理的实施主要通过多种远程电子设备如蓝牙、可穿戴式设备、植入式心脏压力监测器、微信平台、移动应用程序(APP)等监测病人病情变化。Black等[14]用蓝牙连接体重秤和血压、心率监测仪等设备传输病人生命体征,由联络护士观察病情变化,对病情变化者及时实施治疗,干预6个月后发现心力衰竭易损期病人再住院率及死亡率下降。杨海苓等[15]开发了延续性护理平台,在医院、社区与病人间实施信息传递,运行半年后发现病人的自我管理行为达标率由原来的51.7%上升至89.1%。远程电子设备的应用能早期发现心力衰竭易损期病人的病情变化并为医院、社区与病人间的三方交流提供良好的信息平台。但目前远程医疗观察内容多为血压、心率、水肿、体重等指标,这类指标对心力衰竭易损期病人早期血容量变化的敏感度较差。将来可在远程医疗中增加能反映早期血流动力学变化的指标加以监测,从而进一步降低心力衰竭易损期病人的死亡率与再住院率。

2.2.2 社区家庭随访

研究显示,由医院主导、社区实施的家庭随访方式是最有效的,病人再住院率可降低10%～25%[16]。社区医护人员在其中承担基础护理工作,如实施家庭随访、监测病人生命体征、为病人提供疾病咨询等,同时医院会通过信息平台与社区衔接,提供技术支持、小讲课、疑难病例会诊等帮助,形成医院为主导、社区实施的家庭随访方式,对心力衰竭易损期病人实施延续性护理。

3 三元联动护理在心力衰竭易损期病人中的应用

3.1 监测血容量,防止心功能恶化

容量超负荷是心力衰竭病人病情恶化的主要原因,研究显示,65%的心力衰竭易损期病人出院时心功能处于Ⅲ级或Ⅳ级水平,一部分病人心肌处于超常应激状态,易发生容量超负荷,并发再住院及死亡事件[8,17]。Abraham等[18]对心力衰竭易损期病人植入心内压力监测装置,发现该装置对早期血流动力学变化的灵敏度较高,能及时反映血容量的变化,提醒医护人员及早干预。安装该装置的病人出院后6个月再住院率降低了30%,但该装置费用较高且属于有创侵入性操作,因此未开展大面积研究。孙焱等[19]研发了一种可穿戴衣,对心脏R波的识别准确率高达96.37%,可有效识别病人在易损期内的心率变化。将其应用于三元联动护理中可及时监测心力衰竭易损期病人的血流动力学变化,早期干预,从而达到降低心力衰竭易损期病人死亡率与再住院率的目的。

3.2 提升服药依从性,改善病人预后

心力衰竭病人服药时间长达6～9个月、药物种类多,导致大部分心力衰竭病人服药依从性不高。研究显示,慢性心力衰竭病人服药依从性仅为40%～60%,每年有20%～63%的病人因服药依从性差而导致再度入院[20-21]。曹晶晶等[22]用改良版Morisky服药依从性问卷调查慢性心力衰竭病人服药依从性,发现35.2%的病人难以做到遵医嘱按时服药。服药依从性差与慢性心力衰竭病人的死亡率、再住院率密切相关,因此提高心力衰竭病人服药依从性是目前亟待解决的问题[23]。Powell等[24]对2 100例心力衰竭易损期病人实施三元联动药物监测模式。在病人出院后,将病人所服药物列出清单转交社区药剂师,由社区药剂师对心力衰竭易损期病人进行药物管理,病人也可随时咨询社区药剂师相关药物问题,最后由医院检查病人所接受的药物服务是否到位。结果干预后发现病人服药依从性、药物知识水平明显提高,自我管理能力明显增强。Hale等[25]通过对心力衰竭易损期病人采用会及时提醒病人服药的远程药物监测系统,监督病人服药情况,随访30 d后发现病人服药依从性提高至95%～99%。相比对照组,干预组再住院率下降了80%。通过三元联动的方式监测病人服药状况,提醒病人及时服药,有利于提高心力衰竭易损期病人服药依从性及药物相关知识水平。

3.3 改善心功能,提高生活质量

心力衰竭易损期病人存在气短、口干、心悸、睡眠困难等症状,严重影响病人生活质量[26]。三元联动通过衔接社区医护人员,有利于实时跟进病人信息、给予病人科学指导,从而改善病人心功能。王晓荣等[27]通过成立心力衰竭管理团队,在病人出院时建立微信群与健康档案跟进病人信息,并为社区医护人员提供专业知识与业务指导,由社区医护人员实时观察病人病情、指导病人饮食及症状识别能力。随访后发现干预组心力衰竭易损期病人6 min步行试验(6 MWT)结果、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)相比对照组提高了30%,心功能改善明显。杜婷婷[28]通过成立心力衰竭护理小组,派专科护士下沉至社区成立社区心力衰竭门诊,干预3个月后发现病人生活质量、心功能均提高。通过医院带动社区实施护理的方式能为心力衰竭易损期病人提供科学、充分的院外指导,有利于改善心力衰竭易损期病人心功能,提高病人生活质量。

4 目前实施过程中的障碍

4.1 缺乏心力衰竭专科护士的领导

心力衰竭专科护士(heart failure specialist nurse,HFSN)在心力衰竭易损期病人症状识别、健康教育、多学科团队领导、协调中发挥着重要作用。但目前我国三元联动护理多忽略了心力衰竭专科护士的作用。在英国,心力衰竭专科护士领导的多学科小组被视为护理心力衰竭病人的金标准[29]。2008年,英国政府在26个初级卫生保健组织中设立了76个心力衰竭专科护士职位,为15 000例心力衰竭易损期病人提供护理,结果发现病人全因住院率下降了35%[30]。然而我目前国内心力衰竭专科护士人数较少,心力衰竭专科护士评价体系尚未构建。因此,将来应加大对心力衰竭专科护士的培养,构建完整的心力衰竭专科护士准入评价体系。

4.2 缺乏完善的护理质量评价体系

完整的护理模式评价体系应包括过程与结局评价,但目前我国对心力衰竭护理质量的评价多局限于再住院率、死亡率等结局指标,缺乏完整的护理质量评价体系。研究显示,我国22.45%的社区护士延续性护理行为不及格,会影响延续性护理的实施,导致护理服务脱节[31]。三元联动作为延续性护理的一种方式,其实施过程需要社区医护人员的参与。但我国三元联动护理的实施较少涉及对社区护士的培训与考核。徐娟等[32]对社区随访护士进行4个月的理论和技能培训并实施考核,由考核合格者为脊髓损伤的神经源性膀胱病人实施三元联动护理。结果显示,相比对照组,干预组病人自主排尿率提高25%。因此,对社区医护人员实施专业的知识、技能培训与考核对于保证三元联动护理的实施质量十分必要。

5 启示与建议

5.1 组建以心力衰竭专科护士为核心的多学科小组

在心力衰竭易损期病人的护理中,由心力衰竭专科护士领导的多学科小组既能发挥多学科协同作用,也能有效避免责任模糊等情况的发生。在未来可加大对心力衰竭专科护士的培养,组成以心力衰竭专科护士为核心的多学科协作小组,为合并基础疾病的心力衰竭易损期病人提供更全面的护理。

5.2 构建完善的护理质量评价体系

目前我国对心力衰竭易损期护理质量评价体系仍局限于病人死亡率及再住院率,缺乏从人员、实施过程到结局的完整评价体系,仅白井双等[33]构建了心力衰竭病人容量负荷评估的延续性护理质量评价体系,但在心力衰竭易损期病人的容量管理、健康教育、社区医护人员培训等方面尚未健全评价机制。在质量评价体系构建上,国外的Donabedian[34]提出了结构-过程-结局的三维质量评价体系,将延续性护理服务分为结构(照护者团队)、过程(病人接受的护理、照护者干预技术等)、结局(病人满意度、病人生活质量等)3个方面,对每一方面作出了细致的分析,该评价体系可为构建心力衰竭易损期延续性护理质量评价提供借鉴。此外,简平等[35]自制了护士延续性护理知信行调查问卷,该问卷包含延续性护理知识、信念、行为3个维度,可用于提升社区医护人员的延续性护理知识。王非凡等[36]通过应用该问卷对医联体中292名执业护士实施延续性管理培训,结果发现培训后社区护士延续性护理知识与技能明显提升,合格率达100%,病人满意度及自我护理能力提高。因此,未来可结合结构-过程-结局三维质量评价体系与延续性护理调查问卷,形成完整的心力衰竭易损期护理质量评价体系,进一步提高心力衰竭延续性护理服务质量。

6 小结

心力衰竭作为不可治愈的慢性疾病,目前国际上尚无标准的治疗方法,关键在于给予病人全面的护理。三元联动护理作为慢性病管理方式,在心力衰竭易损期病人护理中起着重要作用。但目前我国三元联动护理在实施上尚存在专科护士不足、缺乏完整的护理质量评价体系、远程监测内容对心力衰竭易损期病人早期血容量变化不敏感等问题。未来应增加心力衰竭专科护士的数量,发展由心力衰竭专科护士领导的多学科团队形式并联动社区实施随访,同时从结构-过程-结局3个维度完善护理质量评价体系,形成多学科诊疗、充分评估、密切随访、信息互通、持续改进的三元联动护理,从而提高心力衰竭易损期延续性护理质量。