全身麻醉术后口渴的研究进展

索雅茜,徐丹丹,彭杨耀,胡 芬

口渴分为低血容量性口渴和渗透性口渴[1],是身体水分缺失到一定程度而产生想喝水的欲望[2]。病人在术前及术后这一段时间内需限制饮水常感到口渴,是全身麻醉术后病人所经历的强烈不适症状之一[3]。国内外研究报告术后口渴发生率为55%～70%[4-7]。随着术后病人意识逐渐恢复,口咽干燥、唇部干裂疼痛等口渴症状若未能及时缓解不仅影响生理舒适度,还易引发精神心理健康问题[8-9]。医护人员在评估和管理不适症状方面起着关键作用,然而在实际临床工作中由于缺乏与病人沟通,对病人口渴感受没有得到充分认识,口渴不适常会被忽略[10-11]。因此,本文从全身麻醉术后病人口渴的影响因素、评估方式及干预措施进行综述,为后续开展相关研究提供参考依据。

1 影响术后口渴的因素

1.1 禁饮时间长

为减少术中胃内容物,避免因呕吐、咳嗽和吞咽困难而产生误吸风险,需在术前及术后限制食物与水的摄入[12-13]。研究表示,禁食时长与口渴呈正相关[14],术前禁食时间在11 h以上的病人口渴程度更高。刁齐翔等[15]对心脏术后口渴的现状调查发现,所有病人在拔除气管插管后禁饮水期间均主诉口渴,其中90.8%的病人口渴程度在中度及以上。

1.2 水分流失多

除了饮水受限,水分的流失也是病人口渴的主要原因。例如机械通气、出血、呕吐、瘘管引流、出汗等。机械通气病人因不能闭口、无法吞咽、呼吸形态改变、吸痰等因素导致口腔内水分蒸发。病人回忆机械通气时无法饮水,口渴感受非常强烈并感到焦虑与恐惧[16]。出血是术后常见并发症,当血容量减少约10%或血浆渗透压增加1%～2%时可产生口渴感[17]。一项观察性研究发现,体温与术后口渴的发生率明显相关[18],体温>37.5 °C时非显性失水量增加进而引起术后口渴。

1.3 药物及个人因素

利尿剂的使用会引发口渴已被证实[19-20],高剂量利尿剂即每日用量超过100 mg与较高的口渴评分相关,但低剂量利尿剂与未使用利尿剂相比口渴评分无差异[19]。Lee等[7]研究显示,抗胆碱能药物可通过抑制唾液分泌而产生口干,是中度至重度术后口渴的主要独立危险因素。阿片类镇痛药物有明显的致渴作用,每增加50 mg,病人口渴的可能性则增加1.26倍[21]。此外,部分研究证明年龄、性别、体质指数(BMI)等因素与口渴相关[15,22-23],而最近一项研究显示口渴病人与非口渴病人两组之间此类因素比较差异无统计学意义[24],因此口渴是否与之相关有待进一步论证。

2 常用口渴评估方式

2.1 主观评估

常用的评估量表有数字评分表(Numerical Rating Scale,NRS)、视觉模拟评分表(Visual Analogue Scale,VAS)及口渴痛苦量表(Thirst Distress Scale,TDS)。NRS除用于评估疼痛外,也广泛用于口渴、呼吸困难等主观症状的评估[25]。该量表总分0～10分,表示无口渴到重度口渴。VAS由一条100 mm直线构成,口渴程度由弱到强[26]。NRS与VAS相关性强,相关系数为0.77～0.91,重测信度为0.67～0.85[27]。与VAS相比NRS较简便、容易被理解,在临床工作中更常用。TDS由Welch[28]所编制,是从口渴痛苦、口渴频率及持续时间等多个维度来评估口渴。黄晨杉等[29]对该量表进行汉化,结果显示中文版PTDS量表内容效度、结构效度较好,但该汉译量表发表年份较近,还需进一步扩大研究范围进行验证。

2.2 客观评估

客观评估方式包括唇舌口腔黏膜滋润度评分(Objective Oral Mucosa Scale,OOMS)和无刺激全唾液流率(unstimulated whole saliva,UWS)。OOMS在我国应用较多[30-32],根据唇部和口腔的湿润程度赋值1～4分。该量表操作简单,多与其他口渴评估量表联合使用。UWS测量需在病人安静状态下进行,收集前1 h避免进食、饮水、刷牙等活动[33],可使用棉棒或通过病人自行吐的方式收集唾液[34]。但在收集过程中,病人有可能将唾液咽下,因此使用此方法时应向病人详细解释取得配合,提高其依从性以保证采集流率的准确性。

综上所述,目前国内外评估口渴方式较多,评估时需要病人意识清楚,并存在一定的测量偏倚。因此,评估口渴时可联合使用主观与客观口渴评估工具进行多个维度测量,以减少偏倚。

3 干预措施

3.1 早期少量饮水

目前,研究已证实术后早期饮水能有效缓解口渴、改善术后疼痛与焦虑,提高舒适度,且不会增加呕吐或低氧血症的发生率[35-38]。饮水前评估病人意识情况是必不可少的重要环节,国外采用口渴管理标准(Safety Protocol for Thirst Management,SPTM)判断病人能否饮水[6,39],包括意识水平恢复、咳嗽和吞咽反射正常及无恶心、呕吐,其中一项标准不符合则不可饮水。国内主要采用Aldrete或Steward评分量表对术后病人能否饮水进行评估。Aldrete评分≥8分,肌力达到Ⅴ级,吞咽反射恢复则可进行饮水[35]。Steward评分≥5分时可进行饮水[40]。欧洲肠内肠外营养学会2021最新实践指南建议术后可尽早饮水,但对饮水量无明确规范标准[41]。相关研究显示,饮水总量可控制在5 mL/kg内[37]。胆囊切除术后的成人病人总水量限制在3 mL/kg内,首次给予1～5 mL水后如无呛咳等不良反应可允许自行饮用剩余水量[38]。有研究建议为减少误吸的发生风险,饮水量不宜超过1.5 mL/kg[42]。因此,饮水量需结合病人实际情况判断,避免发生呕吐、误吸等不良事件。

3.2 口腔喷雾

对于术后存在吞咽困难的病人而言,口腔喷雾是一种安全有效的方式。国外研究采用常温水喷雾[43]、4 ℃冰水喷雾[44]对术后口渴病人进行干预,与常规护理相比能有效缓解口渴。Lin等[45]对比常温水喷雾与冰水喷雾发现两种方式在缓解口渴上差异无统计学意义,而国外早期研究表明冰水更能解渴,摄入冰凉的食物可激活位于口咽部的口咽感受器TRPM8受体产生凉爽感使人感到愉快[46-47]。Wu等[48]研究表明,0.75%的柠檬酸喷雾较常温水喷雾效果好,然而口腔破溃的病人并不适用,易导致病人嘴唇疼痛,引起术后不适。柠檬酸会使牙本质显微硬度降低并导致脱钙和侵蚀,含有酸化剂的食物会降低唾液pH值,对口腔健康有一定影响[49]。此外,甘油喷雾、乌梅喷雾、椰子水喷雾等均有较好的效果[50-51],但在配制和储存过程中存在污染和变质的风险,部分病人可能对某种溶液不耐受。

综上所述,喷雾每次按压出水量少、喷洒范围广,缓解口渴方便且安全。国内外研究在喷雾溶液的选择上存在差异,与常温水相比冰水效果更好,相较于其他配制溶液,纯水喷雾更能被病人所接受。

3.3 口含冰块

研究表明,口含冰块能够湿润口腔,刺激分布在口腔黏膜的口咽部感受器,使兴奋传入大脑从而产生饮水满足感,尤其是含有调味剂的冰块止渴效果更好[52]。Ford等[53]研究显示,心脏术后病人拔管后1 h给予冰块与常规禁饮6 h相比呕吐、吞咽困难的发生率比较差异无统计学意义。Conchon等[54]研究为60岁以上老年病人在术后立刻提供20 mL薄荷醇冰块,观察至冰块融化后的20 min,结果显示口渴程度明显降低。Lee等[7]探讨了冰块、常温水、漱口3种方式的解渴效果,冰块和水每次提供10 mL,用水量与之相等但不允许咽下,所有方式每隔15 min干预1次,共观察45 min,摄入水的总量不超过40 mL。结果显示,冰块缓解口渴的效果最好。同样,病人对3种方式的满意度最高的也是冰块。但以上研究每次给予剂量较大,对病人吞咽功能和意识状态有一定要求,因此不适用于术后存在吞咽困难的口渴病人,未来可进一步深入探讨缓解术后口渴病人的最优剂量。

3.4 刺激唾液分泌

刺激唾液分泌有以下几种方式。1)咀嚼口香糖,口香糖最初用于缓解放化疗及长期透析病人的口渴,多国癌症支持治疗协会2021年最新指南推荐唾液腺功能减退或口干的病人可以咀嚼口香糖缓解口渴[55]。咀嚼口香糖2～4 min时唾液流率达到峰值,并能提高唾液pH值[56]。对比木糖醇与葡萄糖两种类型口香糖,在咀嚼结束10 min后木糖醇组唾液pH值高于葡萄糖组,唾液细菌总含量明显低于葡萄糖组[57]。咀嚼口香糖不影响胃内容量及胃液酸度[56,58],还可促进肠道功能的恢复,减少术后不适,降低并发症发生率[59-60]。但要注意,使用口香糖前应确认病人咀嚼功能正常。2)薄荷含片中薄荷醇能刺激口腔中的冷感觉感受器产生凉爽感,Can等[61]为心脏术后病人每隔30 min提供1次薄荷含片,研究期间不允许咀嚼或吞咽,测量90 min内的口渴程度试验组明显低于对照组,病人术后舒适度明显提高。但使用过程中应确保病人意识清楚,避免发生误吸。3)经皮神经电刺激,唾液分泌由自主神经所控制,Yang等[62]研究表明术后病人使用50 Hz低频电刺激能增加唾液流率减轻口渴,其原理是通过刺激腮腺、下颌下腺激活传出神经从而促进唾液分泌,值得注意的是该方式不适用于心脑血管疾病及精神疾病病人。

4 小结

口渴是术后病人普遍存在的不适症状之一,影响口渴的因素较多,最主要的因素是长时间限制饮水,医护人员基于病人安全考虑导致实际禁饮时长远远超过建议时长。目前口渴评估量表以主观评估为主,受病人自身感受与理解能力影响测量结果存在一定的偏倚,建议采用多个量表联合评估口渴以减少偏倚,期待未来发展与制订更加适合我国的评估工具,从多维角度全面评估口渴。现有研究中,对于口渴的干预措施国内外尚缺乏统一标准,以上方式对病人意识状态要求较高,不同手术类型、不同人群可能需要不同的干预方式。因此,今后研究应针对不同手术类型和人群进行深入探讨,制订更全面、科学的研究方案。