提高上消化道早癌筛查率的研究进展

宋晓佩,邢桃红

上消化道癌(upper gastrointestinal cancer,UGIC)包括食管癌(esophageal cancer,EC)和胃癌(gastric cancer,GC),是常见的恶性肿瘤之一。我国食管癌、胃癌的新发病例数及死亡人数均居世界第1位[1]。上消化道癌已经成为危害我国居民健康的重大疾病和迫切需要解决的健康问题。上消化道癌早期症状不明显,一经发现大多已到中晚期,其5年生存率不到20%,而早期上消化道癌通常经内镜下微创治疗即可根治,总体5年生存率可达95%以上[2-3]。研究发现,通过内镜筛查可以发现2/3以上的早期病人[4]。然而,多项研究显示上消化道癌高危人群的内镜筛查率仅为11.90%～25.38%[5-8]。《“健康中国2030”规划纲要》[9]提出:建设健康中国要落实预防为主,强化早诊断、早治疗、早康复,实现全民健康。因此,提高上消化道早癌筛查率,及时发现早期癌变,将上消化道癌的防治关口前移,对预防上消化道癌的发生和提高病人的远期生存质量有重要意义。本文从上消化道早癌筛查现状、影响筛查的因素、提高筛查率的方法3个方面进行综述,以期为今后护理人员在工作中提高上消化道早癌筛查率提供参考。

1 上消化道早癌筛查现状

1.1 上消化道早癌筛查概述

上消化道早癌筛查目前主要包括机会性筛查、门诊筛查和人群筛查3种形式。机会性筛查是将日常的医疗卫生服务与目标疾病病人的筛查有效结合,在病人就医或体检过程中对符合高危风险判定标准的人群进行筛查。门诊筛查是指筛查自发前往门诊进行诊疗的人群。人群筛查是指筛查自愿参与城市或农村早癌筛查项目的人群。冯祥等[10]通过对3种筛查模式比较显示,与人群筛查相比,机会性筛查阳性病例检出率高于人群筛查,而机会性筛查和普通门诊的早诊率均低于人群筛查,机会性筛查可以作为重要补充,覆盖未参与人群筛查的高危人群。郭兰伟等[6]通过对河南省8个城市的研究显示不同城市之间内镜筛查参与率相比差异有统计学意义,但总体参与率普遍偏低,应采取有效措施进一步加强高危人群内镜检查的组织动员工作。

1.2 上消化道早癌筛查政策

2019年9月,国家卫生健康委员会等10个部门联合颁发了《健康中国行动——癌症防治实施方案(2019-2022年)》[11]的通知,提出了癌症“早诊早治推广行动”,把制定推广技术指南、扩大覆盖面及受益人群、健全筛查长效机制作为重点,从而进一步推动癌症筛查与早诊早治工作向纵深发展。医务人员在工作中应提升科普能力,加大早癌筛查宣传力度和影响力,提升全民健康素养。

1.2 上消化道癌高风险人群早期识别

1.2.1 胃癌高风险人群早期识别

国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定的《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案)(2017年,上海)》[2]首次提出将胃癌发生风险进行“精准分层”的理念,把既往的定性分级法升级为风险量表评估法。该系统包含年龄、性别、幽门螺杆菌(Hp)抗体、前列腺素(PG)、胃泌素17(G-17)5个变量,总分为0～23分,根据分值可将胃癌筛查目标人群分为3个等级。倪栋琼等[12]研究显示,新评分系统在早期胃癌筛查中较传统的胃癌血清筛查法具有一定优势。《中国胃癌筛查与早诊早治指南(2022,北京)》[13]推荐胃癌筛查起始年龄为45岁,75岁或预期寿命小于5年时终止筛查。胃癌高风险人群定义为符合下列任一条件者:1)长期居住于胃癌高发区;2)幽门螺杆菌感染;3)既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病;4)一级亲属有胃癌病史;5)存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)。指南推荐胃癌高风险人群接受胃癌筛查,而不建议非高风险人群接受胃癌筛查。

近年来,人们越来越重视识别高风险病人并尽早进行胃癌监测。韩国早在2002年就启动了一项全国性的胃癌筛查计划[14]。我国《中国城市癌症早诊早治项目》于2012年6月正式纳入国家医改重大专项[15]。2013年,日本政府批准了胃癌预防计划的保险范围,其中包括幽门螺杆菌筛查和治疗(一级预防)以及幽门螺杆菌治疗后监测(萎缩性胃炎病人的二级预防)[16-17]。

1.2.2 食管癌高风险人群早期识别

食管癌的筛查主要依赖胃镜,由于缺乏特异性的血清学标志物,因此通常与胃癌一起作为上消化道癌筛查的目标。《中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见(2019年,新乡)》[18]推荐将早期食管癌及上皮内癌变(或异型增生)作为主要筛查目标,对食管癌高发地区的筛查目标人群推荐每5年进行1次内镜普查,对食管癌非高发区的目标人群推荐食管癌风险分层初筛。《中国食管癌筛查与早诊早治指南(2022,北京)》[13]推荐食管癌筛查起始年龄为45岁,75岁或预期寿命小于5年时终止筛查。食管癌高风险人群定义为符合以下任意一项:长期在食管癌高发地区居住;一级亲属中有食管癌疾病史;患有食管癌前疾病或癌前病变;有喜食用热烫饮食、吸烟、饮酒等习惯。值得关注的是,当前我国在食管癌筛查和对高风险人群的定义上,除去年龄与食管癌家族史的因素,在其他方面与国外的差异很大,分析原因可能为国内外的食管癌发病危险因素和组织学分型不同[19]。我国多项研究表明,早期识别食管癌高风险人群能够有效降低食管癌病人的发病率和死亡率[20-21]。

2 影响上消化道早癌筛查的因素

2.1 上消化道早癌检查方法

上消化道癌诊断的金标准是内镜结合病理活检,内镜检查和早诊早治被认为是能有效提高上消化道癌病人生存率和降低病死率的有效措施[22-23]。内镜检查接受度不高是上消化道癌人群筛查中普遍存在的一个问题,分析原因可能与胃镜检查这种侵入性操作会刺激病人的消化系统,造成感觉不适且需要空腹进行有关[24]。再加上病人对胃镜检查认知较少,认为检查过程中可能会造成感染以及对医生操作技术有所担忧,进而产生紧张、焦虑等不良情绪[25],从而影响病人的检查依从性。

2.2 上消化道癌高风险人群自身影响因素

低年龄组、文化程度较低和目前吸烟的上消化道癌高危人群内镜筛查依从性较差[5],与郭兰伟等[26]研究结果一致,可能与此类人群的健康素养相对偏低有关[27]。文化程度不同的人群对癌症预防和胃镜筛查相关知识信息的接受和理解程度不同,文化程度较高的人群更能知晓癌症早期筛查的益处,并会寻找更多途径获取上消化道早癌筛查知识[28],从而直接影响筛查行为结果。男性病人的依从性较女性偏低,可能由于女性居民对于癌症筛查项目的参与更为积极,会更认真地配合调查[5],因此在未来早癌筛查中应加大对于男性居民的动员力度,引起其对于筛查项目的重视。顾芳慧等[29]通过对北京市结直肠癌高危人群内镜筛查依从性进行分析得出,经常参加运动、无癌症家族史的高危人群,其内镜筛查依从性反而较差,与李晴雨等[5]研究一致。可能是该类高危人群普遍认为自身经常运动,健康状况较好,且没有癌症家族史,认为罹患消化道癌风险不高,导致其参加内镜筛查的积极性不高。

2.3 上消化道癌高风险人群社会影响因素

我国已在多个省市地区开展危险因素调查、高危人群风险评估、癌症筛查及卫生经济学评价等工作,截至2019年,此项目已覆盖全国26个省份的54个城市[30]。在发表了上消化道癌筛查依从性数据的省份中,湖南省2012—2018年筛查依从性最高(25.38%)[7],而2014—2017年云南省的依从性较低(14.52%)[8]。不同年份、不同地区上消化道癌高危人群的内镜筛查依从率依然存在较大差异,可能与各社区和医院的组织动员、管理执行、协调配合能力以及对筛查项目的重视程度有关,而建立良好的组织模式与筛查体系是提升项目参与率、保证筛查效果的重要前提[31]。

3 提高上消化道癌早癌筛查率的方法

3.1 提高胃镜检查依从性

有研究表明,可采取人文关怀护理模式,干预前后为病人提供全程化人文关怀,能有效缓解病人负性情绪、减轻心理应激反应[32]。护理人员在胃镜治疗前借助院内滚动屏、宣传手册、动画展示胃镜治疗流程,讲述胃镜治疗安全性、配合要点等,还可请当天已完成检查者现身说法,详细谈检查的感受,及时纠正病人错误认知,帮助其了解治疗流程,使病人焦虑、抑郁情绪得到缓解。陈琨等[33]联合标准化体位宣教图对清醒状态下胃镜检查前的病人进行宣教,缩短了病人体位摆放时间和胃镜操作时间,提高了病人及操作医生的满意度,同时减少了相关并发症发生。随着无痛胃镜的普及,越来越多的病人选择使用无痛方式进行检查,这种舒适化诊疗方法可大大提高病人检查的依从性。新型的磁控胶囊内镜检查舒适,体外可控,拍摄图片清晰,对于畏惧或现有疾病不能进行胃镜检查、无痛麻醉评估有禁忌证的病人,磁控胶囊胃镜是其检查的重要补充方式[34]。目前新型的磁控胶囊食管内镜还处于研发阶段,有望未来用于食管癌筛查[35]。

3.2 多元化的护理干预

3.2.1 对机会性筛查人群可实施有针对性的健康教育

上消化道癌高危人群对早癌防治知识及相关检查认知不足,这会直接影响病人参与胃镜筛查的依从性。刘晋红等[36]对胃癌高危人群以健康信念模式作为护理干预指导,有效树立其健康信念,从而提高胃镜筛查率、早期胃癌检出率。彭丽丽等[37]通过对胃癌病人一级亲属进行专项健康教育后,其胃镜筛查率较前升高,从而能使其在胃癌早期就被发现,进而采取相应治疗措施,做到了三早预防。研究提示,在今后对上消化道癌高风险人群胃镜筛查行为的干预中,护理人员要加强对病人上消化道癌及筛查知识的教育,把文化程度较低的人群作为重点关注对象,同时宣教针对性的内容,培养高风险人群对癌症早期筛查的正性认知和风险感知,并鼓励其家属进行监督和陪伴,也可发挥依从性较好人群的同伴影响力,带动一般人群,以鼓励其一起参加内镜筛查,从而改善上消化道癌高危人群胃镜筛查的依从性,提高筛查率[38]。目前,针对上消化道癌高风险人群筛查依从性影响因素的研究比较多,而对于如何提高护理人员健康教育水平的研究较少,未来可构建护理人员相关健康教育的培训课程,丰富其知识储备,使健康宣教有统一的规范流程,实施更可行有效。

3.2.2 对门诊筛查人群可开展内镜门诊,构建一体化健康管理平台

Yiasemidou等[39]建议由全科医生转诊的高风险病人均由专科护士开诊的一站式诊所首先进行评估,以减少不必要的内镜预约。刘奉等[40]研究显示通过开展消化内镜护理门诊,构建完善精准的院前、院中、院后一体化的健康管理平台,可以提升消化内镜诊疗效率和医患满意度,提高复诊依从性。内镜门诊的开展,体现了护理人员的专业价值,也初步实现了内镜诊疗病人的闭环管理。然而,我国的专科护理门诊目前仍处于探索发展阶段,还需要积极开展相关研究,对存在的问题进行改善,不断优化就诊流程,使专科护理门诊得以稳步发展,真正使病人获益,从而助力推进健康中国建设。

3.2.3 对人群筛查可基于网络平台进行随访教育

虽然面对面健康教育针对性比较好,但是在确定的所有目标人群中开展具有一定局限性。随着网络建设的不断发展,我们可以利用网络平台对人群筛查进行随访教育,把网站、电话、短信、微信等平台作为补充方式,针对高危人群进行个体指导答疑及胃镜随访监测,提醒其定期进行胃镜检查[41]。研究指出,通过网络和电话随访的延续护理干预,能有效提高结直肠癌高危人群结直肠镜的筛查率[42]。早诊早治微信平台的宣教,联合可自动计算风险分数并给予风险评估的电子筛查问卷小程序能有效提高初筛中高风险者检查的依从性[43]。未来可在此基础上开展“互联网+”的新型健康管理平台,与高危病人保持紧密联系,定期督促病人及时进行胃镜筛查。

3.3 优化筛查方式

优化筛查方式,各负责人员在筛查工作中要紧密配合。提高人群依从性,应将高危人群评估和临床筛查同步进行,边评边筛,评估出高危人群后30 d内需进行临床筛查;筛查间隔时间过长会导致参加者对项目的信任程度和依从性大幅度降低。为提升筛查依从性,国家癌症中心报道《城市癌症早诊早治项目技术方案(2020年版)》[44]提出筛查人群与就诊病人检查时间分开(时间分离)、在不接触临床病人的独立空间筛查(空间分离)和提供休息等待空间并安排专人解答(人间分离)3项建议。运用网络问卷进行风险评估后要及时发送初筛结果,特别要对评估为阳性的案例实现精准推送,既提升个体知情权,又可实现快速告知和筛查提醒,有效提升后续临床筛查依从性,并可与后期随访等结合[31]。

4 小结

提高上消化道癌高危人群胃镜筛查率是促进我国上消化道癌防治工作有效开展的关键环节。护理人员对高风险人群在检查和疾病认知上实行多元化的、有针对性的护理干预可以提高胃镜筛查率,未来可对相关护理人员实施健康知识教育和专业培训,丰富消化专科护士的知识储备,提升信息支持水平,从而切实提升上消化道癌高风险人群依从性和筛查率。