大剂量氢吗啡酮自控镇痛治疗在肺癌中的应用1 例

郭愿愿 崔立春 党升强 杨英花 王 旋 刘 慧

（长安医院肿瘤科，西安 710016）

1.一般资料

病例：男性，61 岁，于2018-04 因咳嗽、胸痛诊断明确为肺鳞状细胞癌，后全身麻醉下行胸腔镜辅助下右肺下叶切除 + 支气管 + 淋巴结清扫术。术后化疗4 周期。2022-10 颈部及胸部疼痛加重，右侧肩胛骨及第7 颈椎、胸3 椎体骨转移，行右侧肩胛骨及颈椎放射治疗30Gy/10f。于2023-10 出现腰背部及上腹部疼痛，自行口服镇痛药物氨酚羟考酮片1～2 片，每日3～4 次，镇痛效果差，后入住我院。

2.入院查体

神志清，精神差，KPS 评分70 分，NRS 评分9 分（腰背部、上腹部、胸部）。胸骨及肋骨无压痛，右上腹轻压痛。

3.影像检查

单次多层CT 平扫示：右肺中、下叶术后缺如；双肺间质性改变并多发渗出、部分实变，右肺为著；左肺下叶前内基底段微小结节；右侧胸膜增厚；双侧胸腔积液；胸椎体骨质破坏，考虑转移；肝内多发类圆形低密度影，考虑转移；左侧肾上腺增粗，肾上腺区-肾门前内旁团片状异常密度影，考虑转移。

4.疼痛评估

疼痛主要部位为腰背部钝痛伴有酸胀，上腹部胀痛及钝痛与进食无相关性，右侧胸背部针刺样疼痛。疼痛发作为持续性，间断加重，无明显诱因，无固定压痛点，NRS 评分9 分，阿片类药物未耐受。分析疼痛原因：腰背部疼痛为肾上腺转移导致；上腹部疼痛为肝转移导致；胸部疼痛考虑为胸膜转移为神经病理性疼痛，骨转移引起的骨破坏。属于肿瘤导致疼痛及神经病理性疼痛合并骨转移疼痛。

5.临床诊断

右肺癌术后（T3N0M1C IV B 期）、肝转移、骨转移（右侧肩胛骨、第7 颈椎 、第3 胸椎）、左侧肾上腺转移；肺部感染；左侧胸腔积液大量；癌性疼痛。

6.镇痛治疗

病人及家属因缺乏对癌痛的正确认识，以及对镇痛药物的不正确认识，导致早期未规律规范用药。入院后对病人进行疼痛宣教，评估病人情况：入院前病人使用氨酚羟考酮片5～10 mg，每日3～4次，疼痛控制差，入院时NRS 评分9 分。评估疼痛为重度疼痛（NRS 7～10 分） ，阿片类药物加量50%～100%，病人为重度疼痛给予100%剂量。2023-01-11 给予口服盐酸羟考酮缓释片 40 mg，每12 h 1 次镇痛治疗，NRS 评分降为5 分，24 h 内爆发痛 3 次，分别给予盐酸吗啡注射液 10 mg 皮下注射解救爆发痛。根据病人NRS 评分及爆发痛次数，逐渐给予增加盐酸羟考酮剂量，同时联合普瑞巴林胶囊及塞来昔布联合镇痛，仍无法达到满意效果，且疼痛逐渐加重。2023-01-20 口服药物剂量已增加至盐酸羟考酮缓释片 130 mg 每12 h 1 次，24 h 内爆发痛6 次，给予盐酸吗啡注射液10 mg 皮下注射。病人在口服镇痛药过程中出现排尿困难，伴有血尿，且口服药物镇痛疗效差，且有严重的悲观、沮丧情绪，表现出自残倾向。评估病人疼痛情况考虑为难治性癌痛。

《NCCN 成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》均指出，当口服药物不能有效控制难治性癌痛时，可改变给药途径治疗。病人自控镇痛(patient controlled analgesia, PCA)技术可快速镇痛，用于PCIA 的阿片类药物包括吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和舒芬太尼等。氢吗啡酮PCIA 为癌痛治疗推荐方式之一，镇痛效价比，氢吗啡酮:吗啡 = 6～10:1，与吗啡相比呕吐、便秘等不良反应发生率更低，且肝肾不良反应小，尤其适用于肝肾功能受损的病人。故将病人全天所用盐酸羟考酮缓释片剂量换算为氢吗啡酮，2023-01-20 给予PCIA：持续：每小时1.5 mg，PCA 量：每次 1.8 mg，NRS 评分平均 4 分，爆发痛 7～8 次，因病人单日爆发痛大于3 次，考虑为镇痛效果不佳，根据病人疼痛情况，增加氢吗啡酮剂量，2023-01-22 病人使用PCIA 后疼痛评分较前下降，镇痛有效。2023-01-25 调整剂量维持量4.5 mg/h，爆发痛追加量 5.5 mg/h，病人疼痛控制可。评估病人不良反应，无明显便秘、排尿困难及肝肾毒性，病人疼痛控制理想，单日无爆发痛。针对病人镇痛方案同时联合普瑞巴林控制神经痛及唑来膦酸抑制骨破坏。病人自调整采用氢吗啡酮静脉自控镇痛泵后，NRS 评分小于3 分，24 h 爆发痛小于2 次，无呕吐、便秘、头晕等不良反应，情绪稳定，生活质量明显提高，家属满意。

7.讨论

在我国癌症病人中，57.1%有经常发作或持续性癌痛，28.2%有NRS 评分＞ 7 分的重度癌痛，70%未得到规范化治疗，45.8%认为经过治疗后，癌痛并没有得到很好的缓解。疼痛管理是癌症治疗必要的一部分，且疼痛管理有助于提高病人生活质量。本例病人为肺癌并多发转移，由于多发肿瘤不断生长对局部组织产生损伤，从而对机体产生较强烈的疼痛影响，以及对疾病的恐惧，焦虑情绪，且病人早期的不规范用药和不及时用药，最终发展为难治性癌痛。本例病人使用的氢吗啡酮剂量最大维持量为4.5 mg/h，爆发痛追加量为5.5 mg/h。氢吗啡酮日剂量最大为108 mg，使用总剂量为3710 mg，疼痛控制稳定，且未发现病人不能耐受的不良反应，随药物浓度的增加未加重其不良反应，表明氢吗啡酮长时间大剂量经静脉PCIA 应用于癌痛病人可获得良好的镇痛效果，且不良反应轻微，能够有效控制难治性癌痛。

专 家 点 评

空军军医大学西京医院疼痛医学中心 顾楠：本例病人诊断明确，癌痛病因分析较为清晰，为癌痛合并胸背部神经病理性疼痛及骨转移骨破坏性疼痛。肝肾区域的转移对应腰背部、上腹部酸胀钝痛，胸膜增厚及椎体破坏对应胸背部针刺样疼痛。病人在口服氨酚羟考酮癌痛控制不佳的情况下，及时收治入院，行盐酸羟考酮缓释片 + 吗啡注射液进一步镇痛；在效果仍然欠佳的情况下，采用静脉PCA 方案，有效地控制了癌痛。本例病人的成功管理提示：第一，静脉PCA 方案在难治性癌痛管理中的快速、便捷、安全和有效性。在更换采用静脉PCA 方案后，即快速成功将病人背景疼痛有效进一步降低，并且避免了口服镇痛药物伴发的排尿困难等不良反应。其次，在使用大剂量盐酸氢吗啡酮（最大维持量4.5 mg/h，日剂量最大108 mg，使用总剂量3710 mg）镇痛的情况下，未发现病人发生不能耐受的不良反应，虽为个案，但提示氢吗啡酮作为静脉PCA 的镇痛药物不良反应更小的优越性。本病例有以下几点仍值得进一步思考：首先，针对疼痛程度剧烈的病人，静脉PCA 方案介入的时间是否需要尽早、前移；其次，针对合并有胸背部神经病理性疼痛及骨转移骨质破坏性疼痛的病人，何时该采用抗敏化、抑制破骨等相关综合治疗手段；最后，癌痛管理不佳时，简单地增量阿片类药物剂量值得探讨。在综合对因癌痛治疗的前提下，在医院、家庭有力的心理舒缓介入的情况下，控制阿片类剂量、适度镇痛更值得提倡。

空军军医大学唐都医院 闵婕主任：本例病人确诊为肺鳞癌骨转移、肝转移、肾上腺转移，胸膜转移，癌性疼痛。根据全面评估，疼痛为肿瘤直接浸润所致的伤害感受性疼痛（躯体痛+内脏痛）合并有神经病理性疼痛。疼痛为重度疼痛，NRS 评分达9 分，为癌痛危象。复杂的病因和病理机制，以及前期未能进行规范化癌痛的滴定和治疗及时控制癌痛，导致疼痛中枢及外周敏化，成为难治性癌痛，严重影响病人的生活质量。难治性癌痛治疗主要包括阿片类药物联合辅助药物或有创性治疗（如神经阻滞、姑息手术等），但治疗措施相关的不良反应、病人脏器功能、共病多药、治疗费用等问题都需要整合评估。本例重度难治性癌痛病人在整体评估下应用大剂量氢吗啡酮静脉PCA 理想控制了癌痛，并未发生严重不良事件，明显改善了生活质量。重度难治性癌痛规范化处理需要明确诊断、综合治疗、合理用药，同时病人及照护者的患教都是成功镇痛的基本保证。