盐酸氢吗啡酮复合曲马多在剖宫产术后静脉自控镇痛的临床观察

孟志明,李 煜,杨贺林

(邯郸市第四医院麻醉科,河北 邯郸 056200)

剖宫产是产科重要的手术方式,但产后术后常并发急性疼痛,主要由于手术创伤和子宫收缩引起,严重影响产妇术后的身体恢复和心理状态[1]。目前临床镇痛方法常用静脉自控镇痛(PCIA),具有管理方便、安全性高、不限制活动的优势,适合剖宫产术后的镇痛[2-3]。曲马多因其成本低、且不影响乳汁分泌的优势,被广泛用于剖宫产术后PCIA治疗,但其作为中枢性的镇痛药物,缺乏受体选择性,使术后不良反应发生数量较多[4-5]。盐酸氢吗啡酮是吗啡的衍生物,属于半合成阿片类药物,与吗啡相比盐酸氢吗啡酮起效更快,对呼吸抑制较轻,更有效减轻患者疼痛[6]。目前尚无药物能在每个点位上发挥效能,所以多种药物联合运用是对术后疼痛治疗的最有效措施。本研究将观察盐酸氢吗啡酮和曲马多联用对剖宫产术后PCIA的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2022年3月～2023年3月本院进行剖宫产手术的产妇137例,随机分为对照组(69例)和观察组(68例)。纳入标准:(1)凝血功能正常;(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级<3级者;(3)单胎、足月妊娠;(4)自愿接受术后PCIA。排除标准:(1)伴有妊娠相关合并症状,如妊娠高血压等;(2)孕前长期使用过阿片类药物;(3)重要脏器功能不全者;(4)对本研究相关药物过敏者。对照组年龄23～35岁,平均(29.15±2.03)岁;ASA分级Ⅰ级53例、Ⅱ级16例;分娩孕周37～40周,平均(38.16±0.52)周;体重53～72kg,平均体重(63.32±3.46)kg。观察组年龄26～39岁,平均(31.65±2.01)岁;ASA分级Ⅰ级51例、Ⅱ级17例;分娩孕周37～40周,平均(38.24±0.61)周;体重52～76kg,平均体重(64.62±3.01)kg。一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

产妇术前常规禁食8h、禁饮6h。进入手术室后,两组产妇常规监测并吸氧,随后消毒铺巾,建立上肢静脉通道。均接受细针轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉,:选择L2～3间隙,使用一次性使用腰硬联合麻醉穿刺套件,用25G细针腰穿针穿刺,见脑脊液回流通畅后,注入0.3%的布比卡因(0.75%布比卡因2mL+灭菌注射用水3mL),退出腰穿针硬膜外向头部置管约3cm,控制麻醉平面在L6的水平,后续根据剖宫产进展追加局麻药,术中视产妇血压、心率调整输液速度,或使用血管活性药物以维持产妇生命体征平稳。

1.3 术后镇痛方法

术毕前10min,产妇均接入PCIA。对照组以舒芬太尼100μg+曲马多500mg+地塞米松10mg +甲氧氯普胺20mg+0.9%氯化钠注射液稀释至100mL镇痛。观察组氢吗啡酮10mg+曲马多500mg+地塞米松10mg +甲氧氯普胺20mg+0.9%氯化钠注射液至100mL。两组PCIA参数设置:背景剂量2mL/h,自控给药量2mL/次、时间间隔为15min。并根据后续产妇情况,按医嘱额外加用镇痛药物。

1.4 观察指标

(1)两组患者分别在术后4h、8h、12h、24h使用视觉模拟疼痛量表(VAS)[7]进行评分,该量表0分为无疼痛感觉,10分为剧烈疼痛,分数越高表示患者疼痛程度越高。(2)记录24h内两组产妇PCIA的按压次数、消耗情况,以及是否额外加用镇痛药物。(3)比较两组产妇术后6h、12h的拉姆齐镇静量表(Ramsay)[8-9]评分。(4)比较两组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕嗜睡的不良反应发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

两组产妇VAS评分时间、组间、交互作用比较差异有统计学意义(F=98.900、203.100、13.740,P<0.001);观察组VAS评分术后4h、8h、12h、24h均低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组术后VAS评分比较分)

2.2 两组产妇PCIA按压次数、消耗情况、加用镇痛药物比较

两组产妇PCIA按压次数、消耗量比较,观察组均少于对照组(P<0.05);额外加用镇痛药物情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组产妇PCIA按压次数、消耗情况、加用镇痛药物例(%)]

2.3 两组产妇术后Ramsay评分比较

两组产妇术后6h、12hRamsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后12hRamsay评分比较,观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组产妇术后Ramsay评分比较分)

2.4 两组产妇术后不良反应发生率比较

两组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕嗜睡的不良反应总发生率比较差异无统计学意义(10.29% vs 8.70%)(P>0.05),见表4。

表4 两组产妇术后不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产手术对产妇创伤大,术后疼痛强烈,严重影响产妇生理和心理状态,也不利于产后泌乳,因此及时的镇痛治疗,有利于产妇分娩后身体功能的恢复,也帮助产妇缓解疼痛带来的焦虑、抑郁等心理问题[10]。PCIA是我国剖宫产术后镇痛常用的镇痛方法,因其起效快、操作简单更适用于产妇术后镇痛[11]。曲马多是中枢性的镇痛药物,具有双重的镇痛机制,能减少产妇术后的抑郁和焦虑感,增强术后运动能力,促使孕妇术后早期康复,但其存在镇痛不全的现象,并伴有胃肠道不良反应,曲马多单一镇痛,疗效不能满足剖宫产术后产妇镇痛的需要[12-13]。氢吗啡酮是吗啡的衍生物,与吗啡相比具有起效更迅速、镇痛作用更高的优势,效果是吗啡的5～7倍[14]。因此本研究将氢吗啡酮和曲马多复合使用,观察与单一应用曲马多在剖宫产术后PCIA的作用。

本研究结果显示,观察组VAS评分术后4h、8h、12h、24h均低于对照组;两组产妇PCIA按压次数、消耗量比较观察组均少于对照组。术后8h的VAS评分高于术后4h的评分,可能与剖宫产术后8h疼痛达到高峰有关,所以两组术后8h的VAS评分有所上升。联合使用能针对多处部位,更好缓解产后疼痛,所以观察组PCIA的消耗量、按压次数少于对照组。分析原因,氢吗啡酮是通过刺激中枢神经系统μ受体增加氢吗啡酮的脂溶性,加快透过血脑屏障的速度,快速作用于中枢神经系统,缩短达峰时间。起效快、镇痛时间长便能更好的提供镇痛效果,这与曾媛等[15]学者的研究结果类似,也指出氢吗啡酮能更有效降低疼痛评分、起效更快、在改善情绪方面更佳。本研究结果显示,术后12h的Ramsay评分比较观察组低于对照组。两组产妇在12h后Ramsay评分较术后6h均有所降低,以观察组降低更为显著,提示两组并未出现镇静不足或过度的现象,而对照组高于观察组,可能是因为氢吗啡酮也属于阿片受体激动剂有关,表现出较强的镇痛效果之外,同时也拥有较强的镇静效果。并有文献指出,氢吗啡酮具有改善患者情绪的作用[16]。以氢吗啡酮作为镇痛药物治疗,能够减少镇静药物的用量,减轻对产妇术后意识形态的影响,从而改善产妇心境,使Ramsay评分保持在正常值左右[17]。此外,两组恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕嗜睡的不良反应的总发生率对比(10.29% vs 8.70%)差异无统计学意义。可能与曲马多药物机制有关,曲马多虽为中枢性镇痛药物,但其有成瘾性强、耐受性较低的缺点,使用后虽能缓解产妇的疼痛,但也会带来诸多不良反应[18-19]。而氢吗啡酮经PCIA每次按压也会增加使用剂量,同时也会增加不良反应的发生率[20]。也可能与本研究为单中心小样本有关,期待大样本研究进行验证及补充。

综上所述,盐酸氢吗啡酮复合曲马多使用有更好的镇痛、镇静效果,可有效缓解剖腹产术后产妇的急、慢性疼痛,改善患者的心境,且两者联合使用不会增加不良反应发生率。