瑞马唑仑、丙泊酚在气管插管全身麻醉老年腹部手术患者中的应用比较

马达 贾广锐 张庆洪

【摘要】 目的：探究瑞馬唑仑、丙泊酚在气管插管全身麻醉老年腹部手术患者中的应用效果。方法：选取2022年1—10月厦门大学附属第一医院收治的110例老年腹部手术患者作为研究对象，用随机数字表法分为瑞马唑仑组和丙泊酚组，每组55例。瑞马唑仑组用瑞马唑仑进行麻醉诱导及麻醉维持，丙泊酚组患者用丙泊酚进行麻醉诱导及麻醉维持。观察两组不同时间点血流动力学[心率（HR）、平均动脉压（MAP）]及术中相关药物使用情况（去甲肾上腺素用量、多巴胺用量）、不同时间点呼吸抑制情况[呼吸频率（RR）、经皮动脉血氧饱和度（SpO2）]和微循环灌注情况（血乳酸浓度），以及术后苏醒质量[苏醒时间、Richmond躁动-镇静评分（RASS）]。结果：两组T1、T2、T3时的SpO2及T2、T3时的RR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；瑞马唑仑组T1、T2、T3时的HR、MAP及T1时的RR均高于丙泊酚组，差异均有统计学意义（P<0.05）；瑞马唑仑组去甲肾上腺素用量、多巴胺用量均少于丙泊酚组，血乳酸浓度低于丙泊酚组，苏醒时间短于丙泊酚组，平静率高于丙泊酚组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：瑞马唑仑应用于气管插管全身麻醉老年患者腹部手术中，较丙泊酚对血液流动学及呼吸抑制的影响更小，术后苏醒质量更高。

【关键词】 瑞马唑仑 丙泊酚 气管插管全身麻醉

Comparison of the Application of Remimazolam and Propofol in Elderly Patients Undergoing Abdominal Surgery under Tracheal Intubation General Anesthesia/MA Da， JIA Guangrui， ZHANG Qinghong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -125

[Abstract] Objective： To explore the application effect of Remimazolam and Propofol in elderly patients underwent abdominal surgery under tracheal intubation general anesthesia. Method： A total of 110 elderly patients underwent abdominal surgery admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January to October 2022 were selected as the study objects and divided into Remimazolam group and Propofol group according to random number table method， with 55 cases in each group. Remimazolam group was treated with Remimazolam for anesthesia induction and maintenance， and Propofol group was treated with Propofol for anesthesia induction and maintenance. Hemodynamics [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）]， intraoperative related drugs use situation （Norepinephrine dosage， Dopamine dosage）， respiratory depression situation at different time points [respiratory rate （RR）， percutaneous arterial oxygen saturation （SpO2）] and microcirculation perfusion situation （blood lactic acid concentration） and the quality of postoperative recovery [recovery time， Richmond agitation and sedation scale （RASS）] of the two groups were observed. Result： There were no significant differences in SpO2 at T1， T2 and T3 and RR at T2 and T3 between the two groups （P>0.05）. HR， MAP at T1， T2， T3 and RR at T1 in Remimazolam group were higher than those in Propofol group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The dosage of Norepinephrine and Dopamine in Remimazolam group were lower than those in Propofol group， the blood lactic acid concentration was lower than that in Propofol group， the recovery time was shorter than that in Propofol group， and the calm rate was higher than that in Propofol group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with Propofol， the application of Remimazolam in abdominal surgery for elderly patients under tracheal intubation general anesthesia has less influence on hemodynamics and respiratory depression， and the quality of postoperative recovery is higher.

[Key words] Remimazolam Propofol Tracheal intubation general anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.027

腹部手术为临床常见手术类型，包含胃、肠、胆囊、阑尾的切除等，因多数腹部手术创伤较大，为保障患者术中安全，一般采取全身麻醉。全身麻醉以吸入、静脉和复合麻醉方式抑制患者中枢神经系统，实现手术全程意识消失及全身无痛，故其麻醉药物使用剂量及相关不良反应发生风险也远超局部麻醉[1]。老年患者机体各器官功能逐步衰退，且多伴有高血压、冠心病等心血管疾病，全身麻醉后中枢抑制作用可能引发血流动力学波动及呼吸抑制，提高其手术风险；同时老年患者代谢功能较差，麻醉药物代谢时间减慢，往往会升高蘇醒躁动发生风险[2]，引发碰撞伤害、意外坠床等不良事件，不利于其预后。因此老年患者麻醉用药是临床麻醉亟待解决问题之一。丙泊酚作为短效静脉麻醉药物，主要经肝脏代谢，三室模型下具备首相迅速分布及迅速消除特点[3]，但其引发术中低血压、心动过缓、呼吸性酸中毒等不良反应的报道多见[4-6]，应用于老年患者时应谨慎用药。2019年瑞马唑仑首次获批上市，其作为新型超短效苯二氮?类药物，起效及消除迅速，心血管影响及呼吸抑制轻微，且肝肾功能轻中度不全患者无需减量使用，在老年患者全身麻醉中具备替代丙泊酚可能性，但目前尚未得出相关定论[7]。为探究瑞马唑仑在老年患者中的麻醉效果，本研究将其与丙泊酚应用于择期气管插管全身麻醉老年腹部手术患者并进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1—10月厦门大学附属第一医院普外科收治的腹部手术老年患者110例作为研究对象。纳入标准：（1）应用手术符合腹部手术范畴，择期手术；（2）行气管插管全身麻醉；（3）年龄>60岁；

（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级[8]。排除标准：（1）合并心、肺等重要器官功能衰竭；（2）合并急、慢性全身感染；（3）存在长期抗精神病药物用药史；（4）对本研究使用药物过敏。采用随机数字表法将110例研究对象分为瑞马唑仑组和丙泊酚组，每组55例。本研究符合赫尔辛基宣言，已经本院医学伦理委员会批准通过。所有患者及家属均经充分了解后签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者行控制血压、禁食等常规术前准备，入室后建立外周静脉通路，检测血压、心率（HR）、呼吸频率（RR）、经皮动脉血氧饱和度（SpO2）、体温、脑电双频指数（BIS）等，随后进行麻醉。

1.2.1 瑞马唑仑组 （1）麻醉诱导：静脉泵注注射用甲苯磺酸瑞马唑仑（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20217078，规格：25 mg）0.15～0.30 mg/kg，控制给药时间在3 min内，若BIS值>60，则追加0.05 mg/kg以达到理想麻醉深度；静脉注射枸橼酸芬太尼注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113509，规格：10 mL︰0.5 mg）1 μg/kg及苯磺酸顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20174008，规格：20 mg）0.15 mg/kg，达气管插管条件后插管。（2）麻醉维持：持续以1 mg/（kg·h）速率静脉泵注瑞马唑仑复合静脉泵注芬太尼0.5 μg/（kg·h）维持术中BIS值40～60，根据BIS值上调或下调瑞马唑仑给药速率，不超过3 mg/（kg·h）。（3）手术期间对于发生低血压患者给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021177，规格：1 mL︰2 mg），初始以8 μg/min速率静脉滴注，若未将血压纠正至理想水平，提高2～4 μg/min速率，血压达理想水平后逐渐降低泵注速率，直至血压完全控制平稳停止给药；对于发生心动过缓患者给予盐酸多巴胺注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20217059，规格：5 mL︰200 mg），初始以5 μg/（kg·min）速率静脉滴注，若未将血压、心率纠正至理想水平，则根据波动情况每次提高5～10 μg/（kg·min），最多增加至50 μg/（kg·min），心率达理想水平后逐渐降低泵注速率，直至心率控制完全平稳停止给药。（4）手术结束前30 min减半泵注速率，开始缝皮时停止给药。

1.2.2 丙泊酚组 （1）麻醉诱导：静脉泵注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20213605，规格：50 mL︰0.5 g）2.0～2.5 mg/kg，BIS值下降至60后，静脉注射芬太尼1.0 μg/kg及顺阿曲库铵0.15 mg/kg，达气管插管条件后插管。（2）麻醉维持：持续以6 mg/（kg·h）速率静脉泵注丙泊酚复合静脉泵注芬太尼0.5 μg/（kg·h）维持术中BIS值在40～60，如BIS值>60，则追加给予丙泊酚25～50 mg/次，不超过5次。（3）去甲肾上腺素及多巴胺应用方法同瑞马唑仑组。（4）手术结束前30 min泵注速率减半，开始缝皮时停止给药。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 血流动力学 记录两组患者麻醉前（T0）、麻醉后1 min（T1）、插管后1 min（T2）、插管后10 min（T3）时的HR及平均动脉压（MAP）。

1.3.2 相关药物使用情况 记录两组患者手术全程去甲肾上腺素用量及多巴胺用量。

1.3.3 呼吸抑制影响 记录两组患者T0、T1、T2、T3时的RR，T0、T1、T2、T3時的SpO2水平，并记录两组患者血乳酸浓度（于术前及术后12 h采集血样，通过分光光度法检测其水平）以评估微循环灌注情况。

1.3.4 术后苏醒质量 记录两组患者转入麻醉复苏室后的苏醒时间，并在苏醒后采用Richmond躁动-镇静评分（RASS）评估苏醒质量。RASS将躁动状态以+1～+4表示，+1代表仅出现身体轻微抖动的不安焦虑状态，+2代表无法配合呼吸机的躁动焦虑，+3代表试图对抗气管插管、引流管等的明显躁动，+4代表出现明显暴力行为的有攻击性状态，分级越高代表患者躁动越强；将镇静状态以-5～-1表示，-1代表可由声音唤醒并维持清醒的昏昏欲睡状态，-2代表声音唤醒后短暂维持清醒（10 s内）的轻度镇静状态，-3代表对声音刺激存在反应的中度镇静状态，-4代表仅对物理刺激存在反应的重度镇静状态，-5代表对声音及刺激均无反应的不可唤醒状态，分级越低代表患者镇静越深[9]。将自然清醒的清醒平静状态以0表示平静，-2～0表示镇静适度，-5～-3表示镇静，+1～+4表示躁动，+2～+4表示苏醒躁动。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0软件对本研究数据进行统计学分析。计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率（%）表示，用字2检验。当P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

瑞马唑仑组男34例，女21例；年龄62～84岁，

平均（72.82±4.57）岁；体重指数（BMI）17.83～25.52 kg/m2，平均（21.17±1.17）kg/m2；患病情况：胃肠道肿瘤17例，腹股沟疝12例，胆囊疾病11例，肝脏疾病8例，阑尾炎7例；ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级31例；基础疾病：高血压32例，高脂血症19例，糖尿病17例。丙泊酚组男31例，女24例；年龄63～81岁，平均（72.16±4.34）岁；BMI 17.55～24.63 kg/m2，平均（20.94±1.05）kg/m2；患病情况：胃肠道肿瘤15例，腹股沟疝13例，胆囊疾病8例，肝脏疾病10例，阑尾炎9例；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级29例；基础疾病：高血压34例，高脂血症20例，糖尿病17例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血流动力学比较

T0时，两组患者HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3时两组患者HR、MAP均低于T0时，且瑞马唑仑组均高于丙泊酚组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术中相关药物用量比较

瑞马唑仑组去甲肾上腺素用量为（166.83±42.46）μg，显著少于丙泊酚组的（224.58±64.96）μg，差异有统计学意义（t=5.519，P<0.001）；瑞马唑仑组多巴胺用量为（9.37±3.52）mg，显著少于丙泊酚组的（16.22±5.38）mg，差异有统计学意义（t=7.902，P<0.001）。

2.4 两组患者呼吸抑制影响比较

T0时，两组患者RR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T1时两组患者RR、SpO2均低于T0时，且瑞马唑仑组RR高于丙泊酚组，差异均有统计学意义（P<0.05）；T1时两组SpO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T2、T3时两组患者SpO2均低于T0时，RR均高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）；T2、T3时两组患者RR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术前两组血乳酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后瑞马唑仑组血乳酸低于丙泊酚组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.5 两组苏醒质量比较

术后，瑞马唑仑组苏醒时间短于丙泊酚组，平静率高于丙泊酚组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组RASS分级及苏醒躁动率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

苏醒躁动是常见麻醉后不良事件，其发生概率与患者麻醉深度、苏醒时间具有密切的联系[10]。老年患者药物代谢时间普遍延长，存在延迟苏醒风险。由此在老年患者麻醉用药方面应在中枢抑制轻的药物基础上选取代谢速率快的药物，以改善其苏醒质量。

丙泊酚通过与中枢神经系统的γ氨基丁酸A（GABAA）受体结合发挥交感神经抑制作用，但可引起血压降低；同时丙泊酚还可作用于钙通道蛋白抑制钙离子流入，易引起房室传导阻滞及心肌收缩力下降[11]，老年患者麻醉用药存在一定隐患。本研究中T1、T2、T3时瑞马唑仑组患者HR、MAP均高于丙泊酚组，且术中瑞马唑仑组去甲肾上腺素及多巴胺用量均少于丙泊酚组，提示瑞马唑仑对HR、血压的影响小于丙泊酚，进而可减少挽救术中低血压相关药物的用量。瑞马唑仑与咪达唑仑作用机制相同，均通过作用于GABAA受体产生镇静作用，且其镇静作用与剂量呈正向相关性[12]，但相关研究指出，患者使用瑞马唑仑有导致意识丧失的风险，随剂量、年龄的增加而上升[13]，故老年患者瑞马唑仑应用剂量较小可减轻其对中枢神经的抑制，进而减轻对心率等的影响。丙泊酚抑制心肌收缩力及舒张外周血管的双重作用可显著降低患者血压[14]，造成血流动力学波动，而瑞马唑仑对心肌、血管的影响仅来自中枢神经抑制，并无直接作用，故应用瑞马唑仑麻醉诱导患者麻醉及刺激性操作后HR、血压降低幅度小，可减少低血压等发生风险。

低氧环境下，组织无氧呼吸比例增加易产生糖代谢不完全产物乳酸，在发生低氧血症或微循环灌注不足造成缺氧时，血乳酸水平升高[15]，甚至可引发乳酸酸中毒。本研究中，T1时瑞马唑仑组RR高于丙泊酚组，术后瑞马唑仑组血乳酸低于丙泊酚组，提示瑞马唑仑呼吸抑制作用较轻，引发呼吸性酸中毒风险较小。有报道指出丙泊酚对颈动脉化学感受器存在抑制作用[16]，可通过钾离子通道改变其对动脉血二氧化碳分压及pH值波动的敏感性，故引起呼吸抑制作用较明显，而瑞马唑仑并无此影响[17]。结合丙泊酚对血流动力学的影响，降低血压可减少局部组织血液灌注量造成缺氧，因此，即使应用气管插管维持SpO2水平稳定的老年患者也应选择瑞马唑仑避免局部灌注量减少而引发乳酸性酸中毒。

对于老年患者，减轻麻醉药物代谢负担显得尤为重要。本研究中，瑞马唑仑组苏醒时间短于丙泊酚组，且镇静适度率高于丙泊酚组，提示瑞马唑仑消除速率更快，苏醒质量更高。丙泊酚存在肝脏代谢及经肠、肺等肝外代谢2条途径，但相关研究指出其肝外代谢并不能完全代替肝脏代谢[18]；瑞马唑仑主要经由血液中非特异性酯酶代谢[19]，故对于普遍存在肝、肾等器官功能衰退的老年患者，瑞马唑仑代谢速率更快，患者苏醒时间随之缩短，可降低苏醒躁动发生率，但本研究结果未见其差异性。丙泊酚具备高亲脂性[20]，故用药后迅速广泛分散，部分药物存储进入脂肪细胞，停药后血药浓度降低，药物自脂肪组织中二次释放，易造成患者苏醒后过度镇静，可能是瑞马唑仑平静例数更多的原因。

综上所述，为保障气管插管全身麻醉老年腹部手术患者的手术安全，可选用对血流动力学及呼吸作用影响更小的瑞马唑仑替代丙泊酚，减轻术后肝脏代谢负担，提升患者苏醒质量。

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（收稿日期：2023-09-19） （本文编辑：陈韵）