延迟断脐与断脐方式选择对胎龄小于32周早产儿临床结局的影响

赵德荣

【摘要】 目的：探討延迟断脐与断脐方式选择对胎龄小于32周早产儿临床结局的影响。方法：选取2019年10月—2022年10月中国人民解放军总医院第七医学中心收治的126例早产儿，随机均分为延迟脐带结扎（deferred cord clamping，DCC）组、脐带挤压（umbilical cord milking，UCM）组、常规组，每组42例。比较三组早产儿产后血红蛋白与红细胞压积、不良事件发生率、平均输血量、光疗时间、产后胎盘残余血量、脐部残端脱落时间。结果：与常规组比较，UCM组、DCC组产后1 h、1周的血红蛋白、红细胞压积均明显更高（P<0.05），UCM组、DCC组产后1 h、1周的血红蛋白、红细胞压积差异均无统计学意义（P>0.05）。UCM组、DCC组贫血事件的发生率均显著低于常规组（P<0.05），三组颅内出血、病理性黄疸、支气管肺发育不良的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。三组输血量、光疗时间、产后胎盘残余血量、脐部残端脱落时间差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：断脐方式对胎龄<32周早产儿的临床结局有重要影响，与常规断脐方式比较，采取延迟断脐或脐带挤压方式，有助于促进血液从胎盘到新生儿的转移，改善产后血红蛋白与红细胞压积，降低贫血风险，缩短脐部残端脱落时间。

【关键词】 早产儿 延迟断脐 脐带挤压 断脐方式 临床结局

Effect of Delayed Umbilical Cord and Choice of Umbilical Cord Weaning Mode on Clinical Outcome of Premature Infants with Gestational Age Less than 32 Weeks/ZHAO Derong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-088

[Abstract] Objective： To investigate the effect of delayed umbilical cord and the choice of umbilical cord weaning method on the clinical outcome of preterm infants less than 32 weeks of gestational age. Method： A total of  126 preterm infants admitted to the Seventh Medical Center of PLA General Hospital from October 2019 to October 2022 were selected and equally divided into deferred cord clamping （DCC） group， umbilical cord milking （UCM） group and conventional group， with 42 cases in each group. The postnatal haemoglobin and hematocrit， incidence of adverse events， mean blood transfusion， time to phototherapy， postnatal placental residual blood volume and time to detachment of umbilical stump were compared among the three groups of preterm infants. Result： Compared with the conventional group， haemoglobin and hematocrit were significantly higher in the UCM group and DCC group at 1 h and 1 week postpartum （P<0.05）， there were no significant differences in hemoglobin and hematocrit in UCM group and DCC group at 1 h and 1 week postpartum （P>0.05）. The incidences of anaemic events in the UCM group and DCC group were significantly lower than that in the conventional group （P<0.05）， there were no significant differences in the incidences of intracranial hemorrhage， pathological jaundice and bronchopulmonary dysplasia among the three groups （P>0.05）. There were significant differences in blood transfusion volume， phototherapy time， placental residual blood volume and umbilical stump shedding time among the three groups （P<0.05）. Conclusion： The method of umbilical cord weaning has an important impact on the clinical outcome of preterm infants born at gestational age <32 weeks. Compared with the conventional method of umbilical cord weaning， adopting delayed umbilical cord weaning or umbilical cord milking helps to facilitate the transfer of blood from the placenta to the newborn， improve postnatal haemoglobin and hematocrit， reduce the risk of anaemia and shorten the time to detach the umbilical cord stump.

[Key words] Preterm infant Delayed umbilical cord Umbilical cord milking Mode of umbilical cord weaning Clinical outcome

First-author's address： Maternity Ward， the Seventh Medical Center of PLA General Hospital， Beijing 100700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.019

胎龄与多种疾病的发病风险有密切关联，包括新生儿贫血、新生儿肺炎、支气管肺发育不良（BPD）等[1]。既往调查发现，胎龄不足32周的早产儿，出现宫外生长发育迟缓的风险更高[2]。另有研究指出，胎龄<32周的早产儿，肠内喂养的实际效果并不理想，喂养不耐受现象较常见[3]。随后，与胎龄<32周早产儿并发症风险防治与营养干预有关的课题研究逐渐受到重视。脐带管理是新生儿科面临的重要问题，娩出后立即断脐是既往产科共识，但随着相关理念的更新及胎盘输血理论的深入研究，胎盘管理的出发点发生明显改变，促进血液从胎盘到新生儿的转移，成为断脐方式选择的主要目标。对胎龄<32周的早产儿，胎盘中储存的循环血量相对较少，血流动力学稳定性较差，积极采取胎盘管理措施，促进胎盘输血，有重要意义。研究发现，与常规断脐方法比较，延迟脐带结扎（deferred cord clamping，DCC）可减少新生儿贫血、脐炎等问题的发生率，降低胎盘残余血量，改善新生儿血红蛋白水平[4]。但也有观点指出，部分早产儿娩出后需要立即复苏，采取DCC措施可能延误复苏，继而对早产儿临床结局产生不良影响。脐带挤压（umbilical cord milking，UCM）是介于常规断脐与DCC之间的一种断脐方式，根据储存循环血量及早产儿实际情况，分一次或多次完成挤压，促使脐带血向新生儿转移。从理论角度分析，DCC及UCM两种处理方法，在增加血容量、增强氧合等方面均有良好作用效果，但如何根据早产儿娩出后情况选择最佳脐带管理方案，以及UCM是否适宜用于各种类型早产儿，现阶段尚未形成共识。基于此，本研究围绕延迟断脐与断脐方式选择对胎龄小于32周早产儿临床结局的影响进行分析，以期为今后早产儿的脐带管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月—2022年10月中国人民解放军总医院第七医学中心收治的126例早产儿，纳入标准：（1）胎龄<32周；（2）经阴道分娩；（3）单胎妊娠。排除标准：（1）母亲存在高热、严重感染等问题；（2）有前置胎盘、前置血管出血等高危因素；（3）伴遗传代谢性疾病；（4）病理妊娠；（5）早产儿出生后1 min Apgar评分≤7分。根据母亲分娩顺序进行编号，由计算机生成一组随机数，并列于编号下方，对随机数进行排序（依从小到大次序），排序1～42对应编号为常规组（n=42），排序43～84对应编号为DCC组（n=42），排序85～126对应编号为UCM组（n=42）。本研究经本院医学伦理委员会批准，取得家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 脐带管理方法 所有纳入研究的早产儿母亲均有较完整的病历资料，胎儿娩出后经积极治疗，生命体征均稳定，三组早产儿对应脐带管理方式如下。

常规组：胎儿顺利娩出后，立刻对脐带、脐部周围皮肤进行常规消毒（5%聚维酮碘），选取距离脐部约1.0 cm处，使用钳夹夹断，立即进行结扎处理。DDC组：胎儿顺利娩出后，常规消毒并立刻开始计时，将其置于产妇两腿之间，并确保早产儿位置低于胎盘，高度差控制在10 cm左右，45 s后做结扎处理，期间由专人使用无菌毛巾轻柔擦拭皮肤，做好保暖工作。UCM组：胎儿顺利娩出后，常规消毒，将其置于产妇两腿之间，助产士即刻在距脐轮约25 cm处阻断血流（右手），左手夹住脐带，以适宜力度，向新生儿方向挤压，速度控制在10 cm/s左右，完成1次操作后松开右手，留意脐血脉充盈情况，重复操作2、3次，最后取距离脐部0.5～1.0 cm处进行脐带结扎处理。

所有早产儿经必要干预后，经转运系统进入新生儿重症监护室，完成后续治疗。

1.2.2 质量控制 考虑早产儿分娩过程存在一定的难度与风险，三组早产儿分娩过程及分娩后护理均有一线工作经验≥5年的助产士参与，且研究开始前完成对应断脐方法、脐带挤压手法的统一培训与考核。相关临床资料的收集，均以研究者制订的统一调查表为依据，并采取双人共同收集、双人独立录入方式，确保数据的完整性、真实性与准确性。

1.3 观察指标与评价标准

（1）比较三组产后1 h与产后1周的血红蛋白与红细胞压积指标。（2）比较三组不良事件发生情况，包括貧血、颅内出血、病理性黄疸、BPD。贫血标准：Hb<140 g/L，红细胞压积<0.43[5]。颅内出血标准：7 d内行床旁颅脑彩超检查，参考文献[5]《实用新生儿学》中的标准判断颅内出血。病理性黄疸标准：顺利娩出后24 h内出现黄疸；血清总胆红素水平异常，达光疗干预标准；每小时总胆红素上升超过0.85 μmol/L；黄疸退而复现[6]。BPD标准：以吸入氧浓度>21%为氧依赖的判断标准，氧依赖超过28 d[7]。（3）比较三组平均输血量、光疗时间、产后胎盘残余血量、脐部残端脱落时间。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0进行数据处理。计量资料用（x±s）表示，三组比较用F检验，多组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率（%）表示，用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组早产儿及其母亲的基线资料比较

三组早产儿性别、胎龄与母亲血红蛋白、红细胞压积、产次等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组早产儿血红蛋白与红细胞压积比较

三组早产儿产后1 h、1周的血红蛋白、红细胞压积差异均有统计学意义（P<0.05）；与常规组比较，UCM组、DCC组产后1 h、1周的血红蛋白、红细胞压积均明显更高（P<0.05）；UCM组、DCC组的产后1 h、1周的血红蛋白、红细胞压积差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 三组不良事件发生情况比较

三组贫血事件的发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；UCM组、DCC组贫血事件的发生率均显著低于常规组（P<0.05）；三组颅内出血、病理性黄疸、BPD的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 三组输血量、光疗时间、产后胎盘残余血量、脐部残端脱落时间比较

三组输血量、光疗时间、产后胎盘残余血量、脐部残端脱落时间差异均有统计学意义（P<0.05）；与常规组比较，DCC组的光疗时间更长（P<0.05），UCM组、DCC组产后胎盘残余血量均更少（P<0.05），UCM组、DCC组脐部残端脱落时间均更短（P<0.05）；DCC组产后胎盘残余血量大于UCM组（P<0.05），两组其他指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

脐带管理是新生儿健康结局的重要影响因素。既往文献[8]研究发现，胎盘输血对新生儿循环稳定具有重要影响，足月儿胎盘循环血量占总循环量的25%～60%，且富含造血干细胞，由此考虑，采取DCC方式，可延长输血时间，促进胎盘向新生儿输血，从而达到增加血容量、降低胎盘输血中断相关心脏负荷突变风险。与足月儿比较，胎龄较小的早产儿血液循环稳定性较差，出现BPD、脑室周围-脑室内出血等并发症的风险较高[9-10]。孔祥永等[11]调查指出，早产儿出现严重并发症的风险较高，中、重度并发症可增加死亡风险。积极完善脐带管理方案，促进胎盘输血，影响早产儿循环稳定性，成为降低并发症风险、改善早产儿预后的重要方法。针对常规断脐方式的局限性，有学者对断脐时机、断脐位置产生的影响，以及DCC策略的应用价值进行讨论，结果发现，延迟断脐、合理选择断脐位置，在改善贫血风险及产后早期血红蛋白指标等方面有积极作用[12-14]。但DCC也存在一定的弊端，对分娩后需立即进行复苏的早产儿，延迟45 s可能影响复苏效果，额外增加损伤风险。与DCC比较，UCM也是一种能够有效增加新生儿血容量、增强氧合的脐带处理方法。而在实际分娩过程中，胎龄<32周早产儿脐带管理涉及的问题较复杂，包括DCC最佳持续时间、婴儿位置、温度控制、促子宫收缩剂的使用等。关于最佳断脐时机与方式，现阶段尚未形成统一共识，探索不同断脐方式的效果差异，分析其对早产儿结局的影响，具有重要意义。

本研究对常规断脐、UCM、DCC共三种处理方式的临床价值进行比较，结果发现，断脐方式的选择，可影响胎龄<32周早产儿的临床结局。考虑母亲因素、分娩方式等可能对研究结果产生干扰因素，分娩过程涉及多种潜在风险，故统一选取胎龄<32周、自然分娩者为研究对象，且研究过程在相应质量控制措施下完成。研究发现，与常规组比较，UCM组、DCC组产后1 h、1周的血红蛋白、红细胞压积均明显更高（P<0.05），提示UCM、DCC在影响早产儿血容量、改善血红蛋白指标等方面具有显著优势，与既往文献[15]研究一致。相较于常规断脐方式，UCM、DCC分别通过挤压、延长等待时间方式，达到增加早产儿血容量的效果，与上述胎盘输血可影响新生儿循环的结论相符，考虑该机制可能是导致三组血红蛋白、红细胞压积指标出现明显差异的重要原因。进一步对比发现，UCM组、DCC组的检测结果差异均无统计学意义（P>0.05）。樊雪梅等[16]与Robledo等[17]研究发现，UCM、DCC两种断脐方式对新生儿血红蛋白及红细胞压积等指标的影响效果基本相似，与本文结论一致。不良事件是危害早产儿健康的重要因素。本研究中，UCM组、DCC組贫血事件的发生率均显著低于常规组（P<0.05），三组颅内出血、病理性黄疸、BPD的发生率差异均无统计学意义（P>0.05），提示改用UCM、DCC处理早产儿脐带，能够降低贫血发生率，而对黄疸、颅内出血等风险无显著影响。一项双盲对照试验表明，DCC和UCM对早产儿脑血流动力学指标的影响并不显著，颅内出血水平无明显差异[18]，与本研究结论一致。

结合最新指南给出的建议，制订早产儿脐带管理方案时，可根据胎龄、DCC禁忌证，优先考虑采用DCC方案，并合理控制延迟时间[18-20]。本研究中，三组输血量、光疗时间、产后胎盘残余血量、脐部残端脱落时间差异均有统计学意义（P<0.05）。经组间两两对比，差异集中体现在常规断脐方式，与常规组比较，DCC组的光疗时间更长（P<0.05），DCC组、UCM组的产后胎盘残余血量及脐部残端脱落时间均更优（P<0.05）。上述结果提示，相较于常规断脐方式，UCM与DCC两种策略能够缩短脐部残端脱落时间，减少胎盘的残余血量。而产后胎盘残余血量与脐部残端脱落情况的对比结果显示，UCM组产后胎盘残余血量少于DCC组（P<0.05），UCM组、DCC组的脐部残端脱落时间差异无统计学意义（P>0.05）。由此考虑，UCM是否能够代替DCC，以及是否能够真正规避延迟策略对复苏患儿预后的负面影响，仍有待证实。

综上所述，断脐方式对胎龄<32周早产儿的临床结局有重要影响，与常规断脐方式比较，采取延迟断脐或脐带挤压方式，有助于促进血液从胎盘到新生儿的转移，改善产后血红蛋白与红细胞压积，降低贫血风险，缩短脐部残端脱落时间。但本研究仍存在局限性，如缺少复苏病例的数据分析，不能充分体现UCM方案在复苏效果方面的影响，未充分考虑DCC方案中结扎持续时间、温度控制等因素带来的影响，后续可侧重比较UCM、DCC在复苏病例中应用效果的差异，并探索两种断脐方式的适用条件、禁忌证等，为脐带管理提供更加可靠的参考。

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（收稿日期：2023-06-02） （本文编辑：张爽）