输尿管软镜治疗上尿路结石的应用研究进展

姚俊杰，王宁，刘慧倩，刘振宇，唐永玺，尹志康

重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400016

目前，在临床操作过程中，对于上尿路结石的主要处理策略包括体外冲击波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, SWL）、经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL）以及开放性手术。然而，过去的输尿管硬镜技术仍然受到某些因素的制约，导致治疗效果不够理想[1]。EWSL和PCNL被广泛应用于治疗输尿管上部结石以及肾结石治疗中[2]。由于具有低损伤以及迅速的康复效果，输尿管软镜的应用越来越普遍，它也正在逐步取代一些常规的开放式结石切除手术以及PCNL技术[3]。基于此，本文将分析输尿管软镜治疗上尿路结石的应用进展。

1 输尿管软镜治疗上尿路结石适应证

欧洲泌尿外科学会建议，对于直径≤2 cm的上尿路结石患者，首选的治疗方法是体外冲击波碎石术[4]。然而，对于直径＞2 cm的结石，经皮肾镜碎石取石术应被优先考虑。虽然体外冲击波碎石术在手术中没有任何伤害，但是其排石过程较为漫长，因此，如果存在肾脏结构不正常、肥胖或阴性结石的情况，此种方式可能不会达到理想的治疗效果[5]。此外，它还有可能导致术后复发的梗阻、多次碎石和肾脏损伤，所有的因素都有可能会改变碎石的总体治疗成果。与体外的冲击波碎石技术比起来，逆向输尿管软镜碎石技术有着更优秀的消除结石效果。同时，手术后再发生率也有所降低。虽然逆向输尿管软镜碎石手术的结石清除效果优于其他方法，然而，当设计合适的经皮路径时，可能会导致大规模的出血，并且还可能给肾脏及其附近的组织带来损伤。所以，该手段的应用受到了某种程度的约束。与其他的手术技巧相较，输尿管软镜在处理输尿管结石以及肾结石的情况下，表现出了更强的微创技能以及更卓越的治疗成果，因此，与传统的碎石技术相比，它的效果更加突出。目前，此项技术已经在临床中得到了广泛应用，并且手术过程也日臻完善，其适用范围也在逐步扩大，包括输尿管上段结石和肾结石等[6]。

2 输尿管软镜治疗上尿路结石安全性

自20世纪80年代起，体外冲击波技术已经成为治疗尿路结石的主要方法。然而，如何使用此种技术，结石的具体位置、数量、组成物质和手术医生的专业知识都会对结石治疗产生影响。所以，其治疗的准确度仍然有很大的疑问。尽管体外冲击波碎石手术是一种微型的医疗方法，但它对患者肾脏的实际伤害依然值得关注。在手术之后，一些患者可能会出现肾血肿，这将使得治疗的安全风险提高[7]。此外，体外冲击波对结石的直接打碎使得结石的尺寸和形状难以管理，从而可能导致诸如石街等多种不良反应。与此同时，经皮肾镜碎石取石术作为一种微创性的碎石手术，其对尿路结石的处理效果超过了体外冲击技术。这个手术方法在处理肾下盏结石或严重肾积水结石的患者时，其疗效相当显著。尽管如此，由于该类手术是通过非正常方式引入到肾脏的，因此有可能对肾脏结构造成严重破坏，术后有可能面临诸如出血、水中毒、尿源性脓毒症、肾功能衰退等严峻挑战。若无法迅速处理这些不良反应，有可能使得患者术后部分肾脏功能遭到破坏[8]。如果疾病状况恶化，严重时可能会危及患者的生命。相较于通过皮肤肾镜进行的碎石取石手术和体外的冲击波。输尿管软镜治疗方法主要是利用人体的自然路径进入肾部，具有较小的手术切口、较高的安全性，同时也能够反复执行，术后的康复速度也会提高，术后的并发症也能得到有效的控制[9]。此外，它无需使用任何额外的辅助工具，使得操作人员的学习周期变得更为简单，因此，它在基础医疗领域的推广应用也变得更为便捷。在理论层面，若患者未出现肾积水，并且已经接受了经皮肾镜碎石取石手术，那么使用输尿管软镜进行治疗也能实现相同的效果。根据一些调查结果，对于直径＜2 cm的肾结石，皮肤肾镜技术与输尿管软镜技术的处理结果基本一样，然而，相较之下，进行这种手术的风险较低。针对那些存在独立肾、过重、移位肾解剖结构问题，或存在出血可能的上尿路结石患者，建议首选使用输尿管软镜进行手术，这样可以提高治疗的安全性[10]。

3 输尿管软镜碎石术排石的影响因素

3.1 肾盂解剖

尿路结石的确切位置对其排泄产生了显著的效应，尤其在结石处在肾盂与肾盏的交叉点[11]。若患者的肾盂与肾盏交叉点的距离较短，结石的排泄效率将会显著降低。王春涛等[12]的研究表明，尿路结石患者术后的残石率受到肾盏和肾盂夹角的影响，即夹角较小时，残石的数量也相应增加。这一发现进一步明确，肾盏和肾盂的夹角在结石的排出过程中起着关键作用。Inoue小组运用输尿管软镜碎石的方法对上尿路结石进行治疗，而患者在进行手术前就已经进行过静脉尿路造影。同时也对患者肾盂与肾盏之间的角度、肾盏漏斗的尺寸以及漏斗的宽窄程度等方面做了评估。研究发现，肾盏漏斗尺寸偏小、漏斗口径偏宽、肾盏肾盂的角度偏大的患者更有可能成功地排出结石。但是，假设肾盏与肾盂的夹角＜30°，手术后的碎石排放与消除就会遭遇重大阻碍。在执行输尿管软镜碎石手术之前，需要清楚地了解患者肾盏和肾盂的解剖构造。针对那些有可能产生碎石排放问题的患者，需要立即设计新的碎石方案，以便最大程度地促进碎石的排放[13]。

3.2 肾积水程度

实验证明，肾积水的程度会明显地影响输尿管软镜手术的实施以及结石的清除。Ito小组已经为546例上尿路结石患者实施了输尿管软镜手术，同时也对术后结石可能产生的自然排泄隐患展开了详尽的探讨。依照最近的调查结果，那些存在严重肾盂与肾盏膨胀的患者，肾结石更有可能堆积在肾下部[14]。这样的结果引发肾脏正常解剖结构的改变，对于决定输尿管软镜碎石术结石的准确定位起着决定性的作用，但是，它也可能会使一些位于肾盏颈部的结石被遗漏。对于严重肾脏疾病的患者，手术的难度极高，这导致了手术后的排石成功率显著降低。所以，针对一些伴随严重肾积水的尿路结石患者，需要在手术前设定清晰的结石排出方案，可以防止结石被遗漏，并提升结石的排出效率。

3.3 结石情况

输尿管软镜碎石术的成功与否，可能受到结石负荷、结石成分以及结石硬度的影响。主要的结石压力是由结石的尺寸决定的，当结石尺寸扩大时，患者的压力也会相应提高，从而导致排出的效果减弱。由于结石的负荷过重和碎石所需的时间较长，手术视野容易变得模糊，这导致漏石率的增加，从而使得术后排石的效率降低[15]。此外，那些承受着巨大结石压力的患者，患者在打破结石之后，会形成更多的结石碎片，这些碎片极有可能堆积在肾盏与肾盂内。同时，一些较大的结石碎片有可能被掩盖在肾盏与肾盂的下方，这有可能使得难以彻底查明结石，进一步降低了排出结石的效果[16]。周永等通过对32位接受输尿管软镜碎石术患者的临床数据的复盘研究，揭示结石的构造及其脆弱程度会直接决定结石的清除效果。尤其是尿酸结石、碳酸磷灰石这类结石，它们的硬度较大、形态多变，碎裂起来相当困难，并且很可能会在肾脏的腔道中堆积，因此结石的清除效果会有所下滑[17]。毫无疑问，输尿管软镜碎石术的实施阶段，必须首先关注到结石的构造及其硬度，同时，还应依照结石的特性以及患者的实际情况，只有设计出适当的碎石策略，才有可能减少结石的堆积，进一步提高碎石的清除效率[18]。

3.4 操作者经验

由于输尿管软镜碎石手术是一种内部微型的手术，使用输尿管软镜的过程相当复杂。新入门的医生经常由于光纤和镜头的碰撞导致肾脏的黏膜流血。如果医生的操作技术并不娴熟，患者可能会遇到碎石的持续时间太久、肾盂黏膜流血的情况，这些都将降低结石的排出效果。有调查结果揭示，术后的不良反应和手术医生的专业素质有着紧密的联系[19]。所以，当进行输尿管软镜碎石手术来治疗尿路结石时，必须努力降低手术者不当行为引起的不良反应。考虑到以上的因素，如术前的感染情况、使用的输尿管软镜支架等，都可能对输尿管软镜碎石的疗效产生不利的影响。在手术之前，感染有可能会使得结石的残余和其他不良反应发生率提高，从而减少了清除结石的效果[20]。所以，在手术前可以进行抗生素治疗，等到感染得到控制之后，再进行碎石手术，能够增加清除石头的效率[21]。在手术前使用输尿管软镜支架，主要是通过长期的方式进行结石的排出[22]。然而，如果在手术前进行短期的支架置入，这不仅有助于减少术后感染的风险，也有利于输尿管的扩张，同时也能减少输尿管狭窄和撕裂的可能性，从而提升整个手术的效果[23]。但是，持续安装支架会降低输尿管的活动性，甚至导致其活动暂停，从而使得碎石的排出过程变得更为缓慢，对结石的排出没有任何好处[24]。所以，要根据上尿路结石患者的实际状态，制订适宜的输尿管软镜支架的放置方案，以降低输尿管软镜支架的放置对结石清理的干扰[25]。

4 结语

伴随着基本设备和钬激光技术的进步，输尿管软镜在处理尿路结石的领域变得越来越常见，其安全性和效果已经被广泛认可。尽管如此，术后结石的排出仍会受到各种条件的限制。对于患者肾盂肾盏角度偏低、感染程度较高、结石压力较大的情形，多镜联合的治疗手段可能并无明显效果，但是，需要依照患者的实际情况，设立个别化的治疗策略。尽管如此，目前的技术在评估输尿管软镜碎石手术后肾盂内压、肾盏的大小和颈部的长短方面还无法做到精确预测。未来还需要继续探索，以促使输尿管软镜技术的更新和提高。