局部与静脉使用氨甲环酸在全髋关节置换术中的效果比较

林奕伦 张灿洪 杨小明 施建辉 闻博

摘 要 目的：探讨局部与静脉使用氨甲环酸在全髋关节置换术中的效果，明确两者的差异。方法：回顾分析实施全髋关节置换术的患者案例40例，根据氨甲环酸给药方式分为局部使用氨甲环酸组（局部组）及静脉使用氨甲环酸组（静脉组），每组20例。局部组采用关节腔内注射氨甲环酸；静脉组采用静脉滴注氨甲环酸。比较两组患者血红蛋白（Hb）水平及其变化量、输血率、住院时间和静脉血栓栓塞症（VTE）发生率的差异。结果：两组术中Hb水平、输血率、平均住院时间和VTE发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。局部组术后第1天Hb水平高于静脉组，术后血红蛋白水平下降量及下降率均低于静脉组（P<0.05）。结论：全髋关节置换术中，与静脉滴注氨甲环酸相比，关节腔内局部注射氨甲环酸在改善术后出血效果更佳，且2种给药方式均不会增加VTE发生风险。

关键词 氨甲环酸 全髋关节置换术 失血 静脉血栓栓塞症

中图分类号：R973.1； R687.42 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2024）07-0056-03

引用本文 林奕倫， 张灿洪， 杨小明， 等. 局部与静脉使用氨甲环酸在全髋关节置换术中的效果比较[J]. 上海医药， 2024， 45（7）： 56-58； 66.

Efficacy of topical versus intravenous tranexamic acid in total hip arthroplasty

LIN Yilun， ZHANG Canhong， YANG Xiaoming， SHI Jianhui， WEN Bo

（Department of Orthopaedics， the First Hospital of Quanzhou， Quanzhou 361001， China）

ABSTRACT Objective： To explore the efficacy of topical and intravenous tranexamic acid in total hip arthroplasty， and clarify the difference between them. Methods： Forty cases of patients who underwent total hip arthroplasty were retrospectively analyzed and divided into a tranexamic acid administration group （topical group） and an intravenous drip of tranexamic acid group （intravenous group） according to their administration method with 20 cases each. The topical injection of tranexamic acid in the joint cavity was adopted in the topical group while the intravenous drip of tranexamic acid was used in the intravenous group. Differences in hemoglobin （Hb） level and its amount of change， transfusion rate， hospital stay and the incidence of venous thromboembolism （VTE） were compared between the two groups. Results： There was no statistical significance in the differences of intraoperative Hb level， blood transfusion rate， average hospital stay and VTE incidence between the two groups （P>0.05）. The Hb level on the first postoperative day was higher， and the amount and rate of decrease of Hb level in the postoperative period were lower in the topical group than the intravenous group （P<0.05）. Conclusion： In total hip arthroplasty， intra-articular topical tranexamic acid was more effective in improving postoperative bleeding compared with intravenous drip of tranexamic acid， and neither mode of administration increases the risk of VTE.

KEY WORDS tranexamic acid； total hip arthroplasty； blood loss； VTE

全髋关节置换术（total hip arthroplasty， THA）是住院患者最常见的手术之一[1]，THA围手术期贫血和输血的发生率高，引起外科医生的关注并为此不断探索减少围手术期失血的治疗策略。meta分析结果表明，氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种赖氨酸类似物[2]，具有抗纤维蛋白溶酶的作用，可有效降低全关节置换术的失血量，且不良事件发生率低，是减少围手术期失血的一种安全有效策略[3]，已逐渐被广泛用于临床实践。有研究表明，局部使用TXA可有效减少体外循环心脏手术过程中的失血量[4]，且血浆药物浓度比静脉给药时低90%，可能在一定程度上降低静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）等不良事件的发生。但THA局部使用TXA是否能有效减少出血，减少VTE的发生，目前仍未可知[5]。因此，本研究通过比较术中静脉使用与局部使用2种TXA给药方式对初次单侧THA患者手术效果的差异，以评估局部TXA的疗效和安全性，为临床局部使用TXA提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2019年1月—2020年1月泉州市第一医院骨科符合入组标准患者的病历资料，并严格按照血液管理办法及手术方法进行筛查，筛选出术中静脉使用TXA的THA患者20例（静脉组），及局部使用TXA的THA患者20例（局部组）。整理患者的一般资料，包括年龄、性别及病程信息。整理资料前，均以电话回访的形式获得所有患者及其家属的知情同意。本研究经福建医科大学附属泉州第一医院机构评审委员会批准进行，符合生物医学研究中人类受试者临床研究的制度规则。

静脉组中，男性11例，女性9例；年龄59～76岁，平均（69.7±2.9）岁；病程1～3个月，平均（1.92±0.26）月。局部组中，男性12例，女性8例；年龄60～77岁，平均（69.2±2.9）岁；病程2～3月，平均（1.88±0.72）月。两组年龄、性别构成比、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①确诊为股骨头坏死，属于国际骨微循环研究协会（Association Research Circulation Osseous）分期中的Ⅲ～Ⅳ期[6]、髋关节发育不良（Crowe分型为Ⅰ～Ⅱ型）及髋骨关节炎等患者；②初次行单侧骨水泥型THA手术；③术前凝血功能正常；④术前未服用抗凝或活血药物；⑤无TXA禁忌证或对其过敏；⑥术前炎症指标正常，无全身或局部感染；⑦术前及术后资料完整。

排除标准：①有心脑血管疾病者；②患肢肌力≤3级者；③双侧同期髋关节置换患者；④翻修手术患者。

1.3 方法

THA手术采用直接前入路的手术方式：患者仰卧于手术床上，耻骨联合平对手术床折弯处，常规消毒、铺单。切口自髂前上棘远端2 cm并靠外侧2 cm处，朝向腓骨小头方向，逐层切开一长约10 cm切口，显露出Hueter间隙，分离并结扎旋股外侧血管束。

处理髋臼侧：暴露出股骨颈基底及前方关节囊，切开关节囊，在囊内、股骨颈外上方、前内上方及下方处各放置一把医用拉钩使股骨颈前方完全暴露出，然后进行股骨颈截骨，取出股骨头后，切除髋臼盂唇及卵圆窝脂肪组织、圆韧带，接着用髋臼锉打磨髋臼，最后选择合适的前倾角与外展植入髋臼假体。

处理股骨侧：内收外旋患侧肢体，并使髋后伸30°。在股骨小转子及大转子尖处各放置一把拉钩，然后松解大转子鞍区结构及股骨颈内侧关节囊。然后扩髓安放合适型号的股骨头进行试模、复位，接着测试关节稳定性，最后取出调试模型，装入相应型号的股骨柄假体及股骨头。冲洗切口，依次缝合关节囊、阔筋膜、皮下组织和皮肤后，手术结束。

静脉组：手术切皮时开始静脉滴注1 g TXA注射液（山西普德药业有限公司，规格：5 mL∶0.5 g）+100 mL盐水，术后6 h再静脉滴注1 g TXA注射液+100 mL盐水。

局部组：在手术结束时夹闭引流管并于关节腔内注射2 g TXA注射液+100 mL生理盐水，引流管夹闭1 h后打开。

1.4 觀察指标

输血评判标准[7]：所有患者均严格以血红蛋白（hemoglobin， Hb）水平70 g/L为输血阈值，低于70 g/L进行输血。

对比两组术中、术后第1天的Hb水平，以及Hb水平下降量、Hb水平变化比，统计两组患者的住院时间、输血率和VTE发生率。

1.5 统计学分析

2 结果

如表1所示，两组术中Hb水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。局部组术后第1天Hb水平高于静脉组，术后Hb水平下降量和下降率均低于静脉组（P<0.05）。两组输血率（低于70 g/L的Hb检查标准）、平均住院时间和VTE发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

TXA是临床上常见的抗纤溶药物，主要是通过竞争性抑制纤溶酶原在纤维蛋白上的吸附，阻止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶溶解，从而达到止血的目的，故在THA使用TXA存在一定问题及争议[8-9]。本研究通过比较术中静脉使用与局部使用这2种TXA给药方式对初次单侧THA患者手术效果的差异，发现局部使用TXA的患者未接受输血，且失血量少于静脉应用TXA的患者，但两组患者在住院时间、VTE发生及输血率无明显差异。

TXA在临床中有多种给药方式，而在THA中多见静脉使用的方式，通过滴注可有效降低术后早期失血量，且起效快，持续时间理论上在24 h左右[10]。局部使用的方式是将药物直接作用于关节腔内出血位置，可有效提高局部药物的浓度，药物代谢较慢，止血作用持续时间较长，且可降低药物对全身的不良反应风险[11]。有研究显示，静脉应用效果优于局部应用TXA效果；然而，也有研究显示TXA局部应用效果优于静脉应用，且关节腔注射TXA进入血液的比例低，血栓形成风险更低，安全性更高[12-13]。部分临床医生认为静脉使用TXA可能会增加临床血栓形成的风险，因关节置换术后可引起血液的高凝状态[14]，术后患者因疼痛不敢进行下肢活动，静脉血栓形成风险增大，故术后如静脉使用TXA可增加相应风险[15]。

本研究中，局部组术后第1天Hb值高于静脉组，Hb下降量及变化比均低于静脉组，表明其失血量少于静脉组。两组住院时间、VTE发生及输血率虽然未见统计学差异，但局部组患者均未接受输血。既往有研究者担心应用TXA会导致患者出现较大的VTE风险，本研究显示TXA并不会增加此类风险。综上，本研究结果提示，局部使用TXA可有效起到止血效果，降低失血量，改善Hb水平，同时对凝血功能影响较低，具有一定的临床安全性。

本研究属于回顾性对照研究，有一定局限性，如纳入研究患者病例量偏少，影响结果因素多，结果存在一定的统计误差，今后可进一步开展高质量、更大样本的对照研究来对比两者的疗效及安全性。尽管本研究有一定的不足之处，但目前与本研究类似的相关国内报道仍少见，且研究结果证实TXA局部或静脉使用都可减少全髋置换术后失血量，无VTE增加风险，能在一定程度上为后续研究及临床应用提供参考。

参考文献

[1] 陈浩城. 氨甲环酸不同给药途径在全髋关节置换术中的应用效果[J]. 中国医药科学， 2022， 12（24）： 169-172.

[2] 李博文， 李世清， 周君. 全髋关节置换术应用氨甲环酸后于不同时间启用抗凝药物对凝血功能影响的对比研究[J].医药论坛杂志， 2022， 43（14）： 26-29.

[3] 高艳君， 马丽， 敖日格勒. 关节腔内注射氨甲环酸联合集束化护理应用于行全髋关节置换术患者的效果分析[J]. 现代医学与健康研究电子杂志， 2022， 6（13）： 120-123.

[4] 李军， 吕浩， 姚运峰， 等. 全髋关节置换术中静脉联合局部应用氨甲环酸减少围术期出血量[J]. 临床骨科杂志， 2022， 25（3）： 356-358.

[5] 陈拓， 温科伟， 滕立初， 等. 氨甲环酸对全髋关节置换术患者术后出血、凝血功能及下肢深静脉血栓的影响[J]. 血管与腔内血管外科杂志， 2022， 8（6）： 713-717.

[6] 孙强， 郭晓忠， 岳聚安， 等. 探索国际骨微循环协会分型对早期股骨头坏死治疗的指导意义[J]. 中华骨与关节外科杂志， 2023， 16（12）： 1062-1067.

[7] 王先锋， 唐淼， 王岩岩， 等. 关节腔局部注射不同剂量氨甲环酸对单侧全膝关节置换术失血的影响[J]. 安徽医药， 2019， 23（6）： 1237-1240.

[8] Karl V， Thorn S， Mathes T， et al. Association of tranexamic acid administration with mortality and thromboembolic events in patients with traumatic injury： a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA Netw Open， 2022， 5（3）： e220625.

[9] 王利， 刘道珍. 氨甲环酸不同给药方式在全髋关节置换术患者中的应用效果[J]. 临床合理用药杂志， 2022， 15（6）： 124-126.

[10] 杨鹏， 马俊， 曾俊峰， 等. 氨基己酸与氨甲环酸用于全髋关节置换术的随机对照研究[J]. 中国矫形外科杂志， 2022，30（3）： 214-218.

[11] 宋泽林， 朱子夫， 徐瑶. 3 000例围术期患者用血合理性分析[J]. 广州医科大学学报， 2019， 47（6）： 93-94； 98.

[12] 王高， 张敏， 林开宇， 等. 全髋置换术使用氨甲环酸安全及有效性的临床研究[J]. 药品评价， 2021， 18（20）： 1260-1262.

[13] 胡继苏. 氨甲环酸不同用药方式对女性股骨颈骨折全髋关节置换术失血量的影响[J]. 临床合理用药杂志， 2021， 14（34）： 23-25； 28.

[14] 高猛. 不同給药途径应用氨甲环酸对股骨颈骨折全髋关节置换术患者的止血效果[J]. 中国实用医药， 2021， 16（27）： 18-20.

[15] 伍爱平， 罗志环， 陈剑平， 等. 初次全髋关节置换术患者静脉联合局部应用氨甲环酸对围手术期出血的影响[J]. 赣南医学院学报， 2021， 41（7）： 681-683； 702.