新安医家程六如治痢临证特色探析

周 洁 王 鹏，2

（1.安徽中医药大学中医学院，安徽合肥 230012；2.安徽中医药大学新安医学与中医药现代化研究所，安徽合肥 230012）

程六如（1904—1985），字冷菴，号乐贤，安徽歙县石门乡人[1]，曾赴浙学医三年，毕业于浙江中医传习学校，拜沈懿甫先生门下，著有《程氏内科医案》七册和《程氏外科医案》三册，皆未付梓，其中《程氏内科医案》第三册和《程氏外科医案》第一册在程氏后人收藏过程中遗失。现存《程氏内科医案》六册和《程氏外科医案》两册，均为孤本，藏于安徽中医药大学图书馆。程氏治病重证轻脉，选方用药灵活精准，方药刀针俱精，且其医德高尚，常年为中医药事业奔波，在中医存废争执不休之际与毕成一在《徽州日报》开辟“新安医药半月刊”专栏以团结新安地区医家。程氏临证长于内外妇男科，凡伤寒、温热、时疫俱有心得，是当时极负盛名的新安名医，尤其在痢疾的治法用药上，师古不泥，思路独特，见解独到，疗效卓著。本文对其治痢特色作一总结，祈望对当下临床防治痢疾有所裨益。

1 中医药防治痢疾源流述要

痢疾，是一种常发于夏秋季节的传染性疾病，临床主要表现为腹痛、里急后重、下痢赤白脓血等[2]。本病于《黄帝内经》中以“肠澼”“赤沃”“赤白”等命名，后在《肘后备急方》中始称“痢”，并被明确指出具有传染性，而“痢疾”病名则首见于《太平惠民和剂局方》。关于痢疾的治疗，历代医家有不同见解[3]。张仲景在《伤寒杂病论》中首次提出“利小便以实大便”的治痢思路，并创设桃花汤、白头翁汤、乌梅丸等治痢名方；巢元方在《诸病源候论》中创造性地提出以养生和导引方法治疗痢疾；孙思邈在《备急千金要方》中开灌肠法治疳湿痢之先河；《太平圣惠方》倡导先食疗后药疗的治痢思路；《圣济总录》归纳“调补、攻化、收敛、渗泄”治痢四法；刘完素提出著名的治痢思路——“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，并创制名方芍药汤；戴思恭提出“凡治痢须先逐去积滞”的观点；喻昌在《医门法律》中总结“逆流挽舟、通因通用、急开支河”三种常用治痢方法；陈士铎在《辨证录》中归纳形成“平肝、分解湿热、滋阴泻热、祛瘀逐秽”等十二种治痢方法；唐宗海认为痢疾可从肝、肺二脏入手辨证施治；孔毓礼在《痢疾论》中总结前人经验，并提出十大常用治痢方法。

2 程氏治痢临证特色

2.1 治则治法 程氏治痢，善随证变法，不拘于固定模式，所治痢疾类型主要为食积痢、湿热痢、疫毒痢、奇恒痢、休息痢、痢疾并病及痢后诸症，其中尤以食积痢、湿热痢和休息痢的治法最有特色。

2.1.1 食积成痢，消导化湿 《太平惠民和剂局方》首次提出“积痢”概念，并强调治疗时应先服感应丸等消积导滞之品，再随症治之。许叔微在《普济本事方》中也指出，对于积痢要先除积再治痢。严用和在《济生方》中指出，痢疾因饮食积滞所致者居多，临证遇初发痢疾患者时，不应盲目使用涩剂，应先涤肠导滞，再正其根。戴思恭认为，先有胃肠积滞，日久方乃成痢，故凡治痢当先去积滞。王纶认为，湿热、食积是痢疾的主要成因，故治疗应以除湿热、消食积、开郁气为主。秦景明在《症因脉治》中指出，食积痢的主要病机为胃强脾弱，故宜先健脾消积，再以养脾之剂治之。程六如在继承先贤经验的基础上，治疗食积痢以消导利湿为主，认为此类痢疾主要由食湿挟滞、腑气不宣所致，且多发于小儿。患儿肠腑湿热，兼挟饮食积滞未清，腑气不宣，化而为痢，临证以痢下赤白相杂且昼夜频频、腹痛不舒、苔腻中黄、脉数为主要表现，治以消食导滞、清热利湿，常在黄芩汤、白头翁汤的基础上加藿香、佩兰、白豆蔻、山楂、枳实、槟榔、神曲等芳香化湿、消食导滞之品。

2.1.2 湿热化痢，清暑退热和中 刘完素认为，湿热是痢疾的主要致病因素，主以辛苦寒之品治之，其所创名方芍药汤即针对湿热痢疾所制。李东垣也认为，湿热是痢疾的主要病因，但与刘完素不同，李东垣提倡用补脾升阳之法去除湿热以止痢。程六如临证观察发现，湿热痢主要集中于五月至八月，多由暑、湿、热三者相互夹杂而成，暑湿、湿热、暑热壅滞肠络，气血凝滞，传导失司，化而为痢，故而采用清暑退热和中之法治之，以芍药汤为底加大豆卷、藿香梗、荷叶蒂、砂仁、枳实、槟榔、焦山楂等清暑化湿和中。若见发热、小便短赤者，加炒牡丹皮以清热凉血止痢，加通草、赤苓、车前子使热从小便而出。

2.1.3 休息痢久，扶阳升举 张仲景在《金匮要略》中记载用大承气汤治疗痢疾复发，此即“通因通用”法之雏形。金元时期朱丹溪提出“久痢阴虚”之说，并指出可用寒凉药佐以升散药、热性药治之。明代医家李梴认为，休息痢主要由过服寒凉与误服收涩之剂所致。新安医家孙一奎认为，休息痢成因主要有三：一为初得之时未曾使用下法；二为兜涩过早致使邪留胃肠；三为愈后调养失宜。而同为新安医家的程六如则认为，休息痢多为痢久脾阳失运所致，久痢者，中焦脾土已虚，湿邪不化，致邪滞肠腑，余邪未净，积滞未清，再次感邪或饮食不当即可诱发，时作时止。此时宜用升举法升发脾土而和中焦，脾阳既振，中焦亦和，温运化湿，涤肠除积，扶正祛邪，方选四神丸、参苓白术散之类加升麻、熟地黄、黄芪等温补之品，共奏扶阳升举止痢之功。

程氏对于其他类型痢疾的治疗也颇有见解。若痢后伤正，则以扶正固脱法治之；若痢后伤阴，则以甘平养胃生津退热为宜；若肠中余邪未尽，则以导滞清理肠腑、除痢消肿解毒为法；若小儿疳积并痢，则化痢除积；若为疟痢，则以清热利湿为法。

2.2 用药特色

2.2.1 善用荷叶包六一散治疗挟湿类痢疾 《程氏内科医案》所载痢疾相关医案65例，其中包括暑湿痢疾、湿热痢疾等在内的挟湿类痢疾30余例，笔者发现程氏在治疗挟湿类痢疾时用荷叶（包括荷叶蒂、荷叶梗等）包六一散的频率接近三分之二。

荷叶，味苦性平，归肝脾胃经，功善清利暑湿、升清降浊、止血散瘀、化浊降脂等。早在《本草纲目》中就有关于用荷叶治疗下痢赤白的记载，近代更有众多名医如蒲辅周、丁甘仁、王仲奇等也喜用荷叶治疗痢疾[4]。现代研究发现，荷叶中主要成分荷叶碱能够改善肠道菌群、修复肠道屏障、降低血清内毒素和肠道炎症水平[5]。六一散又名益元散、天水散，由滑石、甘草组成，有清暑利湿之效，主治感受暑湿所致的心中烦渴、小便不利，以及泄泻、淋浊等属热证者。张锡纯在《医学衷中参西录》[6]中却记载“河间天水散（即六一散），原为治热痢之妙药”。程玠在《松厓医径》[7]89中也提到“六一散治痢之圣药”。陈复正在《幼幼集成·卷三·痢疾证治》[8]中解释道：“六一散，此方取天一生水，地六成之之义，为北方壬癸之精，以其清暑毒，去湿热，分阴阳，利小便，泻丙火，从小水而出，故为治痢妙方。”而程氏则是首位在治疗挟湿类痢疾时频繁运用荷叶包六一散的医家，且此法简便灵验，药简力专，既能清暑利湿又可止痢，仍适用于现代临床。

2.2.2 赤白糖拌炒山楂治疗痢下赤白 《程氏内科医案》记载程氏治痢下赤白案35例，在治疗痢疾中用到赤白糖拌炒山楂24例，其中治疗痢下赤白中用到赤白糖拌炒山楂19例。

白砂糖，味甘性平，功善缓急止痛、生津润燥[9]1018。赤砂糖，味甘性温，功善活血散瘀[9]1471。笔者在查阅古籍时找到了赤白糖治疗痢疾的相关记载。《幼幼集成·卷三·痢疾证治》[8]云：“治痢疾……红痢以蜂蜜拌，白痢以沙糖拌，红白相兼，蜂蜜沙糖各半拌食。……久痢不止，用红糖、白糖、饧糖各三钱。”《验方新编·卷十九·小儿杂症·小儿痢疾》[10]载：“香菌五钱，红糖、白糖各二钱半，煎汤服，立愈。”山楂，味酸甘性微温，主治肉积食滞、脘腹胀满、泻痢腹痛、痛经、小儿疳积、高脂血症等。有研究表明，焦山楂有良好的抗菌作用，尤其对于痢疾杆菌、大肠杆菌和绿脓杆菌等都有明显的抑制作用。《中药大辞典》[9]250中也记载山楂可以治疗急性菌痢和肠炎。《幼幼集成·卷三·痢疾证治》[8]载：“治赤白相兼，用山楂肉不拘多少，炒研为末，每服一二钱，红痢蜜拌，白痢沙糖拌，红白相兼，蜜、沙糖各半拌匀，白汤调服，空心下，更妙。此药不分虚实，不分久近，皆效，甚稳甚验。”

与蜜、砂糖不同，程六如首次提出用赤白糖拌炒山楂治疗痢下赤白。笔者认为，程六如喜用赤白糖拌炒山楂治痢下赤白用意有二。其一，《医林绳墨·卷一·痢》[11]载：“赤白相杂，气血俱伤，亦兼气血两治可也。”程氏选用赤白糖有赤入血分，白入气分，气血兼治之意。其二，患者多为小儿，用赤白糖拌炒山楂有矫味之用，可减轻山楂的酸涩以提高患儿的治疗配合度。

2.2.3 木香导滞丸为底治疗食积痢 新安医籍《松厓医径》中载有一方，名为木香导滞丸，此方由枳实导滞丸加木香、槟榔而成，主治湿热积滞之便秘、泄泻、脘腹胀满等[7]81。在《程氏内科医案》中，食积痢是程六如最常治的痢疾。笔者总结发现，程六如治疗食积痢时善以木香导滞丸为底配合山楂枳术丸、二陈汤等调气行滞，在消食化积导滞的同时行气燥湿、祛痰和胃，湿盛则加藿香、佩兰、白豆蔻；热入血分则加银花炭、大蓟、小蓟；肠道积热则加滑石。至此，饮食水谷入胃，易于消化，则积滞、湿热之邪难以胶固化痢。

3 验案举隅

案1.肠腑湿热兼食积化痢案

汪，风热邪已解，惟肠腑湿热兼挟食积滞未清，有化痢之象，下痢浊秽，苔腻中黄，当以导滞退热清理肠腑为治。川连三分拌炒青木香六分，煨大豆卷两斤一钱，苦杏仁一钱半，福泻一钱，酒炒条芩炭两斤一钱，炒枳实两斤一钱，赤苓一钱半，焦山楂两钱，焦槟榔两斤一钱，青蒿一钱半，荷叶包六一散一钱半。（《程氏内科医案·第四册》）

按：本案患者外邪已解，然肠腑湿热，积滞未清，传导失司，故下痢浊秽，其舌苔腻中黄，一派湿热挟积之象。程氏以木香导滞丸为底，用木香、枳实、槟榔除胀消积，在消积导滞的基础上配以大剂量大豆卷，内清暑湿、外解表邪；合黄连、黄芩泻火燥湿，青蒿、荷叶包六一散凉血清暑，以达导滞化湿退热之功；以泽泻、赤苓相配渗湿止泻；加焦山楂、苦杏仁利湿消积，润肠通便，清理肠腑积滞。

案2.湿热化赤白痢案

湿热化痢，每日数次，略有烧热，小便短赤，此赤白痢也，法以黄芪葛根汤加减。川连三分拌炒广木香六分，煨大豆卷一钱半，炒黄芩炭一钱，煨槟榔一钱，煨葛根八分，赤白糖拌炒焦山楂一钱半，广藿香梗一钱，炒枳实八分，炒白芍八分，赤苓一钱半，炒车前子一钱半。（《程氏内科医案·第二册》）

按：语言简洁是《程氏内科医案》的典型特征，程六如在本案中并未对病人的病因有任何记载，但通过处方可推测该患者应是由过量饮酒，内蕴成湿，湿热化痢，致小便短赤、痢下赤白相兼。“湿热积淤，干于血分则赤，干于气分则白，赤白兼下，气血俱受邪矣。”[12]122程六如用芍药汤清热燥湿、调气和血，以达“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之目的；用黄连拌炒木香即香连丸以祛肠腑湿热；白芍养血和营，葛根活血生津，黄芩炭、焦山楂清热燥湿，槟榔、枳实行气导滞，上六药合用兼顾湿热之邪熏蒸肠腑耗伤阴血之虑，又可祛湿消积导滞；藿香、大豆卷同用，增强化湿解表之功以除烧热；赤苓、炒车前子相配，利水渗湿，使热从小便而出。

案3.食湿挟滞案

徐，食湿挟滞，腹痛后重，赤白相杂，脉数苔白，此为积滞未清，治当除痢为法。川连五分拌炒青木香一钱，白头翁三钱，黄柏炭六分，赤白糖拌炒焦山楂三钱，银花炭三钱，砂仁八分，蜜炒焦槟榔二钱，蜜炙枳实一钱半，焦神曲三钱，广藿香一钱半，姜半夏两斤一钱，酒炒条芩炭一钱半，煨白豆蔻仁六分。（《程氏内科医案·第六册》）

按：“刘宗厚曰：滞下之病……其污浊积而欲出，气滞而不与之俱出，所以下迫窘痛，后重里急，圊不能便，起止不安，此皆大肠经有所壅遏，窒碍不得宣通故也。”[12]121本案患者由于食湿挟滞，腑气不宣，致使下痢赤白，腹痛后重。程氏以白头翁汤合木香导滞丸加减，止痢与消积并举。方用白头翁凉血止痢，合银花炭、赤白糖拌炒焦山楂入血分，治痢下赤白相杂；黄芩、黄连、黄柏合用，泻上中下三焦湿热，共奏燥湿止痢之功；山楂、枳实、神曲相配，消食导滞；木香、槟榔调气以治腹痛后重；半夏、砂仁、白豆蔻、藿香相伍，既和胃以止腹痛，又调气以除后重，取朱丹溪“腹痛宜和”、刘完素“调气则后重自除”之意。纵观本案，程氏辨证直切要处，选方用药面面俱到，故效果显著。

4 结语

当下，痢疾仍是临床较为常见的传染性疾病。2017年，我国传染病发病报告中，细菌性痢疾和阿米巴痢疾占乙类传染病前五[13]。2021年，我国痢疾发病高达50 902例[14]。当代对于痢疾的治疗，中医主要遵循热痢宜清、寒痢宜温、初痢实则通之、久痢虚则补之、寒热交错者温清并用、虚实夹杂者通涩兼施等原则[15]。新安医家程六如结合临床实践与前人经验，创造性地提出：休息痢久可致脾阳失运，宜用升举法升举脾阳而和中焦；对于所有挟湿类痢疾可在方中加荷叶包六一散祛湿止痢；若症见痢下赤白可加赤白糖拌炒山楂；若因食积致痢则可用木香导滞丸、山楂枳术丸、二陈汤类方配以止痢药加减治之。此类独到见解从治则治法和选方用药角度丰富了中医治痢理论，拓宽了临床治痢思路，也为科学研究提供了新视角。