龙砂医派治疗妊娠病之学术思想探析

过 祯 温丽娜 周亚红 陶国水

（1.无锡市中医医院，江苏无锡 214071；2.无锡市龙砂医学流派研究院，江苏无锡 214071）

妊娠病多指在妇女妊娠期间，发生与妊娠相关的疾病，又称胎前病。这一时期由于妇女生理上的特殊变化，极易发生一些因孕而发、因病动胎的妊娠病证，常见的胎前病包括妊娠恶阻、胎动不安、转胞等等。中国古代医籍对妊娠病及孕期养胎有详细的阐释，最早的养胎理念源于《黄帝内经》，其中提到妊娠应顺应五运六气，方可使胎蕴于“子处”内逐渐发育成熟，并指出诊治妊娠病应遵循治病与安胎并举的原则。《伤寒杂病论》中亦记载了妊娠病的病机、脉症方药及针刺疗法。

龙砂医派发源于江苏锡澄地区，为国家中医药管理局确立的全国首批中医学术流派，其肇起于宋元，历代以来医家众多，医著颇丰，除有三大主要学术共性外，对于专科专病的诊疗也有鲜明的特色，其中尤以女科最为突出。历代龙砂医家中有一批专职或兼职从事女科的医家群体，并有相关专科著作传世，逐渐形成了自身的风格。龙砂医家对于胎孕疾病尤为重视，著书立说者众多。如许叔微《普济本事方》[1]中有关妇人诸疾的相关记载；谈允贤所著《女医杂言》[2]11中载有“胎前”病案3 则，详细阐述了常见胎前病的病因病机及治法；清代沈金鳌的《妇科玉尺》[3]中收录了恶阻、胎漏、妊娠伤寒等7 种常见胎前病的病机与治法，列出了93 张专治胎前病的有效方剂，为古代胎育优生做出了贡献，其理论思想也为后世医家所借鉴推崇；许廷哲《保产要旨》[4]17详细地记载了胎前的各种注意事项、疾病诊治；方仁渊在《倚云轩医案医话医论》[5]中对妊娠呕哕、风噤做了详细论述；朱少鸿在《朱少鸿医案》[6]中对妊娠病的调治做了全面的收录整理，丰富了妊娠病的治疗体系；《张聿青医案》[7]、黄堂《黄氏纪效新书》[8]、顾膺陀《妇科集》[9]、周憬《临产须知》[10]、《朱莘农医案》[11]、《周小农医案》[12]等都记载了诸多妊娠病相关治疗经验。及至现代，国医大师、龙砂女科当代杰出代表夏桂成教授，龙砂医派代表性传承人顾植山教授与黄煌教授在充分总结前人思想的基础上，结合自身临床经验，笃行不怠，发人之所未发，进一步完善龙砂女科治疗妊娠病的诊疗体系[13-14]。笔者试总结龙砂医派治疗妊娠病之学术思想，分析如下。

1 重视时节，气化开阖

近年来，龙砂医派的主要学术共性已有总结提炼[15]，在治疗妊娠病方面也可窥见一二。朱少鸿重视节气，讲究顺应天时调理，一妊娠患者“肝体素盛，脾土必虚”[6]264，而此时正逢暑令，湿邪乘虚袭入，留恋肠胃，壅塞气机，以致“脘痹干恶，腹隐痛而便利，头昏晕而腰酸”，朱氏思其“怀孕在身，平时胎漏，最虑小产”，治疗则予黄连、茯苓、白术、黄芩、白芍等以清泻肝火、健脾止呕。《周小农医案》中亦提及：“丙午夏，怀妊七月，感暑热”[12]358，“壬戌六月诊：天暑且旱……怀妊七月”[12]363，用药注重时令气候节律，是龙砂医派的特色之一。《张聿青医案·胎前门》载有一案，用三阴三阳开阖枢理论指导经方运用。患者素有痰饮，怀孕七月，太阴肺经司胎，遍体浮肿，张聿青认为此乃“肝气挟痰饮上逆，肺气不能下降”，遂致“水气泛溢于肌肤分肉之间”，故择越婢汤加减，正是足少阴肾经枢机开阖不利，致遍身水肿，从开太阳论治[7]604。及至现代，龙砂医派代表性传承人顾植山教授对于妊娠病，主张可积极采用龙砂六气开阖针法进行调治。运用五运六气思维辨天、辨人、辨病证，针刺相应六经中的二三经进行治疗，针刺时应顺应天时，冬至后夏至前欲降先升，夏至后冬至前欲升先降。

2 逐月养胎，分经论治

逐月养胎法是历代医家在长期诊疗实践基础上总结的妊娠期生理规律及防治法则，每一个月都有各自的生理特点，并与脏腑气血经脉密切相关，龙砂医家对此尤为重视，并切实运用于临床治疗。

沈金鳌于《妇科玉尺》中收录秦氏世传逐月养胎方，并指出此方描述细致，详论妊娠期间逐月的饮食禁忌、生理特性、病理特点、治疗禁忌及所适方药，评价其“尤为大妙，诚属百用百效，凡服此者，从未见有产厄，真宝方也”[3]70。

许廷哲在《保产要旨》[4]21中提到堕胎者多在三五七月，且分属不同经络所养，治疗亦不同。妊娠三月乃手厥阴心包络所养，若悲哀思虑惊动而堕，予芎归补中汤或茯苓汤治疗；妊娠五月乃足太阴脾经所养，若饮食失宜起居不慎则堕，予五味异功散加川芎、当归、麦冬、阿胶治疗；妊娠七月乃手太阴肺经所养，若多言大哭食凉犯寒则堕，予补中益气汤倍加川芎、当归、砂仁、酸枣仁、生姜、大枣治疗。若前次受胎此月会堕者，后至此月必应期而堕，务必先期半月服对症调补之药，体现了中医“未病先防”的思想。

顾膺陀以北齐名医徐之才的逐月养胎法为基础，在此基础上，结合自身经验，将妊娠每月常见病证、病机在何经，需注意的事项以及养胎可服用的汤药都论述得颇为详细。以妊娠二月为例，“妊娠二月，名始膏”，此时系足少阳经脉养胎，“足少阳内属于胆，主精，当慎护胎元，不可惊动”，起居须安静，勿行房事，勿食辛燥，可服艾叶汤养胎，若曾有在二月堕胎病史者，也可预服黄连汤，若行针灸治疗，需避免足少阳各经穴[9]138。此逐月养胎论述思路明晰，层次分明，具有较强的临床指导意义。

朱莘农在病案中提及“适当怀孕在身，已将六月，胃气养胎”[11]163，从和胃安胎而治；张聿青也在数则医案中写明：“怀孕七月，时淋时止，太阴肺经司胎”[7]601，“怀孕七月，肺经养胎之际”[7]604，故予紫菀、黄芩等从肺经治；黄堂亦有记载：“妊娠六月，又值中土司胎”[8]113，“妊娠五月，脾胃司胎”[8]114，故予白术、砂仁等健脾之品。由此可见，龙砂医家对逐月养胎认识深刻，并常以此指导治疗。

逐月养胎法及至现代依然具有实用价值，受妊娠月份增长的影响，母体十二经气血的盛衰亦有改变。逐月对孕期的生活起居、饮食宜忌等方面进行具体指导，对保证胎儿发育、母体健康，避免流产、死胎、畸胎均有着重要意义。

3 善调气血，安中平木

“气为血之帅，血为气之母”，气血是女子月经和生育的根本。脾胃乃后天之本，气血生化之源，而历代龙砂医家在调脾胃、资气血的基础上，强调还需注重肝脾肾三脏关系，即临证于健运脾胃的同时，以疏肝为重，兼补肾水，采取肝脾肾三脏同治。

3.1 气血为本 沈金鳌[16]曾言：“盖脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必待养于脾”，对于妊娠病更是如此。其认为妇女经历经、孕、产、乳，数伤于血，而妇科疾病最常见的病因乃七情内伤。当时的时代背景下女性多安于一隅，家宅琐事繁杂，故而情志内伤引起的气血失调类妇科病颇多。具体到妊娠病，沈氏[3]37有言：“凡有胎者，以安为要，佐以养血顺气”，故最常用四物汤打底。四物汤为补血调血之主方，配伍精当，补血而不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收，为治血要方。妊娠期诸多病证，均可以四物汤加减治疗，如：妊娠血虚者，以四物汤加香附、砂仁；妊娠腰痛，或因血热血滞，宜以四物汤加乳香、没药、木香、黄柏、火麻仁。沈氏治疗妊娠病，在处处固护气血的基础上，注重疏肝行气，对后世影响深远。

再如黄堂在记载胎前病一卷时，多有“阳明为气血之总司，九窍不和，责在肠胃”，“脾虚失其运行”，“古人首重坤厚载物，最为要义”等论述[8]114，12则病案中，有11则都用到茯苓。茯苓有健脾益气之功，对其安胎之效，仅《日华子本草》有载：“补五劳七伤，安胎，暖腰膝”[17]，然脾胃健便能化血养胎。黄氏最常用砂仁与之配伍，有8则都用到了砂仁。《本草汇言》[18]载：“砂仁，温中和气之药也……然古方多用以安胎，何也？盖气结则痛，气逆则胎不安。此药辛香而窜，温而不烈，利而不削，和而不争，通畅三焦，温行六腑，暖肺醒脾，养胃养肾，舒达肝胆不顺不平之气，所以善安胎也。”茯苓与砂仁配伍，正是以气血为本，健运脾土，调畅肝脾肾三焦气机，从而达到安胎之目的，黄堂用之效如桴鼓。

3.2 三脏同治 《张聿青医案》[7]共有14 则妊娠病医案，以胎漏、胎动不安多见，数次提及“以调气为先”“先调气以观其后”，病案中药物使用最多用者为香附与木香。香附主入肝经，为疏肝解郁之要药，兼入脾经，尚能理气宽中；木香主入脾经，能和脾气，兼能升降诸气，为三焦气分之药。两者均为辛香制品，可开郁气，有行气止痛安胎之效，同时配伍阿胶、龟甲、鳖甲等血肉有情之品以补益气血、调理冲任，予菟丝子、杜仲、川续断等补肾健脾、填精补髓，诸药合用，肝脾肾同治，气血兼顾，补而不滞，每获佳效。

方仁渊所著《倚云轩医案》列有妇人门，附有胎前病案二则，其中一则医案为“胎热”病[5]55，首诊症见“寒热无定期，痰多结癖，口噤风动……为目胀，为耳聋，为口噤”，观舌脉“弦滑而大小无定，苔白而腻”，细揣脉证，乃“湿热久壅，中焦脾胃失输运之权，化为痰涎。胎热与肝热相合，化风化火，挟痰涎闭塞清明之窍”，故治以清降以化痰火之扰，勿伤胎元。二诊服药后“风噤颇减，脉转弦大，脘间块撑略甚，能右卧不能左卧……苔白而润”，辨证属久疟伤中，土虚不克御木，木邪侮胃，为撑胀耳，治疗上平其肝逆，化其痰涎，佐以崇土抑木治。其治法不用大刚大柔之品，以扶土抑木为法，肝气调达，脾气健运则中脘得运。三诊诸恙向安，而痰涎尚盛，吐出后神蒙未清，此非尽属痰涎为患，亦由肝邪之逆也。再拟凉降以平肝，温运以治脾，与疟后脾伤相合，即合仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，以平调土木。四诊恙渐向愈，而寐醒时冷汗自出，遂投以健脾化痰、益气养血之品，以固护营卫。治疗丝丝入扣，条理分明，主调肝脾之气，次予小茴香等温肾暖肝之品，肝脾肾同治，处处固护本源，在胎前病治疗上颇具特色。

朱莘农亦遵家传，辨治妊娠病时，辨证每从肝经入手，临证注意把握肝胃不和，热郁、气滞、湿阻之病机，治疗采取泄降与柔静相伍：敛阳平冲，泄肾邪而摄动气；柔静镇摄，益肝肾而靖风阳。《朱莘农医案》[11]163中记载：“孙氏，素体中虚停饮，而又被肝邪冲激，喘咳屡作，脘痛频发，发则呕吐拒纳，震动胃络，血溢数次。数日以来，复增寒热交加，厥气亦交并于胃脘心下，其痛楚更难名状。适当怀孕在身，已将六月，胃气养胎，乏谷不能安胎，所藉而不小产、漏下、喘汗逆脱之变乎？当预防其未见之先。兹以安中气以蠲饮，和肝胃以安胎。”气火风阳，辨析详明。用药平和，平补缓消，处方多肝脾肾同调，寒热润燥相兼，刚柔相济，绝无克伐。

女子以血为本，以气为用，诸龙砂医家在注重气血、调脾胃资化源的基础上，重视情志发病，肝脾肾同调，总以疏畅条达为主。

4 用药宜忌，养治并举

沈金鳌重视妊娠期用药的宜忌，充分认识到某些药物对胎儿的危害，在妊娠期用药上较之一般医家更细致。常规妊娠恶阻临床常用半夏来止呕，胎前许多方中均有半夏，但沈氏认为“半夏犯胎，最易取用，以古方用之者多，须留心检点”[3]40，故而在胎前用药的方剂中一般均建议去除半夏，这与现代对于半夏的药理研究具有一致性。同时沈氏还提出了一定的解决办法，如妊娠期误服毒药毒物所致胎动不安，宜服黑豆汤，或以白扁豆子去皮，研末米饮下。

“凡治胎前之病，必须保护其胎”[19]，龙砂医家治疗妊娠病往往养治并举。如黄堂[8]113在治疗“妊娠胞转”“妊娠子肿”“妊娠水气病”等疾病时，总的原则为补气健脾、养血安胎，在此基础上佐以清热、利水、理气之药，使病去而不伤胎。其治疗妊娠子肿，仿丹溪达生散加减，以紫苏梗、陈皮、大腹皮、砂仁理气和中，白术、茯苓皮、泽泻健脾除湿，通草利水消肿，从而达到稳固胎元、宣扶正气、消散滞气之功效。再如朱少鸿在治疗胞痹一症时，小溲癃闭本应以宣通为主，然考虑患者是因劳倦而病，气血本虚，故改以补中益气法调整[6]265。

《素问·六元正纪大论》[20]曰：“妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止，过者死。”柳宝诒更遵此观点，认为古人治子淋之法，本不忌讳伤胎之品，正合“有故无殒”之义。治疗时除用理气通淋之车前子、海金沙、甘草梢、琥珀屑之外，亦佐北沙参、黄芪、赤茯苓、砂仁等理气安胎诸药，以达养治并举之功[21]。周小农观点与柳宝诒相类，在其医案中记载了数则妊娠伏暑案[12]360，治疗以清暑和络、养津化湿为主，少佐安胎之品。

国医大师夏桂成作为龙砂女科继承翘楚，指出妊娠病的治疗原则大多是治病与安胎并举[13]378。孕妇用药，既要注意慎用发汗、催吐、泻下药物，又要注意避免攻逐破血、滑利耗气之品。同时强调胎养的重要性，不仅有助于胎儿的生长发育，还可防止流产以及孕期并发症的产生。

妊娠期间，外邪易于入侵，然祛邪时须处处固护胎元，谨慎用药。具体应用时，可根据病邪之盛衰、母体正气之强弱等实际因素，决定重在祛邪，还是安胎，抑或祛邪安胎并重。

5 丸散膏丹，各有所宜

胎前患者因妊娠生理或恶阻，难以坚持服用汤剂，龙砂医家治疗妊娠病时善于根据患者病情，灵活运用丸散膏丹。这些剂型不仅可以减少服药量、改善口感，还方便贮藏携带，便于患者长期服用。

许叔微《普济本事方》中就有关于丸药安胎的记载。择九蒸九晒过的干熟地黄二两，焙干微炒的当归一两，炼蜜和丸如桐子大，每次随温酒服下三四十丸，有补血安胎之效，可用以治疗妊娠冲任脉虚诸症[1]137。另有木香丸可治妊娠伤食，白术散可治妊娠气不和调[1]138。黄堂在《黄氏纪效新书》中记载滑胎的治疗：以黄牛鼻一个，醋炙为末，炼白蜜为丸[8]113。周小农治疗妊娠病多用丸方，其中选用补益剂药味较多，往往有20～30味药，多选用生地黄、杜仲、川续断、山萸肉等补肾益精之品，配合龟甲胶、猪脊髓、狗脊、狗宝等血肉有情之品，糊丸如桐子大，晒干后贮藏。因某些药味较重，周小农喜用王潜斋酱油之法，常嘱患者先饮酱油汤，取其咸能润下之意，有止呕之效。《柳致和堂丸散膏丹释义》妇女门载资生丸，其方药多至三十余味，水泛为丸，用于治疗妇人妊娠恶阻，效果尤佳[22]。柳宝诒认为后天生气赖乎脾胃生化，故用党参、白术补益脾土，白扁豆、山药补土生金，莲子、芡实补土治水，再佐以橘红、桔梗等疏上焦之气，茯苓、泽泻等通下焦之气，山楂肉、神曲等健运中焦之气，最后以一味黄连清脾中之蕴热，专重中焦，后天之气自然资生不息，治疗妇人胎阻服之甚效。以上可见龙砂医家治疗胎前病炮制考究，用药地道，技艺精湛。

散剂具有易于分散、溶出快、吸收快、起效快等特点，如果想要起效快或者对于不接受丸剂者，可选择散剂。谈允贤《女医杂言》[2]2中有2 则以散剂调治的妊娠病案，妇女屡次滑胎，谈氏认为此乃内火旺动之故，先予紫苏安胎饮，后用白术、醋炙黄芩各二两，研为细末，每日服用，始得胎安。《朱少鸿医案》[6]265中亦记载子痫可用羚羊角散治之。

及至现代，龙砂医派代表性传承人顾植山教授、黄煌教授、国医大师夏桂成教授，都主张可针对妊娠病患者的中医体质，运用龙砂膏方养生调体治未病，采用“辨证、辨病、辨体质”相结合的诊断法辨识个体特点，制定龙砂膏方，孕前3～6个月起综合调整人体脏腑之气血阴阳，固体清源，使机体达到“阴平阳秘”的状态，预培其损。

中医膏丹丸散各有其剂型特色、优势与运用范围。考虑到女性胎前等特殊生理易伤血耗气，膏方、药丹能够扶正祛病、未病先防、既病防变，故而在妊娠病的调治中具有明显优势。

6 内外同治，方式多样

龙砂医家在治疗妊娠病时，根据病情需要，在内服药物的同时，辅以外治法，双管齐下，不仅有系统的“远”治，还有局部的“近”治，有力提升了临床疗效。

许叔微在《普济本事方》中载方“浮萍干、川朴硝、蛤粉、大黄（碎）、板蓝根”为末水调，外敷脐上，以安胎解烦热，治妊娠时气身大热[1]144。时逸人在《中国妇科病学》中亦用天仙藤、木瓜、乌药、茵陈、车前草煎汤熏洗下肢，治疗产妇水肿之症[23]。承淡安在治疗妊娠恶阻一病时，每日轮取风池、肝俞、大肠俞、次髎、膻中、不容、中注等穴，做中刺激针刺兼留针法，疗效显著[24]。夏桂成在治疗子痫重症时，往往会配合针刺治疗，多取人中、曲池、合谷、承山、太冲等穴以镇惊安神[13]405；治疗妊娠小便不通时[13]424，在常规用药之外，常佐以热熨法，用500 g四季葱，洗净后用手折断，放入锅内炒热后，用布或毛巾包裹，自脐向耻骨移动，热熨下腹部，冷后更换，每日1次，每次30 min，效果明显。

7 结语

近年来，在国医大师夏桂成教授的指导下，龙砂女科蓬勃发展，古代文献的发掘整理工作逐步开展，相关学术著作有待出版。龙砂女科部分学术思想已与院校教育结合，医教研全面发展，并与中医学术流派建设、非遗传承相结合。本文通过梳理龙砂医家治疗妊娠病的历史脉络，总结提炼历代文献，充分利用前人智慧，形成活态传承，更好地服务于当今临床。限于条件所限，研究尚有不完善处，期待日后对龙砂女科进行更深入的研究。