从肝玄府微癥结辨治肝癌癌前病变

薛 丹,刘永刚,曾立伟,周嘉迪,吴 杰,常占杰

(1. 陕西中医药大学第一临床医学院,陕西 咸阳 712000;2. 陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000;3. 常占杰全国老中医药专家传承工作室,陕西 咸阳 712000)

肝细胞癌(HCC)是肝脏原发恶性肿瘤中最普遍的类型,具有发病隐匿、病死率高等特点,是全球第2位癌症致死病因[1-3]。在“肝炎-肝硬化-肝癌”慢性肝病进展的“三部曲”中,存在着较为漫长的肝癌前病变阶段[4]。肝癌前病变被认为是肝硬化-肝癌渐进性进展中的一种非恶性肝结节[5],是具有潜在恶变可能的良性病变过程。相关研究表明,早期及时干预肝癌前病变,逆转恶性转变过程,可有效降低患者致癌风险,延长生存期[6]。目前现代医学针对肝癌前病变的研究和干预方案有限,而中医药阻断肝癌前病变进展具有一定优势,中医认为本病的发生及疾病进展与肝的微观结构“肝玄府”瘀滞紧密相关,从而形成肝玄府微癥结的病理结构。笔者致力于肝玄府的理论及文献研究,探索将肝玄府理论运用于肝癌前病变的防治,以期为本病分析及辨治提供新的思路。

1 肝玄府理论的认识

《黄帝内经》首次定义了“玄府”一词,认为玄府即为汗孔、腠理,金元医家刘完素将玄府的内涵从汗孔延伸至周身脏腑组织的微观结构,提出“然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之。”认为玄府是一种无处不在、无器不有的幽微结构,是精神荣卫、血气津液出入流行的孔窍及纹理[7]。后世医家进一步完善,将玄府理论分广义、狭义,提出狭义玄府即毛孔,广义玄府存在于形体官窍、五脏六腑内外,具有存在广泛、结构微细、窍道合一、贵开忌阖之特性[8-10]。肝与玄府关系密不可分,肝玄府与肝窦内皮细胞窗孔构成的肝筛结构在其形态、物质交换、维持肝脏微环境稳定等方面相似[11]。肝玄府作为肝脏玄妙细微的结构,在肝脏中发挥“门户”与“通路”的职能,是肝疏泄无形之气、贮藏有形之血的主要流通腔道,也是肝脏物质、能量、信息交换的场所。肝玄府以通为和,以闭为逆,若其顺肝木之性而疏通畅达、开阖有度,肝内气血津液流通有序,肝脏正常生理功能以及微环境稳定得以维持;叶天士认为“瘕属气聚,癥为血结,由无形酿为有形”,若玄府失于开阖,气血津液流通失调,肝玄府滞闭,气液凝结于肝体,损伤肝络,肝筛结构表现出的“失窗口化”或“毛细血管化”[12],使肝内物质交换障碍,微环境紊乱,进一步损伤肝脏形质,最终肝玄府受损,以致气郁液滞、血气稽留,形成肝玄府的微癥结状态[13]。

2 肝癌前病变是发生在肝玄府的微癥结

肝癌前病变是发生于肝脏的一种非恶性结节性病变,是慢性肝病渐进性进展中发生的肝细胞破坏、再生紊乱以及结缔组织增生的一种病理过程[14],是发生于肝玄府的微癥结。《医宗必读·积聚》载:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”肝为风木之脏,主疏泄与藏血,在乙肝、丙肝病毒等湿热疫疠之邪长期浸淫损害,耗伤木气,损伤肝体,肝木克脾,脾胃虚损,肝之气血不通,形成“虚积互生、毒瘀交阻”的病理状态,肝玄府“壅塞郁滞”,肝筛窗口动态开放失调,微观通道受阻,肝脏微循环障碍,肝窦内血流失于调节,肝细胞与血循环之间的物质交换障碍,气血津液等精微物质凝结不散,肝玄府的气液流动和物流体力改变,浊毒血瘀等有形实邪凝结蕴阻玄府,结于肝内微络脉,络阻气结,湿浊瘀毒阻滞,瘀结沉痼之疾盘踞肝玄府,形成肝玄府微癥结内阻,酿生癌前病变的“土壤”环境,癥积日久而生变,结节恶性转化,渐成肝癌之病。

3 开玄通络是治疗癌前病变的基本法则

邪毒深伏肝络,内阻肝玄府,演变成肝玄府微癥结,形成有助于细胞恶变的炎症纤维化微环境,浸淫日久,为结节的恶性转化提供“土壤”,笔者认为治疗癌前病变,当“改善环境,疏松土壤”,因此,开通玄府、祛邪散瘀是本病治疗的关键。

3.1理气开玄法 肝主疏泄、主生发,为一身气化之动机[15]。肝玄府作为气机出入流通的枢机,在全身气机升降布散中发挥着斡旋功能。然患者因慢性肝病日久、经济压力、心理压力、情志怫郁日久;或因湿热、疫毒侵袭,损伤肝体,肝木失于疏泄,肝玄府受累,开阖不利,气机失于周流,形成肝玄府气郁的状态,气郁则“结聚而不得发越”[16],以致气机升降不畅,难以宣散出入,久则郁闭玄府,气滞与有形之微积形成肝玄府微癥结。玄府贵开忌合,肝玄府怫郁,气机郁结不通,不通则痛,患者常有肝区、脘腹或胀或痛的表现。

气郁为诸郁之首,《灵兰要览》云“治积之法,理气为先”,刘完素认为“气和而已”为诸病总治则[17]。故而针对肝癌前病变玄府气郁的病机,治以理气开玄法,以柴胡疏肝散、逍遥散方化裁。二者是疏肝理气代表方,可疏肝解郁通玄,开通结滞,玄府郁闭得解,气液宣通,血脉流畅,微癥结疏散而化于无形。药选枳壳、香附、佛手、防风、羌活、柴胡等调和枢机,恢复肝脏升发特性。枳壳气机主降,可通三焦滞塞之气,破癥结痃癖[18],通达玄府,除有形实邪郁积。香附主发散疏通,能“理一切气血,止诸般疼痛”(《本草易读》),利气达郁,疏玄府郁滞,运转气机。佛手味酸入肝,专破滞气,与香附配伍恢复其开阖之性,使玄府气机通达,以改善肝区疼痛症状。防风、羌活、柴胡质轻味薄,具有风药善行升腾之性,禀升发之气,通玄去滞。柴胡、防风以其通行透达之力[19]与枳壳相合,疏利三焦,气机升降得当,祛玄府郁闭滞留之邪气,有助于气液输布。盖因气有余便是火,肝玄府郁闭,肝气疏泄不及,加风药羌活辛散疏达,以肝玄府为通道,配伍清热药,开滞畅气,促中气斡旋,截断其化热内传之势[20],共奏“火郁发之”之功。

3.2化浊开玄法 《格致余论》有言“司疏泄者,肝也”。津液通过玄府布散,蒙上流下,灌溉全身,玄府作为气液流通之窍道,有运水行津之能[21]。若肝疏泄适度,玄府开阖有序,肝木能畅达中州,从而气机条畅,津行液布,五脏平和,使湿无所聚,邪无所生。“津液涩渗,着而不去,而积皆成矣”(《灵枢·百病始生》),肝癌前病变本质上是在肝病慢性进展中,肝与脾形质损伤,中伤玄府,肝玄府孔窍疏泄不及,脾失健运,津液渗灌滞涩,日久化生痰、浊、水、湿等黏腻重浊之邪,郁滞玄府,水停痰结为患,日久痰瘀窠囊,形成肝玄府微癥结。患者可表现为神疲乏力、口中黏腻、大便黏滞,或者出现水浸内聚、外渗之鼓胀、水肿等病变。

针对癌前病变中玄府津液凝滞、水饮微结的病机,治疗以化浊开玄法,方选桂苓白术丸、橘皮汤、三化汤等化裁。三者为化湿消痰、散痞开结的经方,可宣平气液,开壅通玄,使诸窍畅利,以祛玄府痰浊湿滞,宣畅气机。药选陈皮、白术、瓜蒌、半夏、枳实、玉片等化湿浊,剔痰涎,启玄除陈。陈皮辛散温通,行散中焦湿滞,《本草崇原》从法象而言,认为陈皮有从内达外之义[22],可随所配而补泻升降,以治百病。白术健脾化痰渗湿,杜生痰之源,然其性守而不走,配伍陈皮共理中焦枢纽,顺气消痰,以恢复玄府开阖,散其瘀滞,调节津液布散。《名医别录》言瓜蒌“主除身面黄”,湿郁日久化热,湿热浊毒深伏,充斥玄府,患者出现身目、小便色黄,与陈皮合用,可理气清热,以降胶固玄府之痰浊阴邪,清黏液杂质。半夏兼具辛散和收敛之功[23],可降肝气,配陈皮以理气化痰,开宣枢机,畅达玄府,使气顺痰自消,专治痰湿不化。疫毒痰湿等浊毒结聚,浊阴凝结,以枳实逐停水、破结实,枳实与白术相配,可使津行液布,通利玄府,取《金匮要略·痰饮篇》中“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”的治疗理念。玉片可入肝经,能下一切气,除湿气,利九窍[24],可疏导渗利,开窍散结,使玄府通达内外,五化宣平,给湿热浊毒以出路,使湿无所聚,痰无所生,以破坏肿瘤生长的“土壤”。

3.3益气开玄法 《医林改错》中言“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。患者因肝病湿热疫毒久羁,损耗中焦;再责病情缠绵演进,出现肝硬化脾功能亢进、消化道出血、腹腔积液等病理改变,中焦虚损,肝玄府失于滋养,开阖失度,气血精微等运行滞缓,郁滞窍道,酿生湿浊,伏匿于肝,以致土虚木枯,肝疏泄不及,有形实邪结聚,造成肝玄府微癥结,虚气留滞,浊阴凝结,虚积互生,为癌毒形成孕育的微环境,最终演变成肝癌。患者常表现出倦怠乏力,中焦痞满,纳差腹胀,面色萎黄,脉细无力。

针对癌前病变玄府失养、虚积互生的病机,当选益气开玄之法,方选黄芪四君子汤培土以荣木,使正气得复,恢复玄府“通营卫”“溢奇邪”的职能[25]。如《医学心悟》云“虚人患积者,必先补其虚,理其脾……”,常用药以黄芪、党参、白术、人参、茯苓等。黄芪是益气扶正的代表药物,取重剂量生黄芪崇土厚德,以升清阳、资化源,恢复中焦斡旋之力,使玄府气液流通有序,窍道通利则不留淤滞。党参、人参皆为补气之佳品,党参可健运中气,虽不及人参大补元气之力,但其性平和润泽,偏于益气生津,以濡润滋养玄府,防峻补太过耗津;人参能养正破坚积,主安五脏;若虚损甚者,可参芪同用以补气血,使元气有根,气机升降有序,开玄通路,以逐贼邪,固门户。《辨证录》提及白术“可升可降,阳中阴也”,配伍淡渗利窍之茯苓[26],一渗一运,可升脾之清气,补虚启玄,通利玄府。以上诸药可补气健脾,使气帅血行,启玄流转,气液流通布散,升清降浊,改良“土壤”,癌毒无以生,达到“扶正抑瘤”的目的。

3.4通络开玄法 肝主藏血,肝玄府为络脉之门户[27],肝络血液充盈及流通渗灌全赖于玄府开阖功能的正常,肝硬化患者病程长,病情迁延,肝疏泄不及,玄府开阖失司,瘀血阻滞,肝玄府窍道不通,长期处于郁滞状态,痰、湿、浊与瘀血黏稠胶固,难以消除,肝经血气流注游走,加重玄府闭塞,肝体用失调,以致“汁沫与血相搏”(《黄帝内经》),痰湿浊与瘀血相杂,以致血液流变异常,清浊不分,停滞沉积于肝玄府,肝络血脉瘀滞,加重肝体损伤,肝玄府微癥结形成。痰瘀互结日久,血液呈高凝状态,甚至出现门静脉高压、门静脉血栓等病变。

针对癌前病变中玄府虚滞,痰湿与血相搏结的病机,当选通络开玄之法,如《黄帝内经》载“血实宜决之”,方选桃红四物汤、膈下逐瘀汤、大黄虫丸、鳖甲煎丸等。诸方可化瘀通络,活血开玄,以疏利玄府窍道,彻内彻外,改善湿浊瘀等多种因素导致的玄府虚滞、气阻浊凝、血脉瘀滞的状态,打开气血津液渗灌流通的门户,有助于微癥结的消散。常选姜黄、川芎、水蛭、刘寄奴、皂角刺、丝瓜络、三七、土鳖虫、鳖甲等药。姜黄为药中“良将”,气血兼理,主破血行气,行津消痰,《本草求真》言其“凡一切结气积气,癥瘕瘀血,血闭痈疽,并皆有效”。川芎轻灵透彻,通行开解,恢复气血畅行[28]。三七为通补之品,入血分以行滞通脉、祛瘀生新。《血证论》言:“运血者,即是气。”以姜黄、川芎、三七通玄补虚,行血中之气,达细小脉络,以祛瘀消癥。肝病日久,邪毒深伏,当从微观之肝玄府入手,以水蛭、土鳖虫、鳖甲等虫类药物走窜攻冲[29],搜剔经隧,开通玄府,以除玄府之瘀结。常占杰教授认为刘寄奴专入肝经,为破血之仙剂[30],“能使滞者破而即通,而通者破而即收也”(《本草求真》),可通活玄府,畅运血气,刘寄奴常可重剂量使用,以通玄化瘀,活血退黄。皂角刺搜风开窍,为诸风药之开导前锋(《本草汇言》),可引诸药直达病所。丝瓜络专入经络,具寒滑通达之性,《本草纲目》言其为“筋络贯串,房隔联属”之形态,擅通玄达络。以上诸药,正和玄府致病以“通”为要的治疗总则,以畅通“道路”,调和气血,化瘀解毒,改善因肝玄府癥结痹阻的病理状态。

3.5解毒开玄法 肝玄府为肝体气液流通灌溉之所,慢性肝病受疫毒、杂气侵袭,损伤肝体,无以司玄府开阖,以致气液失于正化,浊阴与血搏结,瘀、湿、浊等相互夹杂为患,有形实邪停聚、贮留肝玄府,酝酿成毒。“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”(《金匮要略心典》)。无论外感疫毒杂气与内生之毒邪,皆痼沉而难以祛除,毒邪攻侵,极易耗损气血,正气不足无以御邪,以致毒邪久聚,内积玄府,损及络脉,使肝玄府成痰、毒、瘀积聚之所,毒邪深伏,酿生癌前病变的炎症环境,损伤肝脏形质,肝玄府微癥结形成。

“毒邪”是慢性肝病“炎-癌”转化中的关键诱因,邪毒久羁,气液流注异常,局部形成癌巢、癌肿。基于此,当以解毒开玄之法,在毒邪发生质变之前,及时解毒祛邪,开玄通络,改善肝脏微环境,开门逐贼,改良“土壤”,进而阻截癌变趋势,防止毒邪进一步侵袭流注。可选半枝莲、白花蛇舌草、苦参、龙葵、重楼、连翘等清热解毒之品,从微观之肝玄府着手,调节肝脏微环境,避免癌前环境形成。半枝莲与白花蛇舌草为临床常用的一组抗肿瘤药对[31],其中半枝莲长于破血通经,可散肝玄府之毒瘀,以消癌肿,防止肿瘤恶化;而蛇舌草长于清湿热,可利尿除湿、散结止痛,以改善疫毒湿热之邪对肝脏的损害;肝玄府微癥结属于毒邪久稽,毒瘀交阻为患,二者配合组方可疏通管道,消散有形实邪,以加大解毒抗癌肿的疗效[32]。苦参、龙葵、重楼清热解毒散结,连翘气轻上浮,具凉散之性,“能散诸经血凝气聚”(《本草蒙筌》),解毒以通玄,使肝玄府蓄毒得散,气液流通运行恢复,改善微环境,使客邪无以蓄,毒邪失去生存环境,避免进展成癌毒。

4 肝玄府微癥结“三态”指导临床应用

肝玄府微癥结是多种复杂因素相互作用而成,邪气盘踞日久,气阻浊凝,结于胁下,最终损伤肝体,影响玄府气液流转,以致气、瘀、浊、虚等病邪相互夹杂为患,故临床诊治中可见并非单一的病理状态,主要表现为3种夹杂状态:“郁瘀”“浊瘀”“虚瘀”。针对上述3种肝玄府微癥结的符合病理状态,临床上分“三态”施以辨治。

4.1郁瘀态 “玄府郁闭为百病之根”[33],肝玄府是肝脏气血流通、交换的窍道及场所,疫疠之邪久侵肝玄府,扰乱玄府气化,气液流转道路不畅,以致玄府气机流生变。气为血之帅,《儒门事亲》言“所谓结者……怫郁而气液不能宣通也”,肝气疏泄不利,气血运行环流受阻,闭结孔窍。肝玄府闭郁,肝脏藏血失职,气机升降悖逆,气血流动之道窒闭,血气灌溉失常,气血留而不行,壅塞脉络,以致血流不循常道,瘀滞于局部,加重玄府闭郁,郁瘀相互为患,形成恶性循环,加重肝脏“形变”,形成肝玄府微癥结之象,故将此称为“郁瘀态”。玄府以通为用,此时须针对玄府气血同病而施治,遵循《证治汇补》中“治血必先调气,气顺则血自行”的治疗理念,选用理气活血、开玄通络的综合治法,以理气开玄法开滞畅气,调气机升降,恢复肝脏条达之性,再配伍活血通络之品,入肝经血分以疏利血脉,疏通气血瘀滞,使肝玄府开阖有度,气血升降出入、上行下达恢复正常,改善肝玄府“郁瘀”的病理状态,气血冲和,肝玄府之癥结得以消散。

4.2浊瘀态 玄府通利则津流液布,五化宣平。然肝病迁延,邪毒结聚中焦,以致脏腑形质受损,疏泄失调,脾运不化,肝玄府疏泄布化津液的功能异常,浊阴弥漫,不归正化,津液滞而不流、聚而不散,阴津凝滞为湿浊,从而壅滞脉道,瘀阻肝玄府。《血证论》载“水病而累血,血病而兼水”,玄府失于通利,血流动力改变,津血流注滞缓,浊毒与血相互胶结为患,浊瘀难以消散,交裹于胁下,肝玄府为浊瘀堆积而壅滞不通,形成结节性病变;加之毒邪稽留,浊、毒、瘀交织为病,称之为“浊瘀态”,是癌毒形成酿生的“土壤”,最终癥结恶变,进展为肝癌。针对玄府浊瘀胶结的复合病机,当以健脾化浊、行气活血、开玄通络之法施治。湿浊留滞,当健脾以正本清源,恢复脾运以助肝玄府之开阖;又因渗利、解毒、化瘀之品易耗散正气,而机体病久不耐攻伐,将多法联合,攻伐不忘健脾补益,通补结合,以开门逐寇,顾护正气,使阳舒阴布,祛除顽固之浊瘀,恢复津血宣畅流行,从而改良“土质”,改善肝玄府微癥结,使癌毒“种子”失去酿生的环境。

4.3虚瘀态 玄府具有窍道合一性,其功能正常赖气血津液的滋养[34]。从玄府之通道作用而言,在慢性肝病虚损的状态下,邪毒困遏玄府,肝脾之形体、功能皆受损,以致气液亏少,肝玄府失于濡养,玄府虚损则开阖不利,通道内气液周流黏稠滞缓,以致虚气留滞,与血夹杂,形成虚瘀互结之象;从孔窍而言,作为气血津液渗灌流通的通道,病邪久羁,以致中焦斡旋无权,肝失疏泄,脾失统摄,孔窍失养,致其开泄太过,气液周流不循常道,外渗脉道,与血胶结,异常血流增加,病理性血管增生及肝小叶微结节形成,最终导致肝玄府的微癥结(肝纤维化、肝硬化)形成,故形成“虚积互生”[35-6]的“虚瘀态”。治疗当以益气化瘀、开玄通络之法,以益气之品扶正补虚,补益精微,为疏通玄府壅塞提供“动力”,再以化瘀通络之品使门户通道畅通无阻,为气、津、血等物质流动提供通利管腔,使补中有行,开玄通路,改善微环境,防止癥结积聚生变。

5 小 结

肝癌前病变是肝硬化-肝癌进展中的早期可逆阶段,若及时干预可将肝癌治疗关口前移,是提高肝病患者长期存活率的关键。中医认为肝癌前病变的病机是多种因素导致的气血水胶结生变,闭阻玄府,形成肝玄府微癥结的状态。本文从肝玄府理论为突破口,从气血津液的运行为理论基础,提出以“理气、化浊、益气、通络、解毒”等开玄之法论治本病,以期为肝癌癌前病变的防治提供新的思路。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。