舒筋活血类熏洗汤治疗膝骨关节炎的思路浅析与验案分享

肖子涵,王伟军

（湖北中医药大学,湖北 武汉 430061）

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是由肥胖、遗传等诸多因素综合影响而引起的膝关节退行性变,主要症状为膝关节的肿胀和疼痛及关节活动受限。该病多见于老年人,女性患病率高于男性[1];发病机制目前还有待深入研究,可能与凋亡与自噬、软骨细胞衰老、蛋白酶、雌激素、细胞因子及多个信号通路等有关[2-6]。目前,关于KOA 的治疗仍以口服或外敷非甾体抗炎药为主,但易产生药物耐药性和造成胃肠道负担[7-8];严重者需接受手术治疗,但手术治疗费用较高、风险较大,且术后易出现并发症,不易被患者接受,一般保守治疗可缓解者不建议手术治疗[9]。中医药疗法如中药熏洗、针灸等有其独特的优势[10-11]。中药熏洗疗法具有安全、简便等优点,易被患者接受,且坚持长期治疗无胃肠道方面的负担。本文从中医角度阐述KOA 及中药熏洗疗法,解析舒筋活血类熏洗汤,并介绍舒筋活血类熏洗汤治疗KOA 验案1则。

1 KOA的中医认识

KOA 属中医“痹证”“痿证”等范畴,与《中医临床诊疗术语:疾病部分》中的“膝痹”相似[12]。《素问》云“膝者,筋之府”,而筋“主束骨而利机关”,膝痹乃是筋骨共病,其发生与筋骨失衡密切相关。国医大师韦贵康教授提出膝关节“六不通”理论,认为“不正不通”,骨节不正,骨节功能失常,筋脉不顺,气血运行不畅;还认为“不顺不通”,肌肉力量失衡会引起关节轻微移位,甚至压迫经脉导致气血通行不畅。曾振明等[11]也在肌骨超声视角下再次印证了“六不通”理论,并利用该理论有效地指导了KOA 的临床治疗。膝痹的病因病机复杂,外有寒、热、湿、风之邪及跌仆损伤等因素致病,内有痰、瘀、虚为患。肝主筋,肾主骨,肝肾亏虚则筋骨怠。邵敏教授认为,肝血供养全身筋膜,肝血亏则筋膜失养,全身关节运动不利,这也是膝痹的主要病因之一[14]。无论是何种病因,最终导致痹痛不适的病机是经脉痹阻、气血滞涩,不通则痛。痹证日久,气血耗伤,损及肝肾,最终导致筋缩、肌萎,乃至骨畸、髓空。

2 中药熏洗疗法辨治思路

中药熏洗疗法是在中医理论指导下运用中药熏蒸、淋洗的方法治疗疾病的中医特色外治法,具有安全、简便、显效等优点。中药熏洗疗法利用水合作用及温热效应,使药物经皮肤吸收,深入肌肤、腠理,直达病灶,促进患处局部的血液循环,加快病理产物排出,改善微循环[15]。笔者发现,老年KOA 患者的病机以肝肾亏虚为主,而年轻患者一般多因外伤、肌肉劳损导致筋伤骨损,病机以气滞血瘀为主,正如《圣济总录》言:“瘀结痛冷,折伤闪挫,腰膝痹痛。”KOA 患者早期一般无明显不适症状,难以及时就医诊治;中晚期疼痛或活动障碍等不适加重,较为难治。《血证论》言:“凡是疼痛,皆瘀血凝滞之故也。”无论是邪实还是正虚,皆可产生气滞乃至血瘀的病理改变。《伤科补要》言:“夫跌打损伤,坠堕磕之证,专从血论。”《医林改错》提出:“痹症有瘀血说。”因此,在治疗KOA 的过程中,舒筋活血类中药的运用显得十分重要。

《医宗金鉴》中的海桐皮汤便是以海桐皮、红花、川芎等舒筋活血类中药为主。研究发现,海桐皮汤具有分子多样性、药代动力学性质,治疗骨关节炎通过多途径、多靶点发挥作用[16]。王爱英等[17]用海桐皮汤联合关节松动训练治疗骨关节炎患者,发现其能有效改善前交叉韧带术后膝关节的活动度,减轻膝关节的疼痛与肿胀,提高行走功能。龚秀英[18]、邹昆等[19]挖掘治疗KOA 的熏洗方药,发现在祛风湿的基础上,活血化瘀类药物的应用较多。笔者认为,舒筋活血类药物具有活血化瘀、祛瘀生新、舒筋活络、通络止痛之功,不仅能促进血液循环,还可调节关节滑液的分泌和吸收,营养关节软骨,修复损伤的软组织等[20]。闻胜月等[21]研究发现,石氏熏洗方对兔的膝关节软骨具有保护作用。蒋舒芳等[22]采用舒筋活血合剂结合中药熏洗治疗KOA 患者,可减轻炎性反应,缓解疼痛,提高效果,且安全可靠,有利于预后。

3 舒筋活血类熏洗汤的应用与解析

笔者所用舒筋活血类熏洗汤参考了《医宗金鉴·卷八十八》中海桐皮汤。原方乃是治疗跌打损伤的方剂,吾师王伟军教授在临床应用中发现其对KOA也有正向治疗影响,故对此方进行适当加减,并通过临床反馈不断完善终拟舒筋活血类熏洗汤。舒筋活血类熏洗汤基本方药组成:川芎9 g,川牛膝15 g,花椒10 g,五加皮12 g,海桐皮12 g,伸筋草12 g,透骨草12 g,羌活9 g,独活18 g,桑枝20 g,白芷12 g,艾叶20 g。煎药方法:将药物倒入煎药容器中加入2.5 L冷水浸泡30 min,用大火煮沸后,小火煎煮15 min,将药液过滤出,并倒入熏洗容器如足浴桶等中,先熏蒸,待温度降到适宜后再浸泡并用湿毛巾擦洗20 min。每日2～4次。1 d内药液可重复加热使用。组成解析:川芎、川牛膝为君药,活血化瘀,行气止痛;五加皮能助牛膝补肝肾、强筋骨,又能配合海桐皮等祛风除湿、舒筋通络,为臣药;伸筋草、透骨草既能配合君药活血止痛,又与五加皮、海桐皮同祛风湿、活筋络,亦为臣药;白芷、羌活、独活解表散寒、祛风除湿、止痹痛,共为佐药,而独活又主入肾经,善下行,配合牛膝引药下行,主治膝关节病,又有使药之能;花椒、艾叶性偏温,能温经通络、散寒止痛,亦为佐药。诸药合用,可活血止痛、舒筋活络,兼顾补肝肾、强筋骨,又能祛除风、寒、湿邪。辨证加减:如肝肾亏虚较重,可改用怀牛膝,加续断、杜仲等补肝肾、壮筋骨;若气滞血瘀较甚,重用川芎,加红花、乳香、没药等行气活血、化瘀止痛;湿浊为患,加威灵仙、木瓜等祛湿除痹、舒筋活络;风邪偏盛,重用羌活、白芷,加防风疏风散邪;寒邪凝滞,重用艾叶、桑枝,加桂枝、川乌;若湿热较重,去花椒、艾叶,加秦艽、络石藤、金银花。

4 验案举隅

患者,男,41岁,2022年9月16日初诊。主诉:左膝关节间断疼痛半年余,加重2 d。现病史:患者平素喜运动,半年前登山后出现左膝关节疼痛不适,伴腿部肌肉酸痛,未及时诊治;此后运动时左膝关节偶发疼痛,休息后可缓解;2 d前患者做深蹲运动时左膝关节疼痛加剧,并发出弹响声,休息后仍未完全缓解,为求诊治,特来就诊。患者既往体健,无药物、食物过敏史。刻下症:神清,精神佳,正常面容,步态正常,纳可,夜寐安,二便调,舌暗红,苔薄白,脉弦。专科检查:外膝眼压痛(+),左侧麦氏征(+),研磨试验(+),浮髌试验(-)。左膝关节X 线片检查示:髁间嵴稍变尖,骨质增生,关节间隙正常。西医诊断:膝骨关节炎。中医诊断:膝痹,气滞血瘀证。辨证分析:患者运动不当致使膝关节受损,血行不畅,气机不利,瘀血阻于膝部,经脉不通则痛,舌质暗红、脉弦提示有血瘀之证,故诊断为膝痹气滞血瘀证,治以舒筋活络、活血止痛,方拟舒筋活血类熏洗汤加减。方药组成:川芎15 g,川牛膝15 g,红花10 g,五加皮10 g,海桐皮10 g,伸筋草10 g,透骨草10 g,羌活10 g,独活10 g,桑枝15 g,艾叶15 g,花椒10 g,醋乳香10 g,醋没药10 g。7剂,每日1剂,每日熏蒸2～4次,1周为1个疗程。

2022年9月23日二诊:患者左膝关节疼痛缓解,偶有关节弹响,早晚膝、足部易发凉,纳可,夜寐安,二便调,舌暗红,苔薄白,脉沉弦。继予中药熏洗足、膝部,在前方基础上减去乳香、没药,重用艾叶30 g,加桂枝15 g。7剂,每日1剂,每日熏蒸2～4次。患者未再复诊。随访得知,自二诊后患者未曾出现膝关节疼痛,弹响频率降低,但停止熏洗治疗3 d后双膝入夜稍感发凉,按二诊药方自行购买中药坚持熏洗1周后症状消失。

按语:本案患者为中年男性,平素喜爱运动健身,但缺少对膝关节的保护,于半年前登山加重膝关节的负担,致血脉失和、筋伤肉损,出现关节疼痛;患者未予以重视及就诊,脉涩气阻日久,筋骨长期失养,又于剧烈蹲起时直损筋骨,造成气滞血瘀、筋挛痹痛。患者舌脉也可佐证。熏洗方中重用舒筋活血之药,行气活血,舒筋止痛。考虑正值秋季,连日阴雨,天气转冷,患者气血痹阻,膝及下方经脉虚乏,寒湿之邪易乘虚而入,故见晨间及夜晚容易双足膝发凉,重用艾叶加桂枝以温经、通脉、散寒。二诊后,患者症状基本改善,停药后稍有反复,自行中药熏洗后完全缓解。

5 小结

当前临床治疗KOA 常选用综合治疗手段,中药熏洗疗法可作为辅助治疗,为后期病重或手术后康复期患者减轻病痛,也可作为前期轻度患者的主要疗法。重视舒筋活血类中药的运用是中药熏洗疗法治疗KOA的关键应用之一。笔者认为,KOA 发病率年轻化与近年的健身潮流可能有关,在宣扬正确运动的同时,鼓励运动群体积极运用中药熏洗疗法,理解舒筋活血类熏洗方的治法理念,对降低KOA发病率有一定帮助。