调神通阳针刺法治疗Ⅲ型贲门失弛缓症案

张华丽,路瑶

（1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东省烟台市中医医院,山东 烟台 264000）

贲门失弛缓症(achalasia of cardia,AC)是以食管体部蠕动不足、食管下括约肌与贲门松弛障碍及压力升高同时存在的一种原发性食管动力障碍性疾病。该病临床表现以吞咽困难为主,或伴有反酸、胃灼热、胸骨后疼痛及消瘦等症状。研究表明,该病发病机制与食管肌间神经丛的抑制性神经节细胞功能失常有关,但这些神经节变性的原因尚不可知[1];也有学者认为,其病因与遗传、病毒感染、神经源性及自身免疫性等因素相关[2]。AC 目前确诊的手段以食管钡餐造影、电子胃镜与高分辨率食管测压(HRM)为主,其中HRM是诊断AC的金标准[3-4]。现代医学治疗AC 以药物、手术及内镜为主,多为姑息治疗,不能根除[5]。药物治疗多用钙离子通道阻滞剂,以硝苯地平为代表,该类药可以缓解症状,但常伴随周围性水肿、直立性低血压等全身性不良反应,且无法阻止病程进展[6]。经口内镜下肌切开术(POEM)是目前治疗AC 的新型手段,被广泛应用于临床,但要求术者有较高的内镜水平,患者术后并发症较多,如胃食管反流等[7]。

“芝加哥分型标准”根据HRM 将AC分为3种亚型,临床报道中以Ⅰ、Ⅱ型为多见,Ⅲ型少见,且Ⅲ型患者确诊时年龄普遍偏大[8-9]。有研究者为评价AC 各亚型之间经POEM 术治疗前后生活质量评分的差异,经长期随访,发现所有患者经POEM 后临床症状显著改善,但长期看来,患者的生活质量有所下降,且以男性及Ⅲ型AC 患者更为明显[10]。美国胃肠病学协会指出,Ⅲ型AC患者行POEM 的治疗效果最差[11]。可见,西医治疗Ⅲ型AC 即时及远期疗效较Ⅰ、Ⅱ型差。针灸治疗AC 疗效可观,但相关研究较少[12-14]。情志因素是脾胃病重要的致病因素,当代医家治疗AC 多从肝脾论治[15-19]。笔者采用调神通阳针刺法治疗Ⅲ型AC患者1例,取得良好的效果,现将验案报道如下。

1 病案介绍

患者,男,65岁,2022年8月22日初诊。主诉:吞咽困难10年余,加重1年。现病史:患者10年前进行体力劳动后发病,发病时病情较轻,仅表现轻度不欲饮食,后病情进展缓慢,伴有轻微下咽不畅,吞咽受阻,未引起其重视。患者于1年前病情突然加重,自述吞咽困难,进食生冷、遇寒、情志不畅时症状更重,晨起有轻微胃灼热感,自行呕吐后缓解。2021年3月31日于陕西省中医医院行电子胃镜示:食管下段进镜管腔狭窄,阻力较大,镜下诊断为AC? 上消化道造影示:食管下段管腔扩张受限、狭窄,食管中下段频现第3蠕动波,食管黏膜粗乱迂曲,诊断为AC伴食管炎改变。为求进一步诊断,患者于2021年4月16日就诊于西安交通大学第二附属医院(西北医院)行食管测压示:食管上括约肌静息压(UESP)正常,松弛完全;食管下括约肌静息压力(LESP)正常,松弛不完全;食管胃交界分型为Ⅰ型;行10次液体吞咽检测,其中3次结果为早熟收缩波(远端潜伏期＜4.50 s,远端收缩积分＞450 mm Hg·s·cm);完整松弛压力中值24.39 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),其最高1次达37 mm Hg;行2次10 mL 连续吞咽检查,均为同步收缩波。检查结论:UESP、LESP 正常,Ⅲ型AC。两家医院均告知手术效果欠佳,建议保守治疗。后曾在济南某医院间断服用中草药(具体诊疗经过不详),收效差。既往有慢性萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎病史1 年,无食物、药物过敏史。刻下症:饮食吞咽困难,在进食生冷、遇寒、情志失调时加重,晨起有轻微胃灼热感,自行呕吐后缓解,睡眠差,大小便可,近1年来体质量下降约5 kg,舌体胖大,边有齿痕,少苔,脉沉细而短。专科体格检查无明显异常。西医诊断:Ⅲ型AC。中医诊断:噎膈。证型:中阳不振,痰气交阻。治法:调神通阳,行气化痰。主穴:百会、上星、内关(双侧)、三阴交(双侧)。配穴:期门(双侧)、太冲(双侧)、膻中、中脘、丰隆(双侧)、足三里(双侧)。操作方法:患者取仰卧位,医者对患者穴位行常规消毒后,持0.25 mm×40 mm 华佗牌一次性使用无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司生产),于百会、上星向后平刺,达帽状腱膜层后进针10～15 mm,小幅度快速捻转手法,以患者出现酸胀感为度;于内关直刺15～25 mm,行提插泻法1 min;于三阴交直刺20～35 mm,行提插补法1 min;于期门向外斜刺10～15 mm,于太冲直刺15～25 mm,于膻中向下平刺10～15 mm,均行捻转泻法1 min;于中脘、足三里、丰隆直刺20～35 mm,均行平补平泻手法1 min。选取百会、上星、双侧太冲、足三里接入SDZ-Ⅲ型华佗牌电子针疗仪,电针连接方式:百会与上星相连接;同侧太冲与足三里相连接。选用连续波,频率1 Hz,强度以患者耐受为度,留针30 min。每日1次,10 d为1个疗程。嘱患者调畅情志,忌食生冷油腻等刺激性食物,禁吸烟、饮酒、喝浓茶,注意保暖。

2022年9月5日二诊:患者症状略有改善,吞咽较前顺畅,快速进食稍有不适,胃灼热感、呕吐减轻,睡眠较前好转,舌体胖大,齿痕减轻,苔少,脉沉细。建议患者继续治疗1个疗程,诊疗方案同初诊。

2022年9月19日三诊:患者吞咽明显改善,饮食顺畅。继续巩固治疗1个疗程,诊疗方案不变。

患者接受3 个疗程治疗后,体质量较初诊增加3.5 kg,复查电子胃镜显示食管、胃无明显异常,X 线钡餐检查见食管及胃蠕动恢复正常。两个月后,电话随访,患者自述症状未见反复。

2 讨论

AC多归中医“噎膈”“食痹”范畴,病位在食道与胃,属本虚标实之证。本案患者年老,阳气渐衰,中阳不振,复因情志不畅、劳倦内伤,导致肝失条达,气滞不畅,久则脾胃受损,脾失健运,水湿内停,聚而成痰,痰气交阻,故吞咽不利。进食生冷则伤阳,情志拂郁则气滞,症状加重。治当调神通阳,行气化痰。《素问·通评虚实论》记载:“隔塞闭绝,上下不通,为暴忧之病也。”其确切地指出,情志因素可诱发噎膈。张永华教授运用情志辨证理论体系治疗脾胃病,认为情志因素与脾胃病关系密切,情志不畅不仅是脾胃病的病因,也是慢性脾胃病的伴随症状[17]。笔者亦认为,情志因素是脾胃病重要的致病因素。脏腑精气是产生情志活动的物质基础,也是化生神的重要因素,神又能对精、气、血、津液等基本物质的生成、运行等发挥调节作用。若情志不畅,导致脏腑功能异常,则神亦失调。《灵枢·九针十二原》言:“粗守形,上守神。”《类经》云:“医必以神,乃见无形,病必以神,血气乃行,故针以治神为首务。”本案从病因入手,选用调神法改善Ⅲ型AC患者情志,恢复其食管与胃腑的功能。《医宗必读·反胃噎膈》言:“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍通路,饮食难进,噎膈所由成也。”可见,情志失调是噎膈的诱发因素,中阳不振为其基本病机,痰气交阻则是其病理因素。《类经图翼·大宝论》言:“阳来则生,阳去则死。”《素问·生气通天论》言:“阳气者,精则养神。”阳气能化生精微,可以养神畅气。本案患者为情志不畅、阳气不足之证,故采用调神与通阳法。调神通阳针刺法是调神法与通阳法的结合运用。调神法要求诊治时医患双方均要心无旁骛,医者集中注意力于针刺治疗,并配合具有调神之效的腧穴,通过调摄患者情志,使精神内守,形神合一,脏腑协调,气血通畅,阴阳调和。通阳法可令阳气充沛,周流于脉道,循环往复顺畅,使神得安。两法结合,安脏腑,调神志。

督脉为“阳脉之都纲”,可督帅全身阳气,统领诸阳经,恢复人体脏腑功能。本案以百会、上星、内关、三阴交为主穴,首选百会、上星以调神醒脑、振奋阳气。百会位于颠顶,为手足三阳经、厥阴经与督脉的交会点,总督诸阳,为百脉之宗。孙思邈在《备急千金要方》中将上星任为“十三鬼穴”之一,认为该穴有“阳精所聚于脑部”之妙,对治疗神志病与脑部疾病疗效显著,且向上平刺上星,有透百会穴之意。《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也,其脏坚固,邪弗能容也。容之则心伤,心伤则神去,神去则死矣。故诸邪之在于心者,皆在于心之包络。”内关属于手厥阴心包经腧穴,可以调节心神。三阴交为肝、脾、肾经交会穴,具有宁神健脾、调补肝肾之功。研究表明,针刺三阴交可以激活脑分区的语言、逻辑的综合运用区及认知功能区,且在眼球运动、手部运动、听觉信息处理等方面产生作用[20]。本案患者证属痰气交阻,故配中脘、足三里、丰隆以健脾化痰。《针灸大成·考正穴法》言:“中脘……主五膈,喘息不止,腹暴胀,中恶,脾疼,饮食不进,翻胃……胃虚而致太阴无所禀者,于足阳明募穴中引导之。”《针经》载:“胃病者,腹胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,饮食不下,取三里。”《玉龙歌》言:“痰多宜向丰隆寻。”故此三穴共奏化痰降逆之功。膻中为八会穴之气会,为宗气会聚之处,通调一身之气,善于宽胸利膈,调畅情志,合期门、太冲,效专力宏。期门为肝经募穴,位于胸前区,刺之可疏肝理气,和胃利胁,正如《伤寒论》曰:“伤寒,腹满,谵语,寸口脉浮而紧,此为肝乘脾也,名曰纵,刺期门。”太冲为肝经输穴、原穴,肝经原气会聚于此穴,刺之可豁痰行气,宽胸降逆。以上诸穴标本兼治,共奏调神通阳、行气降逆之功。

《灵枢·海论》云:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节。”经脉循行于全身,联络五脏六腑,通过针刺机体表面腧穴,可直接或间接作用于病变局部,从而激发经气,调节人体内部脏腑功能。现代研究表明,针刺穴位治疗内脏疾病具有一定的靶向选择性,并能激发人体自愈过程[21]。针刺有双向调节胃肠道功能的作用,还可以通过调节胃肠激素分泌、神经通路等,改善胃肠脏腑功能[22]。许峰[12]发现,采用针刺治疗AC,能有效缓解患者食管括约肌痉挛,这可能与针刺时刺激穴位以促进相关副交感神经功能恢复,从而促使变性的神经节细胞恢复原有的生理功能有关。由此可见,针灸治疗AC有确切疗效。

临床中,Ⅲ型AC患者接受手术治疗的效果较差,故医生多建议患者采用保守治疗。本案患者为老年男性,诊断为Ⅲ型AC,发病诱因是情志失调,病机为中阳不振,病理因素为痰气交阻,故选用调神通阳针刺法,针对病因,辨证取穴,标本兼治。治疗3个疗程后,患者食管松弛障碍缓解,食管括约肌压力降低,获得良效。由于该病发病率低,常见于个案报道,临床研究较少且缺少大样本数据支撑,为验证针灸治疗该病的广泛优势性,还需中医药工作者进行大量的临床观察,科学地评价该法治疗AC的临床疗效。