意外胆囊癌行二次腹腔镜胆囊癌根治术7例临床分析

陈俊予 王海彪 俞丹松 李宏

胆囊因良性疾病（如胆囊结石、胆囊息肉）行胆囊切除术，若术中冷冻病理或术后病理检查提示胆囊恶性肿瘤，临床称为意外胆囊癌[1]。患者发生意外胆囊癌后一般选择一期行胆囊癌根治术，但是由于某些因素（如术中未行冷冻病理检查或冷冻病理检查未发现胆囊癌、基层医院水平欠佳难以实行胆囊癌根治术等原因）导致只能二期行胆囊癌根治术。目前对于二期胆囊癌根治术是否行腹腔镜手术仍未达成临床共识，主要原因在于初次胆囊手术造成的炎症及粘连会给二次手术的淋巴结清扫及肝脏切除带来极大的困难[2]。近年来随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜手术越来越多地应用于胆囊癌的治疗。本文分析7 例行二次腹腔镜胆囊癌根治术患者的诊治经过，探讨意外胆囊癌二次腹腔镜手术的安全性和可行性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2022 年6 月宁波市医疗中心李惠利医院（兴宁院区）收治的因意外胆囊癌行二次腹腔镜胆囊癌根治术的患者7 例。其中男2 例，女5 例，年龄25～78 岁。2 例患者在外院术中发现胆囊癌后转入本院进行二次手术治疗；4 例为术中冷冻病理检查报告为未发现胆囊癌，术后常规病理检查提示胆囊癌后行二次手术治疗；1 例患者未行术中冷冻病理检查，术后常规病理检查提示胆囊癌后行二次手术治疗。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：KY2023SL170-01）。

1.2 手术方法

1.2.1 首次手术情况 患者首次手术均为腹腔镜下胆囊切除术，手术过程：患者全麻成功后常规消毒铺巾，合适位置放置Troca，暴露胆囊三角，游离胆囊动脉，超声刀离断；显示胆总管，游离胆囊管，远端近端结扎，剪断胆囊管，以钝性或电凝分离胆囊，边分离边止血，完整切除胆囊；从脐部切口取出胆囊。

1.2.2 再次手术情况 7 例患者均行二次腹腔镜胆囊癌根治术，手术过程：全麻成功后常规消毒铺巾，合适位置放置Troca，探查腹内未见明显转移，胆囊窝处粘连致密。超声刀与剪刀结合仔细分离胆囊窝处粘连，充分显露胆总管、肝动脉、门静脉，打开Kocher 切口，暴露胰头，仔细清扫第一站及第二站淋巴结。于距胆囊床约2 cm 处的肝脏为切除缘，氩气刀作切除线，沿切除线切除肝脏，肝创面氩气刀烧灼止血，从脐部切口取出标本。

1.3 结果 所有患者第一次手术胆囊管切缘均为阴性，6 例患者行术中冷冻病理检查，其中4 例未报告胆囊癌，2 例患者术中冷冻病理检查明确提示胆囊癌，但未行胆囊癌根治术。7 例患者二次手术距离第一次手术时间为2～6 周，二次手术时间2.5～4 h，术中出血量50～200 mL。所有患者均未输血，未发现复发转移迹象，二次手术术后病理检查提示所有患者局部肝脏未见明显异常，1 例患者见淋巴结转移，其余患者淋巴结均为阴性，所有患者均未行Troca 孔切除。患者术后胆囊癌分期为Ⅰ～ⅣB 期。7 例患者术后均顺利出院。术后对所有患者进行密切随访，所有Ⅰ期患者未进行化疗，ⅡA 期患者予吉西他滨+卡培他滨方案化疗，ⅣB 期患者予化疗联合放疗，目前6 例患者（Ⅰ期及ⅡA期）无复发，1 例患者（ⅣB 期）出现复发转移，经联合放化疗综合治疗后目前带瘤生存。

2 讨论

近年来随着腹腔镜下胆囊切除术的日益普及，意外胆囊癌的发生比例逐渐升高，有文献指出胆囊切除术后意外胆囊癌的比例约为0.25%～3%，占所有胆囊癌的50%～58%[3-4]。发现意外胆囊癌后，是否进行二次手术取决于术后胆囊癌的病理分期，一般来说，对于Tis 及T1a 期患者，仅需行单纯胆囊切除术，其5 年生存率可达95%～100%[5]，而对于T1b、T2、T3 期的患者应再次行胆囊癌根治术，有文献指出二次根治术后患者的5 年生存率较单纯胆囊切除术者有明显提高[6]。本文7例患者T 分期为T1b～T2，二次手术均在腹腔镜下完成胆囊床楔形肝切除术及淋巴结清扫。

术中冷冻病理检查可以有效降低二次手术的概率，但受限于病理医生的水平及冷冻病理检查技术自身的缺陷，术中冷冻病理提示良性，并不能完全除外胆囊癌[7]，特别是对提示胆囊钙化、低（高）级别上皮内瘤变等病变的患者，术后仍需关注常规病理检查结果，及时发现异常，以免贻误治疗时机。

对于腹腔镜能否行二次胆囊癌根治术目前学术界尚存在一定争议，其主要难点在于初次手术造成的粘连及炎症给淋巴结清扫及肝脏切除带来的不便。大网膜、结肠及十二指肠的致密粘连常常给手术带来极大的困扰，术中稍有大意就可能损伤肠道。对于这种粘连，主刀医师与一助应紧密配合，保证粘连处存在充分的张力，找准间隙后进行操作，合理使用各种腹腔镜器械，超声刀分离网膜处粘连，减少出血，剪刀锐性分离肠道与胆囊床处粘连，其理由在于锐性分离后就算损伤肠道也能及时发现，同时也方便修补。另外对于二次腹腔镜胆囊癌根治术，术前应常规进行肠道准备，以防备术中损伤肠道及发现结肠处转移可行胆囊癌扩大根治术。在二次手术中，炎症可导致粘连致密处难以分离，且质地较硬，这些往往与胆囊癌转移相似，肉眼难以辨别，术中对这些地方取活检后行冷冻病理检查，如证实确为胆囊癌转移，应考虑行扩大根治术或放弃手术。二次手术术前应关注第一次手术胆囊管切缘是否阴性，若第一次手术未说明切缘情况，应当在术中分出结扎后的胆囊管，再次取切缘，若切缘阳性，则应行肝外胆管切除及胆肠吻合术。

对于胆囊癌淋巴结的清扫，应根据T 分期及病理结果来确定，T1b 期与T2 期患者应常规行13a 组淋巴结活检，若其阴性，清扫为第一站淋巴结，若其为阳性，应扩大清扫范围[8]。但二次手术的淋巴结清扫难度明显高于初次手术，且最新版指南建议至少检查处理6 个淋巴结[9]，因此对术者的淋巴结清扫技术提出了较高的要求。笔者认为只有充分地游离才能充分的清扫，为清扫13a 组淋巴结，可打开Kocher 切口从而充分暴露胰头。清扫胆总管旁淋巴结时应注意避免清扫得过于彻底而导致胆总管缺血。清扫肝动脉旁淋巴结时应沿胃十二指肠动脉在胰腺上缘解剖分离肝总动脉，充分裸露肝总动脉，其上肝固有动脉起始部发出胃右动脉，注意分离出胃右动脉左、右侧间隙，从而保留胃右动脉，其意义在于可以明确肝固有动脉走向，避免损伤，同时又尽可能地保护胃的正常血供。无论是开腹手术抑或是腔镜手术，首先都应保证淋巴结的彻底清扫。

对于第二次手术的时机，目前学术界仍然存在一定争议，普遍认为术后4～8 周是最佳的手术时间[10]，＜4 周局部炎症尚未吸收，手术难度较大，＞8 周则存在肿瘤远处转移的风险[11]。但具体手术时间，笔者认为应在充分了解第一次手术情况后再行定夺，以笔者有限的经验来看，若初次手术时胆囊炎症不重，手术顺利，术后2 周的手术难度并不高于术后4 周，且患者术后获益相同。

Troca 孔转移在胃癌等恶性肿瘤的腹腔镜手术中均有报道，但在胆囊癌手术中报道更多[12]，其原因可能在于术中胆囊破裂导致胆汁漏出，标本取出不当等。随着腹腔镜技术的发展及取物袋的广泛应用，Troca 孔转移发生率逐渐下降，有文献指出其与开腹手术组并无明显差异[12]。本组患者术中均未行Troca 孔切除，且在术后随访中未发现切口复发转移。笔者认为患者在初次手术时胆囊未发生破裂且使用取物袋取出标本，并对切口进行充分地消毒及清洗的情况下，二次手术不需常规行Troca 孔切除。

早期的腹腔镜下二次胆囊癌根治术往往由于术中出血、第一肝门处损伤等原因被迫中转开腹[13]，但近年来随着腹腔镜技术的日益成熟，中转开腹率明显下降。笔者认为在保证手术疗效的情况下，意外胆囊癌二次腹腔镜手术是一种值得探索的术式。