盛国光教授从肝论治顽固性失眠临证经验*

叶 雯 徐建良 盛国光

1.湖北中医药大学中医学院 (湖北 武汉, 430065) 2.湖北中医药大学附属医院肝病科 3.湖北省中医院肝病科 中医肝肾研究及应用湖北省重点实验室 4.湖北省中医药研究院

盛国光教授是湖北中医名师,第一批全国优秀中医临床人才,第五批、第六批全国名老中医药专家学术经验传承工作的指导老师,博士研究生导师。盛国光教授出生于中医世家,擅长应用经方诊治内科疾病。

失眠是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症,主要表现为睡眠时间和深度的不足,轻者入睡困难,或寐而易醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐[1]。失眠古称为“不寐”、“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”等,其中不寐之名最早见于《难经》。顽固性失眠现今并无明确定义,多将其归属于慢性失眠的范畴,主要表现为睡眠异常,病程较长,一般≥3个月以及发作频率≥3次/周[2,3],严重失眠的患者病程可持续10年以上。此类患者长期服用药物,易出现焦虑、抑郁、烦躁不安的情绪[4],进而加重失眠的程度,导致恶性循环。近年来,关于顽固性失眠的治疗,西医常用药物为苯二氮卓类、褪黑素类、抗组胺类和抗抑郁类等,确有其效,但长期服用后,少数患者出现药物依赖、戒断困难等不良反应[5]。

在中医看来,失眠究其病因,不外乎饮食不节、五志过极等因素,导致体内阳盛阴衰,阳不入阴,脏腑功能失常而发为本病。其中,肝之生理功能正常与否与本病发生关系密切。肝喜调达而恶抑郁,体阴而用阳,主藏血及疏泄。《景岳全书》云:“神安则寐, 神不安则不寐……有邪者多实证,无邪者皆虚证”,肝主藏血,血能养神,神安方可寐安。肝主疏泄,可调畅一身的气、血、津液及神志活动。两者和谐统一时,即可获得正常睡眠。病理状态下,肝主藏血功能失调,肝血不足,血不养神,则心神不宁而不寐,或虽眠而梦多。肝失疏泄,影响气机的畅达,肝气郁结而致失眠。《血证论》云:“肝藏魂,人寤则魂游于目,寐则返于肝,若阳浮于外,魂不入肝,则不寐。”《成方便读》云:“夫肝藏魂,有相火内寄……故凡有夜魂梦不安之证,无不皆以治肝为主”,此皆表明肝脏具有调控人体睡眠的作用。中医治疗失眠,许多医家从肝论治,疗效颇佳,且无明显不良反应[6]。盛师在临床诊治病毒性肝炎、肝硬化等慢性病患者时,发现多数患者因长期肝体受损,肝血不足,虚热内扰心神以致饱受失眠的困扰,此类患者,从肝论治,予以酸枣仁汤、一贯煎、小柴胡汤、逍遥散、温胆汤等经方加减化裁治疗,可取得良好疗效。

1 肝血不足、虚热内扰是关键病机

《难经》载:“人之安睡,神归心,魂归肝,魄归肺,意归脾,志藏肾,五脏各安其位而寝”。指出五脏气血关系正常,气机畅达,情志调和方能入寐而安睡。张锡纯在《医学衷中参西录》中亦提出不寐的发病与五脏功能失调关系密切。临床实践发现,顽固性失眠病机多错综复杂,不可简单将其归因于某一脏腑。《内经》中指出肝之病变不仅伤其本脏,同时易涉及多个脏腑,依据五行生克制化理论,常见肝木乘脾土、木火刑肺金等表现,同时足厥阴肝经也具有循行多脏腑的特点,故肝的功能失常可导致多脏腑的病变。肝为五脏之贼,与人体一身的气机出入、气血运行及情志调节等关系密切,最易导致气血阴阳逆乱而发为本病,并常迁移他脏,所以欲治失眠,必须学会治“肝”。肝为藏魂之脏,肝血不足,血不舍魂,阳不入阴,则可致夜晚魂不归肝而不寐。《素问·五脏生成篇》云:“人卧则血归于肝”,此皆表明肝血充盈调和是人体正常寤寐的基础之一。肝者,罢极之本,肝体阴而用阳,肝之阴血不足,则难以制阳,阳浮于外,虚热自生,故肝血不足之患者多出现虚烦不眠等相关证候[7]。盛师常用酸枣仁汤、一贯煎等方滋阴疏肝,养血安神。若患者因思虑太过,劳心伤脾,损耗阴血,血不养肝,肝血亦亏,导致肝脏疏泄功能失调,气机不畅,致津液代谢失常,日久可酿生痰热,上蒙清窍,扰乱心神。临床亦常见肝血亏虚兼夹痰热扰心型失眠。针对此类患者,盛师在前方基础上,常用小柴胡汤合温胆汤加减治疗,标本兼顾。正如伤寒大家郝万山教授也曾提出少阳阳气郁遏,痰浊内生,心胆不宁是诱发失眠的重要病机之一,少阳病常出现经腑同病,治疗时宜采用和少阳,益心胆,化痰浊,宁神志的方法[8]。

2 养血柔肝、清心安神是基本治法

盛师认为在辨治顽固性失眠时,当以肝血不足、虚热内扰为辨治之本,兼顾他脏,治疗上以养血柔肝、清心安神为治疗大法的同时,需兼顾患者体质,施以不同的辨治方法。口干口苦、两胁胀痛、咽部时有梗塞感、情志抑郁、喜叹气者,为肝郁气滞证,常用柴胡疏肝散合逍遥散;体质肥胖、大便黏腻、舌苔白腻者,为肝郁痰阻证,常用半夏厚朴汤合二陈汤;若患者以眠浅易醒、早醒,形体瘦弱,抑郁寡欢,心烦,面黄无泽,双目干涩,排便无力或大便干结,舌体偏瘦、舌质淡红、苔薄白,脉弦细等症为特点,多为肝血亏虚、虚热内扰型失眠,治疗以养血柔肝、清心安神为主,辅以疏肝健脾、滋养肝肾之阴等法。常用酸枣仁汤、一贯煎合逍遥散加减化裁。盛师常用酸枣仁30 g,柴胡10～15 g,知母、川芎、茯苓、生地黄、枸杞子、麦冬、当归、炒白芍、炒白术各15 g,薄荷、甘草各6 g,同时配伍二至丸(女贞子、墨旱莲各15 g)滋肝肾之阴。酸枣仁汤在典籍中记载可用于治疗失眠,尤其擅长改善由肝血不足、阴虚内热而致的失眠、心悸、多梦等症,经现代临床发现其对失眠、焦虑、抑郁等精神疾病均有显著疗效[10]。若患者以眠浅多梦,睡眠不宁,心烦不安,胸闷脘痞,痰多,头晕目眩,口苦,舌质红,苔黄腻,脉滑数等症多见,多为胆郁痰热内扰证,初期可采用小柴胡汤合温胆汤化裁。如果痰热较盛,去大枣加黄连,则为黄连温胆汤,加强清热化痰之功,痰热一去,邪去则正安,后期则以扶正为主,注重调养肝脾,柔肝养血,健脾安神,令邪气不可再入。若患者兼有眩晕耳鸣,失眠健忘,急躁易怒症状,多因肝血不足,肝阳偏亢,上扰清阳所致,盛师常用柴胡加龙骨牡蛎汤,加用生龙骨、生牡蛎、煅珍珠母各30 g等潜镇安神之品。患者罹患顽固性失眠,长期睡眠不佳,病久易耗伤精气,可配伍枸杞子、菟丝子、女贞子、墨旱莲各15 g等滋补肝肾之品,补先天之本以助后天气血生化。

3 典型病案

3.1 案1 吕某,女,68岁,初诊为2021年9月23日,主因“睡眠不佳10余年”于门诊就诊,刻下症见入睡困难,睡眠短浅易醒,略口干、口苦,疲乏,面色淡白,食欲不佳,大便略干,舌暗红,上有黄白苔,脉弦细。中医诊断:不寐;肝郁血虚,脾失健运证。治法:疏肝健脾,养血安神。处方:逍遥散合小柴胡汤加减化裁。组方:柴胡、黄芩、茯苓、白芍、白术、厚朴、丹参、香附、芦根、茯神、合欢皮、首乌藤各15 g,法半夏、陈皮各10 g,薄荷、甘草、炙远志各6 g,酸枣仁30 g,14剂,水煎服。

二诊为2021年10月7日,患者自诉口干口苦、睡眠不佳好转,疲乏,食欲欠佳,时易汗出,心中烦躁,二便正常,舌边尖暗红,苔薄白,脉弦细。处方:前方去芦根、知母各15 g,加川芎10 g,煅珍珠母30 g,7剂,水煎服。

三诊为2021年10月14日,睡眠明显好转,略口苦,二便正常,舌边尖稍暗红,苔薄白,脉弦细。处方:前方去首乌藤15 g;加玫瑰花15 g,7剂,水煎服。后门诊随诊,患者睡眠明显好转,诸症皆除。

按语:该患者难以入睡长达10余年之久,属于顽固性失眠,故辨病为不寐。初诊,口干、口苦,加之舌脉,明显肝郁之证;神疲食少,是脾虚运化无力之故;肝血亏虚,可使肠道失荣,故大便干结难下。此外,面色淡白、舌红、脉弦细等均为肝血亏虚之证,故辨证为肝郁血虚,脾失健运证。应用小柴胡汤合逍遥散加减化裁以达疏肝健脾,养血安神之效。柴胡、黄芩、法半夏即为小柴胡汤之义,可疏肝解郁,和解少阳;逍遥散中,柴胡归肝、胆经,性善疏散,善于疏泄肝气,调畅气机而散郁结。白芍归肝、脾经,味酸,善于柔肝止痛,兼有养血敛阴的作用,二者合用意在以养血之品养肝体,疏肝之药顺其性,则肝血充,肝气调达,少阳枢机通畅。同时佐薄荷、香附、厚朴等疏肝行气,茯苓、陈皮、白术等益气健脾。再加宁心养血安神之品,例如茯神、炙远志、酸枣仁宁心安神,合欢皮、首乌藤联用养血安神解郁。另外,“久病入络”,血虚日久易致血行不畅,脉络瘀阻,故顽固性失眠多伴有血瘀,加一味丹参以活血行血,诸药合用,睡眠得以显著改善。二诊,舌苔转变,湿象减轻,芦根利尿,使湿从小便而去,故可去除,此时汗出心烦,辨为肝血不足,虚热内扰证,加知母、川芎、煅珍珠母,取酸枣仁汤之义。重用酸枣仁养血安神,配伍调气疏肝的川芎,酸收辛散并用,再加上知母清虚热除烦,煅珍珠母潜镇安神,共奏柔肝养血,清心安神之妙。三诊时患者睡眠明显好转,减用首乌藤,因为首乌藤含有马兜铃酸,长期使用可能会对人体产生一定的毒性。此时观舌脉,仍有些许肝郁气滞表现,故加玫瑰花以行气解郁。盛师根据张仲景《金匮要略》所述:“虚烦虚劳不得眠,酸枣仁汤主之。”本案前期以逍遥散合小柴胡汤加减,后予以酸枣仁汤加减,根据患者病情变化调整用方,方证相合,行之有效。

3.2 案2 邱某,男,72岁,初诊为2022年9月29日,主诉“睡眠不佳3年”,现难以入睡,多梦易醒,口干,口苦,时烦,时有手足抽动,舌暗红,苔微黄腻,脉弦滑。中医诊断:不寐;胆郁痰热内扰,心神不安证。治法:清热化痰,安神定惊。处方:温胆汤加减。组方:黄芩、陈皮、丹参、茯神、知母、薏苡仁、麦冬、合欢皮各15 g,法半夏、竹茹、瓜蒌皮各10 g,炒枳实12 g,酸枣仁、生龙骨、生牡蛎各30 g,制远志、甘草各6 g,14剂,水煎服。二诊为2022年10月20日,患者诉睡眠状况较前好转,能够深度睡眠,口干、口苦有所改善,纳食可,二便调,舌淡红,有齿痕,苔薄白,中后部稍厚,脉弦细。处方:前方去瓜蒌皮、竹茹各10 g;加川芎6 g、太子参15 g,7剂,水煎服。三诊为2022年10月27日,睡眠状况明显好转,继服上方。

按语:本案患者失眠特点主要为多梦易醒,同时伴有口干、口苦,手足抽动,舌暗苔微黄腻,脉滑等胆郁痰热内蕴之象,故辨证属胆郁痰热内扰,心神不安证,以温胆汤加黄芩清化痰热,佐以酸枣仁、制远志、生龙骨、生牡蛎、合欢皮等药镇心安神定惊以助眠。肝者,将军之官,其志怒,其气急,急则自伤,其性刚烈,肝气常有余,而肝阴常有不足,致阴不制阳,出现肝阳上亢,针对肝阳易亢的特点,盛师常将龙骨、牡蛎两药生用,平肝潜阳,镇静安神效果更佳。方中瓜蒌皮、薏苡仁祛湿消痰,同时知母、麦冬合用,清热滋阴并行,可防热药耗阴太过。二诊,患者失眠以及口干、口苦症状均有所改善,察舌诊脉发现初诊时的痰热症状有所好转,故去瓜蒌、竹茹;顽固性失眠患者多兼有肝血不足,故加川芎、太子参,取酸枣仁汤“养血安神、清热除烦”之效。三诊时患者症状明显好转,可见上诊处方适对病机,故嘱患者继服此方调理。