65例胃早癌脉管侵犯的相关因素分析

刘克伟 鲍丽静 蒋丰娟 林加湘 张鹏飞 孙乐

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，目前我国发现的胃癌约90%，属于进展期胃癌，其5年生存率较低，对人民健康产生了严重威胁，其中，淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）、脉管生成是进展期胃癌患者预后不佳的重要危险因素[1-2]。胃早癌系癌组织浸润到黏膜下层，而不管其大小及有无LNM。胃早癌的预后远好于中、晚期胃癌，其5年生存率＞90%[3]。随着内镜技术发展，尤其是内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）技术发展，使胃早癌治愈率明显提高，因其创伤小、恢复快，目前已成为治疗主要手段。但有研究表明胃早癌总体的LNM为12.3%，即使完全符合ESD治疗指征的胃早癌患者中，仍存在3.0%的LNM[3]。提示胃早癌淋巴转移术前评估仍是临床中难点。脉管浸润是指以淋巴管和（或）血管内有肿瘤栓子形成或管腔与肿瘤栓子相连或内皮细胞包绕肿瘤细胞为特征的一种病理表现，已被认为是肿瘤细胞扩散转移的重要途径。据报道，脉管浸润是胃癌患者LNM的最大危险因素[4]。目前对胃早期肿瘤脉管侵犯相关因素研究较少，本研究旨在通过对江苏省扬州市江都人民医院胃早癌ESD手术患者临床内镜及病理资料进行分析，探讨与胃早癌脉管侵犯相关因素。《中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》[5]将胃癌高发区、Hp感染、胃癌前病变、胃癌家族史、是否存在高盐饮食、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等列为胃癌高危因素，本研究希望对《中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》有一定补充意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析江苏省扬州市江都人民医院2018年1月—2023年6月收治的65例胃早癌ESD患者资料。纳入标准：（1）经病理检查确诊为胃早癌。（2）临床资料完整。（3）随访资料完整。排除标准：（1）进展期胃癌。（2）新辅助治疗史。（3）临床病理资料不完整。（4）合并其他恶性肿瘤。（5）残胃癌。（6）复发癌。（7）特殊类型胃肿瘤，如间质瘤、神经内分泌瘤、淋巴瘤等。依据ESD术后病理标本结果，分为脉管侵犯组31例与非脉管侵犯组34例。脉管侵犯组男性20例，女性11例；平均年龄（42.75±12.45）岁。非脉管侵犯组男性22例，女性12例；平均年龄（46.28±14.76）岁。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经江苏省扬州市江都人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

整理患者资料，包括病灶大小、病灶形态、有无合并溃疡、病灶位置、是否萎缩背景、Hp感染（helicobacter pylori infection，Hp）、血清癌胚抗原（a carcinoma embryonic antigen，CEA）水平、病理分型、Kit-67指数及浸润深度[肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层为T1a（tumour infiltration depth 1a，T1a）期，侵犯黏膜下层为T1b（tumour infiltration depth 1b，T1b）期]，建立数据库。logistic单因素分析统计各因素对脉管侵犯的影响，对相关单因素结果进行多因素logistic分析，探讨与脉管侵犯独立相关因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。二元分类资料统计采用logistic单因素分析及多因素回归分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 脉管侵犯组与非脉管侵犯组各相关因素比较

2组病灶大小、溃疡、病理分型、病理Kit-67指数及浸润深度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而2组病灶形态、位置、萎缩背景、HP感染及血清CEA水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 脉管侵犯组与非脉管侵犯组各相关因素比较（例）

2.2 胃早癌脉管侵犯的logistic单因素回归分析

差异有统计学意义的指标纳入logistic单因素回归分析，因素赋值表见表2。分析显示，病灶＞2 cm（OR＝4.959，95%CI1.490～16.500）、合并溃疡（OR＝3.667，95%CI1.429～21.950）、Kit-67指数＞30%（OR＝9.601，95%CI2.530～36.373）、病理分化差（OR＝6.440，95%CI1.822～22.760）及浸润深度T1b（OR＝6.301，95%CI1.913～20.802）对胃早癌脉管侵犯有影响（P＜0.05）。见表3。

表2 各相关变量赋值表

表3 胃早癌脉管侵犯的logistic单因素回归分析

2.3 单因素分析结果森林图比较

病灶＞2 cm、合并溃疡、Kit-67指数＞30%、病理分化差及浸润深度T1b与脉管转移有相关性（P＜0.05）。见图1。

图1 胃早癌脉管侵犯相关因素分析森林图

2.4 胃早癌脉管侵犯的logistic多因素回归分析

进一步选择病灶大小、溃疡、病理Kit-67指数、病理分型、浸润深度作为变量，进行logsitic多因素逐步回归分析，结果显示，Kit-67指数＞30%是脉管侵犯的独立危险因素（OR＝9.600，95%CI2.530～36.373）。见表4。

表4 胃早癌脉管侵犯的logistic多因素回归分析

3 讨论

胃早癌是肿瘤发展早期形态，因其处于发病初期阶段，是对肿瘤进行根治性治疗关键时期，既往认为胃早癌转移率比较低，但目前研究发现，即使早癌仍有较高淋巴转移率。CHEN等[6]研究发现，胃早癌发生转移率仍较高，16.7%的胃早癌患者发生LNM，其中8.7%发生在黏膜，24.6%发生在黏膜下胃癌。脉管浸润是指以淋巴管和（或）血管内有肿瘤栓子形成或管腔与肿瘤栓子相连或内皮细胞包绕肿瘤细胞为特征的一种病理表现，已被认为是肿瘤细胞扩散转移的重要途径。脉管浸润是胃癌患者LNM的最大危险因素，研究表明，胃癌患者的生存率与脉管浸润有关，且脉管浸润是胃早癌发生发展的危险因素之一[7]。ESD常作为胃早癌治疗的一线方法，具有创伤小、恢复快、术后并发症少，且5年生存率可达90%，已经在临床上广泛应用[8]。大量的研究表明，ESD是没有LNM胃早癌的最佳治疗选择，但内镜下治疗胃癌存在局限性，其无法进行胃周围可能存在转移的淋巴结清扫，这就大大增加了术后复发的风险。故对术前是否存在LNM高危因素评估，对治疗愈后有重要影响。目前,尚没有术前诊断是否存在LNM的最佳方法方面的共识。KIM等[9]研究发现，53.4%（31/58）的胃早癌LNM（+）患者存在脉管浸润，脉管浸润是LNM的独立危险因素。据报道，胃早癌脉管浸润率为8.0%～14.4%，并且随着胃癌浸润深度增加，脉管浸润率也逐渐增加，这可能与黏膜下层淋巴管较黏膜层丰富，LNM后肿瘤细胞多浸润至黏膜下层有关[10-11]。所以脉管浸润与胃癌发生血行转移高度相关。对脉管侵犯相关因素的研究对术前评估有重要意义。

本研究发现，病灶＞2 cm（OR＝4.959，95%CI1.490～16.500）、合并溃疡（OR＝3.667，95%CI 1.429～21.950）、Kit-67指数＞30%（OR＝9.601，95%CI2.530～36.373）、病理分化差（OR＝6.440，95%CI1.822～22.760）及浸润深度T1b（OR＝6.301，95%CI1.913～20.802）对胃早癌脉管侵犯有影响（P＜0.05）。本研究与顾正忠[12]研究一致，其在研究中发现肿瘤原发癌灶位置与脉管浸润的发生无明显相关性（34.6%vs. 19.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）；而肿较大的肿瘤长径（65.4%vs. 51.3%）和未分化的肿瘤组织学类型（83.3%vs. 64.5%）更容易出现脉管浸润的发生，其研究同时发现肿瘤浸润深度是胃癌发生脉管浸润的最重要危险因素（OR＝2.86，95%CI2.052～3.961），与本研究大致稍不同，可能与本研究病例数相对较少有关。而CHU等[13]报道了肿瘤最长径＞2 cm的病灶有着更高的LNM风险。郝炳章等[14]研究显示，有LNM、肿瘤分化程度为低分化、肿瘤浸润深度为黏膜下层、肿瘤大体分型为溃疡型的胃早癌患者脉管浸润占比更高，说明LNM情况、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度、肿瘤大体分型均可能与胃早癌患者发生脉管浸润有关，两者研究基本一致。本研究同时发现肿瘤合并溃疡是脉管转移高危因素，其机制考虑与溃疡发生系黏膜下破坏有关。但白斌等[15]研究发现，家族史、病理分型、浸润深度、脉管浸润、肿瘤直径影响老年胃早癌LNM（P＜0.05）；而性别、年龄、糖尿病史、肿瘤位置、是否合并溃疡均与老年胃早癌LNM及脉管侵犯无关（P＞0.05）。Kit-67是细胞核相关抗原，临床利用Kit-67指数来检测肿瘤细胞增殖情况，对协助诊断、指导治疗和判断预后具有重要的意义。Kit-67指数对许多恶性肿瘤的预后研究表明，软组织肿瘤、卵巢肿瘤、乳腺癌和脑膜瘤中Kit-67表达与疾病的预后密切相关，阳性率越高，预后越差。Kit-67作为细胞增殖活性的标志物，与肿瘤的增殖和分化能力也密切相关。本研究结果显示，Kit-67指数＞30%对预测脉管侵犯有重要意义，logsitic多因素回归分析提示其系早期肿瘤脉管侵犯的独立高危因素。

综上所述，病灶＞2 cm、合并溃疡、Kit-67指数＞30%、病理分化差及浸润深度T2与早癌脉管侵犯密切相关，其中Kit-67指数系肿瘤脉管侵犯的独立高危因素。本研究存在一定局限性：（1）样本量较小，有待扩大样本量进行分层分析。（2）本研究未对病灶进行超声及放大内镜检查，今后将对该类患者进行更深入研究。（3）Kit-67指数与胃早癌的病理分型、肿瘤分期是否相关，需进一步积累大量数据进行分析。