止血散瘀明目汤联合全视网膜激光光凝对糖尿病视网膜病变患者视力、黄斑厚度及血清脂联素水平的影响

吴静， 张迁

（1.丽水市中医院内分泌科，浙江丽水 323000；2.中国人民解放军第四军医大学，陕西西安 710032）

糖尿病患者长期血糖失控可致眼底组织发生特异性改变，从而引起糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）。DR 在糖尿病患者中的发生率为20.0%～51.3%，是导致糖尿病患者低视力甚至失明的重要原因[1]。目前，对于增生前期或增生期DR，通常采取全视网膜激光光凝（panretinal photocoagulation，PRP）治疗，可有效调节视网膜血流，减少渗漏及新血管再生，遏制病变进展[2]。但也有研究[3]指出，部分患者接受PRP 治疗后视网膜出血的吸收缓慢，视力恢复的用时较长。而近年来有研究[4]发现，中医药对DR 患者视力恢复有较大帮助。DR 属于中医“消渴目病”的范畴。中医认为，其发病机制与患者气阴两虚，络脉瘀滞，进而导致目络失养有关。因此，应用具有益气养阴、祛瘀通络功效的药物对DR 患者进行治疗，有望获得较好的疗效[5]。基于此，本研究拟定止血散瘀明目汤，并将其与PRP联合应用于DR 患者的治疗中，观察其对患者视力、黄斑厚度及血清脂联素水平的影响。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组对2020 年4 月至2022 年5 月浙江省丽水市中医院收治的98 例气阴两虚、脉络瘀滞型DR 患者的临床资料进行回顾性分析。根据治疗方式的不同将98例患者分成PRP组（单纯行PRP 治疗）48 例和联合组（在PRP 治疗基础上加用止血散瘀明目汤治疗）50 例。本研究符合医学伦理学要求并获得浙江省丽水市中医院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》[6]中有关DR的诊断标准。中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中有关气阴两虚、脉络瘀滞型DR 的辨证标准。①症状：目睛干涩，少气懒言，视物模糊，便干，面色晦暗，倦怠无力，五心烦热；②舌脉象：舌暗红、少津，脉细数或脉涩。

1.3 纳入标准①符合上述DR 诊断标准，且中医辨证为气阴两虚、脉络瘀滞型；②双眼患病；③病变分期为Ⅲ～Ⅳ期；④临床资料完整的患者。

1.4 排除标准①血糖未受到良好控制，即空腹血糖（FPG）在7.0 mmol/L 以上；②存在青光眼等其他眼部疾病；③合并有心、肺、肝、肾等重要器官严重病变；④入组前1个月使用过对血液流变学和脂代谢有调节作用的药物；⑤对受试药物过敏；⑥未按规定方案进行治疗或治疗未达规定疗程的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 PRP 组 给予实施PRP 治疗。操作方法：以美多丽（黑龙江龙桂制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20 180051；批号：20 180828；规格：托吡卡胺25 mg+盐酸去氧肾上腺素25 mg）散瞳，以倍诺喜（山东博士伦福瑞达制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20 100362；批号：20 200310；规格：0.5 mL∶2.0 mg）行眼部表面麻醉后，于非接触式广角镜下用美国科医人公司生产的532 眼底激光机（Novus Spectra）进行治疗。首先开展“ C”形格栅光凝，使光斑缺口指向视盘，使用黄色激光，激光能量为100 mW，光斑直径为100µm，曝光时间为0.1 s，相邻两个光斑间隔为100 µm。随后行PRP 治疗，后极部、周边部光斑直径分别为200、400 µm，曝光时间为0.20 s；分4 次进行光凝治疗，每次300～400个光凝点，治疗间隔时间为1周。3个月后评价疗效。

1.5.2 联合组 在PRP 组的基础上联合止血散瘀明目汤治疗。止血散瘀明目汤的方剂组成：黄芪15 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，山药10 g，知母15 g，黄柏10 g，生地黄10 g，泽泻10 g，三七粉10 g，木贼10 g。每日1剂，常规煎取药汁150 mL，分早晚2 次服用，每次各服用75 mL。连续治疗3 个月后评价疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 分别于治疗前和治疗3 个月后参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]对2组患者的目睛干涩、少气懒言、视物模糊、便干、面色晦暗、倦怠无力、五心烦热等7项中医证候进行评分。评分标准：不存在相应证候计0 分，相应证候轻微计1 分，相应证候明显计2 分，相应证候严重计3分。各项中医证候评分之和为其中医证候积分，分值越高，表示证候越严重。

1.6.2 视力及黄斑厚度测量 分别于治疗前和治疗3个月后采用国际标准视力表、双眼光学相干断层扫描对2组患者的视力、黄斑厚度进行测量。

1.6.3 血流相关参数检测 分别于治疗前和治疗3 个月后以迈瑞DC-N6 彩色超声诊断仪对2 组患者的视网膜中央动脉（central retinal vein，CRV）血流相关参数进行检测，其主要参数包括舒张末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）。

1.6.4 血脂指标及脂联素水平测定 分别于治疗前和治疗3 个月后采集2 组患者的空腹静脉血5 mL，分成2等份。一份抗凝处理后，离心获得血浆，以迈瑞BS-280 全自动生化分析仪测定总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平；另一份离心获取血清后采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定脂联素水平，试剂盒由上海弘顺生物科技有限公司提供。

1.7 统计方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差 （±s）表示，组内治疗前后比较采用配对设计t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ²检验。均采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者基线资料比较表1 结果显示：2 组患者的性别、年龄、糖尿病病程、DR 病程、空腹血糖（FPG）、病变分期等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR） （± s）

表1 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR） （± s）

注：FPG：空腹血糖

?

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分、视力及黄斑厚度比较表2 结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分、视力及黄斑厚度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗3 个月后，2 组患者的中医证候积分、黄斑厚度均较治疗前明显降低（P＜0.05），视力均较治疗前明显升高（P＜0.05），且联合组治疗后的中医证候积分、黄斑厚度明显低于PRP 组，视力明显高于PRP 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者治疗前后中医证候积分、视力及黄斑厚度比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment （± s）

表2 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者治疗前后中医证候积分、视力及黄斑厚度比较Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment （± s）

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与PRP组治疗3个月后比较

?

2.3 2 组患者治疗前后CRA血流相关参数比较

表3结果显示：治疗前，2 组患者的CRA 血流相关参数EDV、PSV 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗3 个月后，2 组患者的EDV、PSV 均较治疗前明显升高（P＜0.05），且联合组的EDV、PSV 均明显高于PRP 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者治疗前后视网膜中央动脉（CRA）血流相关参数比较Table 3 Comparison of blood flow related parameters of central retinal artery（CRA）between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（cm·s-1）]

表3 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者治疗前后视网膜中央动脉（CRA）血流相关参数比较Table 3 Comparison of blood flow related parameters of central retinal artery（CRA）between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（cm·s-1）]

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与PRP组治疗3个月后比较

?

2.4 2组患者治疗前后血脂指标比较表4结果显示：治疗前，2 组患者的TC、LDL-C 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗3 个月后，联合组的TC、LDL-C 水平均较治疗前降低（P＜0.05），而PRP 组的TC、LDL-C 水平较治疗前均无显著性改变（P＞0.05）；治疗后组间比较，联合组的TC、LDL-C水平均明显低于PRP组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者治疗前后血脂指标比较Table 4 Comparison of blood lipid indicators between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（mmol·L-1）]

表4 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者治疗前后血脂指标比较Table 4 Comparison of blood lipid indicators between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（mmol·L-1）]

注：①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与PRP组治疗3个月后比较

?

2.5 2组患者治疗前后血清脂联素水平比较表5结果显示：治疗前，2组患者血清脂联素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗3 个月后，2 组患者的血清脂联素水平均较治疗前升高（P＜0.01），且联合组治疗后的血清脂联素水平明显高于PRP组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者治疗前后血清脂联素水平比较Table 5 Comparison of serum adiponectin level between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（µg·mL-1）]

表5 2组糖尿病视网膜病变（DR）患者治疗前后血清脂联素水平比较Table 5 Comparison of serum adiponectin level between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（µg·mL-1）]

注：①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与PRP组治疗3个月后比较

?

3 讨论

糖尿病视网膜病变（DR）在糖尿病患者中较为高发，其病理基础为视网膜血管异常，表现为微血管通透性改变、内皮损伤及微血管阻塞等，可致患者出现血管瘤、出血点、硬或软性渗出等增生前型DR。随着病变进展，可引起增生型DR，导致患者新生血管、玻璃体积血出现，从而使患者视力显著受损[8]。全视网膜激光光凝（PRP）为治疗Ⅲ～Ⅳ期DR 的重要方法，其治疗原理是利用光凝效应诱导小动脉收缩，并封闭渗漏、出血的血管，从而有效减少病变部位渗出；同时可使视网膜缺血部位形成瘢痕，致使病变局部对氧的需求减少，从而引起血管内皮生长因子生成减少，进而促进新生血管消退或预防其形成[9]。有研究[10]表明，PRP 可改善DR 患者病变部位缺血、缺氧状况，有效阻碍新生血管产生，从而可控制渗漏、出血，提高视力。但一些患者进行PRP 治疗后病理状况并未充分解除，仍残留明显症状。故需采取更高效的方法治疗DR。

近年来，有研究[11]证实，在PRP 基础上联合中医药治疗DR 患者，可获得理想疗效。DR 属于中医“消渴目病”的范畴，气阴两虚、脉络瘀滞型是其主要证型。中医认为，该病的主要病机为气阴亏虚，内生燥热，热伤津液，营血损伤，造成血液凝滞，形成瘀血，日久可入络，致目络痹阻，目精失去濡养而导致本病的发生[12]。故中医治宜养阴生津、益气化瘀、通络明目。止血散瘀明目汤是本院参考古方知柏地黄汤并结合DR 病机所拟定，方中黄芪补气生血、益卫固表，山药益气生津，知母滋阴降火、清热润燥，黄柏泻火清热，生地黄生津滋阴，茯苓宁心安神，牡丹皮、三七粉活血祛瘀，泽泻渗湿泄热，木贼去翳明目。诸药合用，可达养阴生津、益气清热、散瘀明目之功效。本研究将上述中药方剂与PRP 联合应用于气阴两虚、脉络瘀滞型DR 患者的治疗，结果显示，联合组治疗后的中医证候积分、黄斑厚度测定值的降低幅度及视力的增高幅度均较PRP 组明显，提示该治疗方案可更有效改善DR 患者的症状和视力，显著减小黄斑厚度。究其原因，本研究加用的止血散瘀明目汤切中气阴两虚、脉络瘀滞型DR 患者的病机特点，故可使患者的气阴得复，燥热得除，瘀血得消，目络得通，诸症得愈。现代药理研究表明，知母、黄柏能加快糖酵解，继而发挥降糖作用[13]；三七粉可降低血小板聚集率，改善组织灌注，并能减轻自由基对内皮的损害[14]；生地黄及木贼可调节微循环，降低微血管通透性，从而可加速水肿、出血吸收[15-16]。上述中药与PRP合用，可协同促进视网膜水肿及出血消退，提高视力恢复效果。

视网膜中央动脉（CRV）属于终末血管，负责对视网膜内层的营养进行供给。如CRV 血流受阻，可致视网膜微循环异常，血流灌注相应减少，从而使视力受到影响[17]。舒张末期血流速度（EDV）为组织灌注参数，其测定值越高，表示组织灌注状况越好；收缩期峰值血流速度（PSV）可反映血流供应情况，其测定值越高，表示血管内血流越充足[18]。此外，高血脂可导致视网膜血栓形成，加重DR 病情程度。本研究结果显示，联合组治疗后的CRA 血流相关参数EDV、PSV 测量值均明显高于PRP 组，总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平均明显低于PRP 组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。究其原因，这是由于本研究加用的止血散瘀明目汤可显著改善眼底微循环状况，有效促进血液流通。同时方中的三七粉、黄芪具有调血脂、抑制血栓形成等作用[14，19]。此外，研究[20]表明，脂联素参与DR 进展过程。脂联素为一种生物多肽，对氧化应激具有调控作用。其表达下调，可通过影响机体抗氧化应激能力而致内皮细胞屏障受损，从而加速病情进展[21]。本研究结果显示，联合组治疗后的血清脂联素水平较PRP组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示在PRP 治疗基础上联合止血散瘀明目汤治疗DR 患者，还可能通过上调血清脂联素的表达水平来减轻内皮细胞屏障受到的损害。

综上所述，针对气阴两虚、脉络瘀滞型DR 患者，在PRP 治疗基础上联合止血散瘀明目汤治疗，可有效上调血清脂联素的表达，明显减小黄斑厚度，显著改善血脂、CRV血流相关参数及视力。