芍药甘草汤加味联合针灸对骨质疏松性椎体压缩性骨折术后Oswestry功能障碍指数的影响

程慧， 白玉， 郑伟， 时晓华， 何剑全

（郑州市骨科医院颈肩腰腿痛科，河南郑州 450052）

骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是指骨质疏松患者在不同程度轻微外伤或无明显外伤情况下，脊柱椎体发生不同程度的塌陷、变形甚至神经压迫，以颈椎、腰椎、胸椎部位出现不同程度疼痛为主要特征，部分患者可伴有后凸畸形、驼背、活动受限等症状，若未接受及时救治，可能会对患者的身心健康造成严重损伤[1-2]。目前，针对OVCF 患者多以手术治疗为主，包括经皮穿刺球囊椎体后凸成形术、经皮椎体成形术等，均可在较短时间内帮助患者恢复较正常的骨骼解剖结构，对矫正后凸畸形、促进脊柱功能的恢复均有积极影响[3]。但就实际诊疗情况而言，单一手术治疗无法改善患者的骨质代谢失衡状态，骨折的基础病机骨质疏松症未能得到有效缓解，从而较大程度地限制了手术的治疗效果。针灸疗法已被证实在骨质疏松症中能达到较显著的治疗效果，对改善患者的机体代谢及营养吸收状态有积极影响，有利于提升患者骨密度，促进骨折断端骨骼的愈合[4-5]。芍药甘草汤具有滋阴养血、柔筋止痛的作用，其加味方对缓解术后疼痛感、调和脏腑功能等均有重要作用，有利于促进术后患者机体内环境稳态及代谢吸收功能的恢复[6]。但目前国内有关芍药甘草汤加味联合针灸治疗OVCF 的研究较少。因此，本研究以郑州市骨科医院2020 年1 月～2022 年3 月收治的94 例OVCF 患者作为研究对象，比较针灸治疗和芍药甘草汤加味联合针灸治疗对OVCF 术后患者的临床疗效，旨在探讨该联合治疗方案在OVCF 术后诊疗中的应用价值，从而为OVCF 术后治疗方案的选择提供参考依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020 年1 月～2022 年3月郑州市骨科医院收治的94例肝肾不足、阴血亏虚型OVCF 患者作为研究对象，所有患者均接受手术治疗。根据就诊先后顺序，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各47 例。本研究符合医学伦理学要求并通过郑州市骨科医院医学伦理学委员会的审查批准，批准号：2018医院伦审（015）号。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》[7]中OVCF的诊断标准，有疼痛、后凸畸形、驼背等症状，并经X 线、磁共振、超声等影像学检查确诊。中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中的相关内容制定肝肾不足、阴血亏虚型的辨证标准。主症为腰痛、腰腿酸软、神倦乏力，次症为头晕目眩、面色萎黄、纳食量少，舌脉象为舌质淡或偏红、苔薄白、脉细弱。

1.3 纳入标准①符合上述OVCF 的诊断标准；②中医证型为肝肾不足、阴血亏虚型；③年龄≥18 岁；④手术耐受性好，符合手术指征；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①合并其他骨折病症的患者；②存在手术禁忌证或对本研究所用药物有严重过敏反应的患者；③合并有肝肾功能障碍性疾病的患者；④既往有椎体损伤或相关手术史的患者；⑤合并脊柱感染或骨关节炎的患者；⑥合并急性心脑血管疾病（如急性脑梗死、急性心力衰竭等）患者；⑦非原发性骨质疏松症引起的椎体骨折患者；⑧针刺部位皮肤存在破损、丘疹等情况的患者；⑨患有精神疾病，治疗依从度低的患者；⑩中途退出本研究，或已参与其他临床试验的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 手术方法 根据患者的具体病情，给予经皮穿刺球囊椎体后凸成形术或经皮椎体成形术治疗。手术由本院同一组经验丰富的骨科医师完成。术后按分组情况实施针灸治疗或芍药甘草汤加味联合针灸治疗。

1.5.2 对照组 术后给予针灸治疗。取穴：主穴为命门、腰阳关、大椎穴，配穴为三阴交、足三里、脾俞、关元、肾俞穴等。操作方法：患者取健侧卧位，对穴位处皮肤进行常规消毒，用一次性针灸针（固始公元医疗器械有限公司生产，型号0.30 mm×40 mm）进行针刺治疗，采用平补平泻手法行针，得气后留针30 min。每天1 次，每周5 次，连续治疗12周（共3个月）。

1.5.3 观察组 术后给予芍药甘草汤加味联合针灸治疗。（1）针灸治疗方式与对照组完全一致。（2）中药治疗。芍药甘草汤的组成：芍药12 g、甘草12 g。随症加味：疼痛剧烈者，加桃仁、红花各6 g；颈椎疼痛者，加葛根、姜黄各6 g；胸腰椎疼痛者，加川续断、桑寄生各6 g；神倦乏力者，加党参、黄芪各6 g。每天1 剂，加水600 mL，煎熬至300 mL，分2 次于早晚饭后温服，连续治疗12 周（共3个月）。

1.6 观察指标及检测方法

1.6.1 疼痛程度评估 分别于术后第1 天、第7 天、1个月和3个月4个观察时点采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法[9]评估患者的疼痛程度：即使用一把标有0～10数字的尺子，由患者给出能代表其自身疼痛程度的分数，分数与疼痛严重程度呈正相关。观察2组患者各观察时点疼痛程度VAS评分的变化情况。

1.6.2 胸腰椎功能恢复情况评估 分别于术后第1 天、第7 天、1 个月和3 个月4 个观察时点采用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评分法[10]评估患者的胸腰椎功能恢复情况，该量表包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、社会生活、旅游、性生活共10 项，每项计0～5 分，总分为0～50 分，分数与胸腰椎功能恢复情况呈负相关。观察2组患者各观察时点胸腰椎ODI评分的变化情况。

1.6.3 骨密度测定 分别于治疗前（术后第1 天）和治疗后（术后1个月），采用徐州品源电子科技有限公司生产的双能X 线骨密度检测仪（型号：Dexa Pro-I）对患者的腰椎第2～4 节椎体（L2～4）、股骨颈、Wards 三角、全髋4 个部位进行骨密度的检测，观察2 组患者治疗前后L2～4、股骨颈、Wards三角、全髋4个部位骨密度的变化情况。

1.6. 4 骨代谢指标检测 分别于治疗前（术后第1 天）和治疗后（术后1个月），采集2组患者的清晨空腹（禁食≥6 h）静脉血5 mL，采用盐城市凯特实验仪器有限公司生产的低温高速离心机（型号：TG16B）进行离心处理（离心时间为20 min，离心半径为15 cm，转速为3 500 r/min），分离上层血清。采用迈瑞医疗国际有限公司生产的全血自动生化分析仪（型号：BS-350S）进行血钙水平的检测；采用上海酶联生物科技有限公司生产的酶联免疫试剂盒（货号分别为ml062889、ml027904）和山东天研仪器有限公司生产的酶标仪（型号：TY-MB96A）进行血清人I 型胶原C 端肽（type I collagen Cterminal peptide，CTX-1）、骨碱性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）表达水平的检测。观察2 组患者治疗前后血清CTX-1、BALP 和血钙水平的变化情况。

1.7 临床疗效评价标准术后3 个月，根据腰椎压缩性骨折及骨质疏松的改善情况评价2组患者的临床疗效。①显效：疼痛、后凸畸形等完全消失，骨质疏松症状有显著改善，平均骨密度≥0.80 g·cm-2，ODI评分下降≥60%；②有效：疼痛、后凸畸形等有显著改善，骨质疏松症状有所改善，0.70 g·cm-2≤平均骨密度＜0.80 g/cm2，40% ≤ODI 评分下降＜60%；③无效：疼痛、后凸畸形等无显著改善，骨质疏松症状无显著改善，平均骨密度＜0.70 g·cm-2，ODI 评分下降＜40%。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）以均数±标准差 （±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较对照组47例患者中，男27 例，女20 例；年龄42～82 岁，平均（62.08 ±6.11）岁；骨质疏松病程1～6 年，平均（3.54 ±0.42）年；骨折部位：胸椎18例，腰椎12例，胸腰椎17 例。观察组47 例患者中，男24 例，女23 例；年龄44～82 岁，平均（63.01 ± 6.74）岁；骨质疏松病程1～7年，平均（4.01±0.55）年；骨折部位：胸椎19 例，腰椎14 例，胸腰椎14 例。2 组患者的性别、年龄、骨质疏松病程、骨折部位等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者术后各观察时点的疼痛程度VAS评分比较表1 结果显示：术后第1 天，2 组患者的疼痛程度VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7 天及1 个月和3 个月，2 组患者的疼痛程度VAS 评分均较前一观察时点明显下降（P＜0.05），且观察组在术后第7 天及1 个月和3 个月对疼痛程度VAS 评分的下降幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者术后各观察时点疼痛程度视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores at each observation time point after surgery between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF） （± s，分）

表1 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者术后各观察时点疼痛程度视觉模拟量表（VAS）评分比较Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores at each observation time point after surgery between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF） （± s，分）

注：①P＜0.05，与术后第1 天比较；②P＜0.05，与术后第7 天比较；③P＜0.05，与术后1 个月比较；④P＜0.01，与对照组同期比较

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2.3 2组患者治疗前后骨密度值比较表2结果显示：治疗前，2 组患者的L2～4、股骨颈、Wards 三角、全髋骨密度值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的L2～4、股骨颈、Wards 三角、全髋骨密度值均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组对L2～4、股骨颈、Wards 三角、全髋骨密度值的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者治疗前后骨密度比较Table 2 Comparison of bone mineral density between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）before and after treatment[± s，（g·cm-2）]

表2 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者治疗前后骨密度比较Table 2 Comparison of bone mineral density between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）before and after treatment[± s，（g·cm-2）]

注：L2～4：腰椎第2～4节椎体。①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.4 2组患者治疗前后骨代谢指标比较表3结果显示：治疗前，2 组患者的血清CTX-1、BALP 和血钙水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的血清CTX-1、BALP 和血钙水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对血清CTX-1、BALP 和血钙水平的下降幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者治疗前后骨代谢指标比较Table 3 Comparison of bone metabolism indicators between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）before and after treatment （± s）

表3 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者治疗前后骨代谢指标比较Table 3 Comparison of bone metabolism indicators between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）before and after treatment （± s）

注：CTX-1：人Ⅰ型胶原C端肽；BALP：骨碱性磷酸酶。①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

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2.5 2 组患者术后各观察时点的胸腰椎ODI评分比较表4 结果显示：术后第1 天，2 组患者的胸腰椎ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7 天及1 个月和3 个月，2 组患者的胸腰椎ODI 评分均较前一观察时点明显下降（P＜0.05），且观察组在术后第7 天及1 个月和3 个月对胸腰椎ODI评分的下降幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者术后各观察时点的胸腰椎Oswestry功能障碍指数（ODI）评分比较Table 4 Comparison of thoracolumbar Oswestry Disability Index（ODI）scores at each observation time point after surgery between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF） （± s，分）

表4 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者术后各观察时点的胸腰椎Oswestry功能障碍指数（ODI）评分比较Table 4 Comparison of thoracolumbar Oswestry Disability Index（ODI）scores at each observation time point after surgery between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF） （± s，分）

注：①P＜0.05，与术后第1 天比较；②P＜0.05，与术后第7 天比较；③P＜0.05，与术后1 个月比较；④P＜0.05，⑤P＜0.01，与对照组同期比较

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2.6 2组患者临床疗效比较表5结果显示：治疗3 个月后，观察组的总有效率为100.00%（47/47），对照组为87.23%（41/47），组间比较（Fisher 精确检验），观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表5 2组骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）患者临床疗效比较Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with osteoporotic vertebral compression fracture（OVCF）[例（%）]

3 讨论

3.1 联合治疗能减轻患者术后疼痛症状骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是较常见的一种骨科疾病，多发生于60 岁及以上的老年人群。随年龄增长，人体代谢速率减缓，骨量丢失严重，骨组织微结构遭到破坏、骨脆性增加。在此状态下，受骨强度下降、轻微外伤等因素影响，椎体压缩性骨折发生风险呈显著上升趋势，脊柱椎体可能会出现不同程度的塌陷或变形，而异位骨骼有压迫神经的风险，在加重病痛的同时，可能会对患者的运动能力、身心健康等造成严重损害，因此存在骨质疏松症的患者，应重视骨折的预防与治疗[11-12]。

中医诊疗方面，多将OVCF 归属于“骨痹”“骨痿”等范畴，认为该类病症的发生与肝肾不足、阴血亏虚有密切联系[13]。《黄帝内经》提及：“肝主筋，肾主骨”，认为筋骨功能与肝肾有密切联系。《素问·阴阳应象大论》记载：“肾藏精，主骨生髓，其充在骨。”即年老体衰、肾精不足、肝肾亏虚，长此以往可致气血不畅、久病多瘀，引起肝脾肾俱虚，最终导致骨髓生化乏源、骨骼失养而痿弱无力，骨折发病风险显著增加。而OVCF发生后，骨断筋离、脉络受损，导致气血瘀积以及加重骨骼失养之证，而中医认为，“痛则不通，通则不痛”，故OVCF 的发生又可进一步加重患者的疼痛症状，导致患者的运动能力受到严重影响。因而在中医诊疗中，针对OVCF 患者多以补益肝肾、滋阴养血、柔筋止痛为主，在减轻疼痛症状的同时，提升骨密度，促进断端骨骼的愈合，降低再骨折发生风险。

临床中，OVCF 多以手术治疗为主，可在较短时间内帮助患者恢复较正常的骨骼解剖结构，利于断端骨骼的愈合，但单一手术治疗无法改善骨质疏松症，因此，本研究将芍药甘草汤加味联合针灸治疗应用到此类病症中。本研究结果显示：术后第7天及1个月和3个月，2组患者的疼痛程度视觉模拟量表（VAS）评分均较前一观察时点明显下降（P＜0.05），且观察组在术后第7 天及1 个月和3 个月对疼痛程度VAS评分的下降幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示联合治疗能进一步减轻患者术后疼痛症状。其原因分析如下：针刺治疗方面，命门穴为督脉之穴位，位于第二、三腰椎棘突间，有通络止痛的作用；腰阳关穴亦属督脉，位于第四腰椎棘突下凹陷处，有通利关节、祛痹止痛的作用；大椎穴为手足三阳与督脉之交会穴，位于第七颈椎棘突起和第一胸椎棘突起之间，有疏通经络、行气活血的作用[14]。对命门穴、腰阳关穴、大椎穴这3 个主穴进行针刺治疗，可达到通络止痛、行气活血的目的。“通则不痛”，气血瘀阻得到有效缓解，骨折部位的微循环得到显著改善，局部疼痛症状相应地得到显著减轻。中药治疗方面，芍药甘草汤中，白芍有滋阴养血、柔肝止痛的功效，甘草有缓急止痛的功效，二药相伍，共奏滋阴养血、柔筋止痛之效。研究[15-16]发现，芍药甘草汤对疼痛中枢、脊髓性反射弓的兴奋有镇静作用，对缓解椎体压缩性骨折及神经压迫所致疼痛症状有积极影响，有利于缓解筋脉挛急，对减轻胸腰椎部位疼痛有重要作用。因而芍药甘草汤加味联合针灸治疗，可帮助OVCF 术后患者达到更显著的镇痛效果，对降低术后VAS评分有重要作用。

3.2 联合治疗能改善骨钙含量、促进椎体功能的恢复本研究结果显示：（1）在改善胸腰椎功能方面，术后第7天及1个月和3个月，2组患者的胸腰椎Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分均较前一观察时点明显下降（P＜0.05），且观察组在术后第7 天及1 个月和3 个月对胸腰椎ODI 评分的下降幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。（2）在改善骨密度方面，2 组患者治疗后（术后1 个月）的腰椎第2～4 节椎体（L2～4）、股骨颈、Wards 三角、全髋骨密度值均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组对L2～4、股骨颈、Wards 三角、全髋骨密度值的升高幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（3）在改善骨代谢指标方面，2 组患者治疗后（术后1 个月）的血清人Ⅰ型胶原C 端肽（CTX-1）、骨碱性磷酸酶（BALP）和血钙水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组对血清CTX-1、BALP 和血钙水平的下降幅度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示联合治疗对提升骨密度，改善骨代谢状态，促进椎体功能的恢复均有积极影响。其原因分析如下：针灸治疗方面，命门穴、腰阳关穴、大椎穴有培元固本、温肾助阳、强健腰膝、温通诸阳、行气活血的作用，三阴交穴、足三里穴、脾俞穴、关元穴、肾俞穴有调肝补肾、通经活络、升降气机、益气养血、固本培元、益肾助阳、强腰利水的作用，上述穴位合用，共奏壮骨生髓、补益肝肾之功效，进而达到促进精髓化生，改善骨质疏松的目的。郑鑫磊等[17]的研究发现，采用在中药治疗基础上联合针灸治疗能达到改善骨量丢失、调整骨代谢状态、促进胸腰椎功能恢复的目的，与本研究结果一致。在中药治疗方面，芍药甘草汤有养血敛阴、健脾益气、调和肝脾的作用。根据中医辨证机理，针对疼痛剧烈者所加用的桃仁、红花，有活血祛瘀、散瘀止痛的功效；针对颈椎疼痛者所加用的葛根、姜黄，有解热除烦、托举阳气、活血行气、温通经脉的功效；针对胸腰椎疼痛者所加用的川续断、桑寄生，有补肝肾、强筋骨的功效；针对神倦乏力者所加的党参、黄芪，有补中益气、养血生津、补气升阳的功效。诸药合用，可发挥补肾生髓、祛瘀止痛功效，在改善骨密度，提升骨钙含量的同时，可有效减轻患者术后疼痛感，使患者能尽早开始康复训练，这对促进其胸腰椎功能的恢复有重要意义。因此，在针灸治疗基础上加上芍药甘草汤加味治疗，能帮助OVCF 术后患者达到更显著的骨骼恢复及胸腰椎功能恢复。

3.3 联合治疗能提升临床疗效在临床疗效方面，本研究结果显示：治疗3个月后，观察组的总有效率为100.00%（47/47），对照组为87.23%（41/47），组间比较，观察组的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示联合治疗能提升其整体的术后治疗效果。其原因分析如下：《伤寒附翼》在阐述芍药甘草汤的作用中提及：“用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也”。即芍药、甘草相伍，可发挥养血柔肝、滋脉润筋、缓急止痛的作用，用于治疗OVCF 术后患者，可进一步减轻患者的疼痛感，利于患者术后的早期康复训练，对促进其椎体功能的恢复有重要作用。其次，在现代药理学中，芍药含黄酮、三萜类、单萜、鞣质等多种化学成分，有镇静镇痛、抗炎、抗血栓等作用[18-19]。甘草含甘草甜素、甘草苷、甾甘露醇、β-固甾醇等物质，有抗炎、抗过敏、改善内分泌等作用[20]。因此，芍药与甘草联用能达到显著的缓急止痛作用，对促进患者术后胸腰椎功能恢复有积极影响。

综上所述，芍药甘草汤加味联合针灸治疗肝肾不足、阴血亏虚型OVCF 患者疗效确切，能减轻患者术后疼痛症状，改善患者骨密度和骨代谢，对促进胸腰椎功能的恢复，提升其整体的治疗效果等均有重要意义，值得在临床中推广应用。