非结核分枝杆菌肺病的诊疗研究进展

黄莉雅，李 琪，2，3，王丽芳，梁海云，周向东，2，3

（1.海南医学院第一附属医院，海南 海口 570102；2.海南医学院国家卫健委热带病防治重点实验室，海南 海口 570100；3.海南省呼吸疾病临床医学中心，海南 海口 570100）

非结核分枝杆菌（NTM）肺病发生率呈现逐年上升趋势，已经引起我国及世界范围内诸多研究者的关注。伴随人们对NTM 认识的不断加深、各种分枝杆菌培养及鉴别诊断技术水平提升，NTM 肺病诊出率明显升高，然而NTM 肺病与肺结核具有诸多相似性，许多患者因漏诊或误诊而延误治疗。另外，NTM 肺病临床治疗中也存在诸多问题，NTM 高耐药率极大增加了临床治疗难度，临床中多予以联合用药、长周期、足剂量药物治疗，但不良反应发生风险高、易中断，患者的临床预后普遍不理想。因此，NTM 肺病诊断和治疗均是临床中的难点问题。本文通过搜集国内外相关研究资料，综述NTM 肺病诊疗研究现状，希望为临床诊疗方案的制定、今后研究的深入发展提供参考依据。

1 非结核分枝杆菌肺病概述

NTM 广泛分布于自然界中，人体主要通过接触水、土壤、气溶胶等方式感染NTM 致病。目前，多数国家并不强制报告NTM 感染，因此难以准确掌握NTM 肺病流行病学情况，相关方面流行病学研究难度大［1］。根据国内外NTM 感染报告可知，NTM 能够侵犯人体诸多组织和器官，包括肺脏、骨骼、关节、皮肤、淋巴结、软组织等，并可造成全身性播散，其中主要累及肺脏，NTM 肺病是NTM 感染的主要类型，感染病原菌种类多样［2］。目前研究资料显示，NTM 肺病以鸟分枝杆菌复合菌株为主，包括鸟分枝杆菌、胞内分枝杆菌；其次是龟分枝杆菌、偶然分枝杆菌［3］。分析国内外NTM 肺病研究资料，可以发现我国及世界范围内NTM 肺病发病率均呈现显著上升趋势，美国1994 年～2014 年 NTM 阳性菌株分离率由8.2/10 万上升至16/10 万［4］，加拿大安大略省NTM 发病率在1998 年以后以每年6.3%的速度增长［5］，伊朗北部疑似结核患者中NTM 感染发生率5.3%［6］。我国2010 年全国第五次结核病流行病学抽样调查显示，NTM 感染率占22.9%，这与1990 年的4.9%、2000 年的11.1%相比明显升高；台湾地区NTM 发病率由2008 年的10.2/10 万上升至2008 年的10.2/10 万，至2012 年为13.0/10 万［7］；钱宇迪等［8］研究中2015 年～2018 年NTM 检出率分别为12.85%、10.59%、13.85% 和14.09%，呈现波动上升趋势；张海霞等［9］研究中南京地区2017～2020年NTM 检出率分别为9.2%、6.5%、12.7%、22.0%，呈现上升趋势。导致NTM 肺病发病率上升的原因众多，包括相关坚定技术水平提升、临床中对于NTM 肺病重视程度及认识水平升高、老龄化加重等［10］。Lopez 等［11］诸多研究资料均显示，NTM 肺病多发生于老年人当中，女性多于男性，而且发病患者多有原发性肺部基础疾病，HIV 阳性人群NTM 肺病发生率显著高于HIV 阴性人群。

NTM 肺病病理变化可以分为四种类型，即纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型、其他类型（肺气肿、肺不张、肺纤维化等）［12］。NTM 肺病患者肺组织中会出现以巨噬细胞、淋巴细胞浸润及干酪样坏死为特征的渗出性反应，伴随朗格汉斯细胞性肉芽肿、类上皮细胞形成为主要特征的增殖性反应，还伴有浸润性相关细胞消退、胶原纤维增生等组织病理变化。

2 非结核分枝杆菌易感因素及临床表现

NTM 肺病可发生于任何人群中，其中老年人身患多种疾病、免疫功能较差，是高发人群［13］。NTM 肺病通常作为继发性或伴随性疾病，感染具有机会性是此菌致病性的一个显著特点［14］。在慢性阻塞性肺疾病、老年人、恶性肿瘤病人、肾透析、脏器移植、接受免疫抑制剂、感染免疫缺陷性病毒（HIV）、应用肾上腺皮质激素患者中，本病发生率增加［15］。

NTM 肺病患者的临床症状缺乏典型性，与肺结核有高度相似性，主要临床症状包括发热、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦等，部分患者可能同时伴有盗汗、消瘦等其他症状表现［16］。一般情况下，NTM 毒力弱于肺结核，因此NTM 肺病患者的症状表现较肺结核轻，在病情进展速度上也更慢，但这也导致许多患者病情被忽视，未在早期发现，至发现病情时常常被误诊为肺结核［17］。NTM 肺病鉴别诊断是临床中的难点问题。

3 非结核分枝杆菌肺病诊断方式

目前临床中的诊断方法主要有：实验室检查和影像学检查。

3.1 实验室检查

实验室检查是NTM 肺病鉴别诊断的主要方式，包括传统细菌学鉴定方法、分子生物学技术等。

3.1.1 传统细菌学鉴定方法 痰涂片及病原菌培养是NTM 肺病诊断传统方式，其中涂片能够用于鉴定分枝杆菌，但无法鉴别MTB 和NTM；病原菌培养方法多样，临床常用方法为BACTEC MGIT 960 方法，能够用于初步鉴定MTB 和NTM，但无法鉴定具体致病菌种类，而且耗时长［18］。近年来，随着各种鉴别诊断技术的发展，诸多研究提倡以新技术替代痰涂片及病原菌培养，但目前临床中仍以传统痰涂片及病原菌培养法为主［19］。

免疫色谱技术在NTM 肺病鉴别诊断中应用较多，包括气象色谱、高效液相色谱，能够鉴别常见NTM 种类，但是无法鉴定新型NTM 致病菌种类［20］。此种技术的应用优势在于高效、快速，一般情况下可在15 min 内获得检测结果，同标准生化检验相比，其敏感度、特异度均较高，在90%以上［21］。但是此种检测技术不能直接应用于痰标本检测当中。

3.1.2 分子生物学技术 近年来，分子生物学技术快速发展，已经广泛应用于NTM 肺病鉴别诊断当当中，并体现出良好应用前景，相关技术包括PCR技术、线形性探针杂交技术、同源基因序列比较等，其中以PCR 技术最为多用。

PCR 技术用于NTM 肺病鉴别诊断当中，应用的靶序列一般是MTC 特异性序列（IS6110），临床中多将其与痰涂片技术联合应用。程丽平等［22］研究显示，痰标本PCR-反向斑点杂交法对于痰液NTM 具有较高敏感度、特异度，能够有效鉴别肺结核、NTM 肺病、其他肺部疾病，其鉴别诊断价值与传统培养法相近，但鉴别诊断速度更快。多重PCR（Multiplex PCR）是一种在单个反应管中同时扩增多个目标DNA 片段的PCR 技术。与传统的PCR相比，多重PCR 可以同时检测和鉴定多个目标序列，提高效率和减少实验操作步骤。在NTM 鉴别诊断中，多重PCR 可以同时检测和识别不同的NTM 菌株，包括不同物种、亚种以及特定的耐药基因序列［23］。

线形性探针杂交技术，是一种间接测序技术，在实施检测前，将标记好的探针固定于芯片、纤维素膜基质上，对标本某种特定基因予以PCR 扩增，在同已经固定探针杂交，根据杂交条带位置判断分枝杆菌具体种类，常用基因包括16s-23s r RNA 间区（ITS）、16srRNA 编码基因、RNA 聚合酶的B 亚基（rpo B）等［24］。

同源基因序列比较近年来受到诸多关注，其能够精确鉴定菌株类型，常用的分枝杆菌菌种鉴定同源基因/序列为ITS、16srRNA 编码基因、hsp65、rpo B 等。由于单一DNA 同源序列的分辨能力有限，对于一些具有亲缘关系的菌株难以准确鉴别诊断，临床中多同时应用多个同源基因或序列予以鉴定。李文彬等［25］在分析湖南省NTM 菌种分布、流行特征时，应用此项技术，以16SrRNA 和Hsp65 测序鉴定菌种，对于了解当地NTM 感染流行病学情况具有积极意义。孔娇等［26］亚牛显示，宏基因二代测序技 术（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）对于NTM 肺病致病菌鉴定敏感度较高，显著高于痰涂片及病原菌培养、PCR 荧光探针法，但诊断特异性较低。靶向二代测序技术（targeted next-generation sequencing，tNGS）是一种针对特定目标序列进行测序的技术，在NTM 鉴定中也得到了广泛应用。与mNGS 不同，tNGS 只关注特定的基因片段，例如16S rRNA 基因或hsp65 基因，这些基因片段在NTM 物种鉴定中具有明确定义的作用。tNGS 通过扩增和测序目标基因片段，然后将其与数据库进行比对，可以快速准确地确定NTM的物种。与mNGS 相比，tNGS 操作相对简单，适用于高通量处理和扩展至临床实验室的应用，是未来发展的主流方向［27］。

3.2 影像学检查

影像学检查也是NTM 肺病常用诊断方式，常用影像学手段为胸部CT，相关检查能够显示NTM肺病患者肺部病理改变情况。NTM 肺病胸部影像表现多样，呈现广泛病灶，多累及全部肺叶，涉及双肺、多肺叶，影像学下可观察到渗出、增殖、空洞、结节、干酪化、纤维化等影像学改变［28］。NTM 肺病患者影像学表现与结核病有较高相似性，如李朝俊等［29］研究显示，NTM 肺病和耐多药肺结核患者肺部CT 影像学特征有较多相似性，但也存在一定差异，NTM 肺病更多见薄壁空洞，后者则以厚壁空洞、肺毁损、肺不张、肺内钙化等特征居多；龚圣兵等［30］研究显示，NTM 肺病患者和肺结核患者在临床表现、CT 影像学表现方面有诸多相似性，但NTM 肺病有更多支气管扩张、薄壁空洞表现，胸膜增厚也更为明显；而且，优于支气管扩张多发生于右肺中叶、左肺上叶，NTM 肺病也多呈现此种病变位置特征。由此判断，进行肺部CT 检查能够为肺结核与NTM 肺病鉴别诊断提供一些参考依据。

4 非结核分枝杆菌肺病治疗

4.1 治疗原则

现阶段，NTM 肺病患者对多数常用抗分枝杆菌药物都产生耐药性，大量临床试验也已明确利福平耐药、阿米卡星耐药和堪萨斯分枝杆菌病、脓肿分枝杆菌病疗效的相关性［31］。为此，临床医生在药物治疗前要综合考虑患者临床症状、治疗预期结果以及治疗性价比等因素，合理用药。为提高药物治疗有效性，用药前需要鉴定患者分枝杆菌菌种和进行药敏试验，为医生用药提供一定依据。

4.2 药物治疗

方刚［32］研究选取40 例确诊为NTM 肺病患者进行临床回顾性分析，发现患者治疗方案主要依据药敏结果选择5～6 种药物联合治疗，包括利福平 乙胺丁醇、阿米卡星、莫西沙星等一线二线抗结核药及克拉霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢西丁等。结果发现，40 例患者对一线和二线抗结核药耐药严重 ， 均耐5 种或 5 种以上，全耐药者占比接近40%。潘健莉等［33］选取80 例NTM 肺病患者进行对照实验，对照组进行利奈唑胺静脉滴，观察组在对照组的基础上，增加中药抗抗痨合剂，主要成分有黄芪 、白芨、浙贝、潷草和百部等。经过6 个月的实验后对两组患者进行CT 诊断。结果发现，观察组患者在空洞吸收、纤维病变和结节方面明显优于对照组。可见，中西医结合药物治疗的手段能够有效改善NTM 肺病患者肺部病灶情况。张丽娜等［34］选取91例肿分枝杆菌肺病患者为例进行回顾性分析，结果发现，该疾病治愈率较低，肿分枝杆菌对临床常用抗结核药物具有天然抗药性，耐药率高达95%。徐东等［35］对2 例多药联合治疗NTM 肺病婴儿患者进行临床分析，早期药物治疗口服利奈唑胺和阿奇霉素，但由于治疗剂量难以把控等原因导致临床治疗效果并不理想。后期药物治疗在口服阿奇霉素的基础上，联合住院静脉用药，出院阿米卡星雾化吸入、利奈唑胺口服治疗。治疗效果有明显改善。目前经过大量临床试验和专家共识，有不少临床医生建议对阿米卡星、阿奇霉素和头抱西丁进行常规药敏试验，同时推荐阿奇霉素或克拉霉素联合阿米卡星、头孢西丁等1 种或多种静脉用药［36］。但实际上，由于药物途径和价格等因素，上述药物药敏试验和临床应用并未得到广泛推广和应用。

除此之外，近几年来，新型药物的研发为NTM肺病治疗提供了的新的选择，像新型四环素类、恶唑烷酮类、氟喹诺酮类和乙二胺类等吸入制剂。经过一段时间的临床实践证明，吸入治疗联合替加环素、莫西沙星、环丙沙星和阿米卡星等药物治疗的治疗效果较好。可见，贝达喹啉、氯法齐明、莫西沙星和利奈唑胺等已上市药物对非结核分枝杆菌都有良好的活性［37］。但是由于NTM 肺病患者临床治疗周期较长，药物治疗方案也经常是多个抗生素类药物联合治疗。长此以往NTM 肺病患者很容易因抵抗力等原因出现二次感染［38］。为此，NTM 肺病患者临床治疗要尽可能的对症下药，同时随访期间加强对患者临床症状和康复情况的监测，及时发现患者可能存在的二次感染等问题，提高患者临床治疗效果。

除药物治疗外，增强NTM 肺病患者免疫力也是临床有效的辅助治疗手段。有研究表明正常人血清维生素A 和维生素E 水平要明显高于NTM 肺病患者［39］。缺乏维生素A 的患者二次感染风险要较其他维生素A 水平正常的患者提高11 倍。还有研究表明，NTM 肺病感染与维生素、微量元素存在一定相关性。可见，免疫治疗将是NTM 肺病患者临床治疗的重要辅助手段，在未来临床治疗中有待进一步深化研究。

5 总结与展望

目前，国内外关于NTM 肺病诊断治疗研究内容较多，其诊断技术呈现不断优化趋势，各种新型诊断技术陆续应用于临床当中，使其临床诊断准确率显著提升及诊断效率明显提升，并对NTM 肺病的临床治疗有重要指导意义。对于NTM 肺病，尽管目前各种治疗药物较多，但临床治疗效果并不理想，且NTM 肺病存在严重耐药问题，这可能导致治疗效果差、临床复发率高，严重损害患者身心健康，甚至有致死风险。本文通过对相关研究资料整理分析，归纳目前学界关于NTM 肺病的相关研究尚存在一些不足，如：（1）缺乏关于NTM 肺病与肺结核全面对比研究，临床鉴别诊断难度仍然较高；（2）缺乏治疗NTM 肺病特异性药物，有待于进一步深化探讨。因此，应积极对NTM 肺病展开进一步深化研究，以全面认识NTM 肺病的自身特点，为临床诊疗提供参考依据。

作者贡献度说明：

黄莉雅：收集相关文献及论文书写；周向东：文章项目构 思及审核；其余作者参与文献收集、分析。

所有作者声明不存在利益冲突关系。