股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的效果比较

郭小玮

（建昌县人民医院，辽宁 葫芦岛 125300）

股骨粗隆间骨折是骨科常见疾病，多发于老年人，近年来，股骨粗隆间骨折病发率随着我国人口老龄化现象的加重而不断上升。股骨粗隆间骨折主要表现为剧烈疼痛、骨折处肿胀、皮下瘀血瘀斑、外旋及短缩畸形等症状，伤后患者正常活动功能受到影响，不利于行走和站立。部分老年患者由于合并基础疾病，多选择保守治疗，需要长时间卧床休养，因此易诱发多种并发症的出现，影响患者的康复，严重者甚至可能造成死亡。研究发现，手术治疗是降低该病致残率和病死率的唯一治疗措施，而且死亡率与伤后接受手术治疗的时间呈正相关，因此，临床建议患者伤后应尽快接受内固定手术治疗，可有效缩短患者卧床时间，降低并发症发生率[1]。当前，常见的股骨粗隆间骨折手术治疗方式有股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、动力髋螺钉（DHS）内固定及股骨近端锁定加压钢板内固定术（LCP）等。本研究主要对PFNA与DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的效果进行分析。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年7月—2021年7月我院收治的72例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，按照掷硬币法分为参照组和试验组，各36例。参照组中男19例，女17例；年龄55～84岁，平均年龄（74.37±12.25）岁。试验组男20例，女16例；年龄53～85岁，平均年龄（74.20±12.32）岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准。

（1）纳入标准：经检查均明确诊断为股骨粗隆间骨折；均接受手术治疗且签署知情同意书；单纯性闭合性骨折者。

（2）排除标准：伴严重骨质疏松且不能接受内固定手术治疗者；存在手术禁忌或麻醉禁忌者；伴血管损伤合并严重感染者；既往接受过髋关节手术治疗者；临床资料不全者。

1.2 方法

入院后，2组患者均接受术前常规检查，由医院外科、麻醉科医师共同参与后续手术治疗的方案研讨；并在此基础上对2组患者颈干角及股骨髓腔粗细情况进行检查，为后续手术材料的选择提供依据。在手术前30 min，2组患者均接受抗生素注射，以此预防感染。实际手术过程中2组患者均实施全身麻醉，由手术室医护人员帮助患者调整卧位为仰卧位，同时将患者患侧臀部垫高，高度保持在10°～20°。

1.2.1 参照组

参照组患者使用DHS内固定治疗。实际手术操作过程中，借助C臂X线机，对患者骨折部位进行闭合复位，实施纵向牵引。首先，于患者股骨大粗隆顶端下方作一手术切口（纵向），切口长度约10 cm，保证可从切口处清晰看到患者股外侧肌和股骨大粗隆。其次，将手术导针放置于患者股骨大粗隆下方2 cm处，即股骨外侧中间位置，并保证导针角度保持在135°。随后借助C臂X线机对导针部位进行明确，在掌握导针实际位置之后，对股骨颈螺钉长度进行测量，并进行扩孔、攻丝；在完成上述操作后将螺钉旋入扩孔中。于患者股骨干外侧安装动力髋螺钉钢板，安装完成后将螺钉拧入动力髋螺钉钢板进行固定，随后安装尾帽，并进行清洗；清洗过程中需要逐层进行，清洗过后缝合切口。

1.2.2 试验组

试验组患者使用PFNA治疗。实际手术操作过程中，首先，将患者健侧部位进行固定，随后将其患肢及躯干屈曲，屈曲角度为15°。同上述参照组一样借助C臂X线机对患者骨折部位进行闭合复位，实施纵向牵引。其次，于患者股骨大粗隆顶端上方作手术切口（纵向）并分离肌肉，切口长度为4 cm；保证可从切口位置清晰看到患者股骨大粗隆定点。在患者股骨大粗隆定点偏向前内侧1/3处放置手术导针，随后借助C臂X线机对导针部位进行明确，在明确掌握导针位置后进行扩髓；在距离股骨近端的合适位置插入防旋髓内钉，并在股骨近端再作1个小切口，利用侧向瞄准杆和透视将螺旋刀片导针旋入股骨颈近端，在掌握明确位置后于股骨颈内部放置螺旋刀片并锁定。最后，根据患者实际疾病状况选择静态或动态方式，在明确固定后进行尾帽安装并分层清洗，缝合切口。

1.3 评价指标

（1）相关手术指标：对2组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、下地负重时间、住院时间进行观察、记录与对比。

（2）手术治疗效果：采用Harris髋关节功能评分对2组患者手术治疗效果进行评估与对比，评价标准为，髋关节功能评分90～100分为优，髋关节功能评分80～89分为良，髋关节功能评分70～79分为可；髋关节功能评分＜70分为差[2]。优良率=（优+良+可）/总例数×100%。

（3）并发症发生情况：统计2组术后并发症发生率，包括感染、深静脉血栓、压疮、泌尿系统感染[3]。

（4）髋关节功能：于术前及术后6个月应用Harris量表进行评分，其中髋关节活动度0～5分，运动0～37分，功能性活动0～14分，分数与髋关节功能成正相关[4]。

（5）炎性因子：于术前、术后1 d检测2组患者的炎性因子指标，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以放射免疫法测定，白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）水平以酶联免疫吸附法检测，均抽取患者晨起空腹静脉血，以全自动生化分析仪检测。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组相关手术指标对比

试验组患者术中出血量少于参照组，手术时间、骨折愈合时间、住院时间及下地负重时间均短于参照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组相关手术指标对比（±s）

表1 2组相关手术指标对比（±s）

组别例数术中出血量（mL）手术时间（min）骨折愈合时间（周）下地负重时间（d）住院时间（d）参照组36401.23±21.70116.45±6.7317.64±1.0673.25±3.1416.71±2.51试验组36201.32±11.2783.70±5.7513.43±0.7855.64±3.3514.21±2.12 t 49.05422.19919.19423.0124.566 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2组手术治疗效果对比

试验组患者治疗优良率高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组手术治疗效果对比（n，%）

2.3 2组术后并发症发生情况对比

试验组术后并发症发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况对比（n，%）

2.4 2组髋关节功能对比

术前，2组髋关节活动度、运动、功能性活动评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，2组髋关节活动度、运动、功能性活动评分均高于术前，且试验组高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组髋关节功能对比（±s，分）

表4 2组髋关节功能对比（±s，分）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别例数髋关节活动度运动功能性活动术前术后6个月术前术后6个月术前术后6个月参照组362.08±0.293.42±0.28*18.74±2.3629.63±1.31*7.79±1.2511.21±1.36*试验组362.10±0.313.99±0.35*18.61±2.4234.12±2.58*7.80±1.2814.36±2.57*t 0.2837.6300.2319.3100.0346.500 P 0.7780.0000.8180.0000.9730.000

2.5 2组炎性因子水平对比

术前，2组炎性因子水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，试验组TNF-α、IL-6、IL-10水平低于参照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组炎性因子水平对比（±s）

表5 2组炎性因子水平对比（±s）

组别例数TNF-α（ng/mL）IL-6（ng/L）IL-10（ng/mL）术前术后1 d术前术后1 d术前术后1 d参照组361.09±0.242.49±0.480.41±0.080.88±0.1231.49±2.9655.98±3.46试验组361.07±0.232.23±0.380.43±0.100.71±0.0631.58±2.9950.36±3.26 t 0.3612.5480.9377.6020.1287.093 P 0.7190.0130.3520.0000.8980.000

3 讨论

现代化社会背景下，我国人口老龄化现象愈发严重，而与此同时，股骨粗隆间骨折发病率也随之上升。股骨粗隆间骨折一般多发于小转子和股骨颈基底部水平线之间，骨折后患处会出现较为明显的疼痛感、肿胀、瘀斑、患肢缩短等，且还会诱发功能丧失等问题，患者的日常活动受限。研究表明，股骨粗隆间骨折的发生与老年人自身骨质疏松等原因有关。该骨折类型的发生不仅会出现较为明显的创伤，同时还具有预后效果差、并发症发生率高等特点[5]。并且由于该病好发于老年人，由于患者自身存在一些基础疾病，部分老年患者抵抗手术治疗，选择保守治疗，但是难以获得满意的临床疗效。而且常规的牵引、推拿等仅对骨折愈合有一定的效果，并不能促进患者肢体功能的恢复。保守治疗的过程中还可能诱发下肢静脉血栓、泌尿系统感染等并发症，在一定程度上加重了患者身体负担，影响身体恢复。因此，对于存在手术指征的患者，临床建议尽快接受手术治疗，有利于患者的身体康复，提升肢体活动能力，改善预后。

既往临床上股骨粗隆间骨折的治疗方式分为手术治疗和非手术治疗两种。非手术治疗方案的安全性相较于手术治疗更高一点，对患者肢体造成的创伤更小，但是具体应用的过程中发现非手术治疗的效果并不理想，且存在高死亡率、高致残率、高并发症等问题，所以临床多主张给予股骨粗隆间骨折患者以手术治疗[6]。随着医疗技术的不断发展，临床手术治疗中内固定器械应用越来越广泛，且其应用效果显著，已受到医学界重点关注。

现阶段PFNA、DHS都是临床上应用较为广泛的股骨粗隆间骨折手术治疗措施，DHS应用时间更早，近年来PFNA在临床中应用更多，以上两种均是比较成熟的手术方法[7]。以往，临床为股骨粗隆间骨折患者治疗时常会首选DHS内固定治疗，DHS内固定过程中使用是的动力髋螺钉，其由加压螺丝钉、螺纹拉力钉和套筒钢板三部分构成，具有较好抗弯力等优势，且加压和活动效果明显[8]。实际应用过程中将主钉放置在钢管套筒中，以此来减少顺粗隆间骨折的剪应力，进而提高骨折端的稳定性，并且能够更好地满足关节灵活运动的需求。而且可以满足髋部生物学要求，利用动力性和静力性双重加压原理，可有效避免髋部内翻，保证关节功能的良好恢复。但是由于DHS是一种髓外固定手术，与髓内固定相比较，手术切口更大，术区暴露范围更广，术中出血量更多，加上股骨粗隆间骨折患者普遍年龄较大，钙质流失多，存在不同程度的骨质疏松等多种原因的影响，在一定程度上影响患者的骨折愈合[9]。同时DHS不具备旋转作用，部分患者会出现骨折端再移位或者螺丝钉松动的情况，造成手术固定失败。除此之外，手术治疗时还需要结合骨折端的具体情况反复调整导针位置，防止骨量流失严重，出现偏心固定。对于存在股骨大粗隆外侧壁者，易出现断钉、松动、固定失败等情况。

而PFNA属于髓内系统固定方法，PFNA固定时将固定螺钉更换为可旋转的螺旋内钉，股骨近端防旋髓内钉同样具有十分显著的抗扭转力和加压力，基本上所有的股骨粗隆间骨折患者均适用，应用范围更广[10]。且实际手术过程中不会损伤患者肌肉，操作过程中不需要行骨膜剥离，对局部血供影响更小。并且利用螺旋刀片通过旋转打入股骨内部，能够很好地契合疏松的骨质，提高了刀片的锚合力，有效避免患者骨质的大量流失。与DHS内固定相比而言，PFNA通过螺旋刀片可将负重点尽可能地向髋臼处靠拢，PFNA的负重轴与患者髋关节距离更近，可有效降低刀片和髓内钉结合处的压力，降低骨折端形成的剪力，可以提升其固定稳固性及强度，固定物移位、断裂的可能性更低，效果更好。更重要的是PFNA属于微创手术，手术创口较小，操作简便，操作时间短，因此，相较于DHS内固定，PFNA更适合治疗股骨粗隆间骨折。

分析本次研究结果可以发现，试验组手术操作时间、患者骨折愈合时间及住院时间均更短，术中出血量更少，患者下地负重时间更早，提示PFA内固定治疗相较于DHS内固定的治疗效果更好，可有效改善患者围术期的相关指标，促进患者身体恢复。针对于其中原因进行分析认为，PENA属于一项微创外科手术，根据髋关节生物力学特点选择空心主钉进行固定，有利于闭合穿钉，使得手术操作更加简便，缩短手术用时，对患者机体造成的破坏更小，有效减少了术中出血量。并且由于PENA术中所作的切口更小，不需要大范围分离软组织，避免手术对骨膜造成的损伤，有效保护骨折部位的正常血运，减少出血量的同时可以加快骨折愈合速度，进而缩短住院时间，在一定程度上帮助患者节省了住院费用，减轻了患者的经济压力。另外，骨折造成的创伤及手术治疗均会诱发机体炎症反应的出现，TNF-α升高会打破免疫的平衡性，可与其他炎性因子共同作用诱发病理学损伤。IL-6是一种多肽物质，是炎症反应的促发因子，临床将其作为监测机体炎症反应的一项重要指标。IL-10属于一种多功能的细胞因子，同样会参与到机体炎症反应当中，因此，以上3项指标的升高，均证实出现了炎症反应，且升高幅度越大，说明炎症反应越强烈。本次研究中，术前2组炎性因子指标之间不存在差异，观察术后1 d的炎性因子水平可以发现，2组均明显升高，但是相比于试验组，参照组升高幅度更大，提示PFNA内固定法治疗股骨粗隆间骨折相对DHS来说诱发的炎症反应更轻。分析认为主要是由于PFNA所使用的螺旋刀片能够预防骨折端旋转，稳定性更好，对组织造成的损伤更小。并且PFNA采取闭合复位，有效避免对骨折周围软组织的损伤，对血供的影响较小，所以手术对患者机体造成的创伤也较小，炎症反应也更轻。股骨粗隆骨折会影响髋关节的正常功能，痛感明显，患者的肢体正常活动功能受限。因此本次研究进行了6个月的随访，观察2组患者髋关节功能恢复情况，发现试验组Harris各项评分均高于参照组，且并发症发生率更低，证实PFNA内固定治疗可以更好地促进患者髋关节功能的恢复，减少并发症的出现。分析其原因，与PFNA内固定治疗对髋关节周围肌肉组织损伤较小有关，术后骨折端周围组织仍能维持着正常的生理功能，可有效预防并发症的出现，进而有利于髋关节功能的快速恢复。并且髓内钉直径更小，对股骨颈造成的压力也更小，避免股骨颈分离，患者能够尽早下床活动，恢复髋关节功能。

综上所述，股骨粗隆骨折患者予以PFNA治疗相较于DHS内固定治疗的效果更好，手术用时更短，术中出血量更少，可减轻术后炎症反应，患者恢复更快，又利于较早进行负重运动，减少术后并发症的出现，有利于髋关节功能的恢复。