测深器和螺钉无透视辅助技术在使用交锁髓内钉治疗股骨干骨折患者中的应用

梅毅宁 杨秋贤 容宝菊

（台山市中医院骨三科，广东 江门 529200）

成人股骨干骨折易出现移位，稳定性差，保守治疗效果多不理想，需采取手术治疗，以促使骨折端愈合、恢复患者肢体功能。 目前内固定材料多选择锁定接骨板和交锁髓内钉。 锁定接骨板操作较简单，对骨折复位后固定效果较好， 但是术中需要大范围剥离骨膜，会对骨折端的血供造成破坏[1]。 同时，因为锁定接骨板和骨弹性系数相差很大， 肢体负重后应力多数集中在接骨板，并不是其下面骨质，导致接骨板固定部位易发生骨萎缩，在接骨板远端，正常骨质和接骨板覆盖范围萎缩骨质的交界位置易折断[2]。 交锁髓内钉内固定手术对骨折断端血运、 周围软组织及骨膜影响较小，有利于骨痂的形成，可以缩短术后骨折愈合时间[3]，交锁髓内钉固定方式属于中心固定，固定力量比接骨板的偏心固定强，具有良好的弹性，能接受骨折部位的生理弯曲， 不影响术后早期功能锻炼，术后患者关节僵硬发生率降低，可促进骨折愈合，康复效果更好，其能够在患者康复过程中使骨折部位保持较好的生理状况，降低并发症的发生风险[4]。综上优势， 交锁髓内钉已成为治疗成人股骨干骨折的主要内固定材料， 但在临床应用过程中交锁髓内钉一直存在远端锁钉困难的难题，很多研究文献提出，股骨交锁髓内钉远端锁钉一次性置入的成功率并不高，失败率在30%~50%之间[5]。 这种情况下医生多采用透视下徒手锁钉技术， 术者及患者在X 线下暴露时间长易受辐射伤害。 故我院在采用交锁髓内钉治疗股骨干骨折的将患者中应用测深器和螺钉无透视辅助技术，探讨该技术的应用价值。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2022 年1 月—2023 年1 月采用交锁髓内钉治疗股骨干骨折的60 例患者为研究对象。,根据辅助技术的不同，分为研究组和对照组，各30 例。 2 组性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

（1）纳入标准：年龄>18 岁；为单侧股骨干骨折。（2）排除标准：严重出血；严重感染；合并其他骨折；合并颅脑损伤；严重器官功能不全；伴有伤肢重要神经血管损伤；既往伤肢功能缺损或伤肢手术史；既往肌力或神经功能支配异常病史；精神病史。 患者及其家属均知情同意本研究， 本研究经院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

所有患者均采用切开复位，麻醉成功后，侧卧于手术床，消毒铺巾。 于大腿外侧，以股骨骨折端为中心作纵向切口，长6~10 厘米,切开皮肤、深筋膜,分离股外侧肌，显露骨折端后复位，持骨器临时固定，在股骨大转子上方作纵向切口，显露股骨大转子顶部，用克氏针在大转子顶部中点处定位， 用手指触摸大转子顶部的前后及内外缘，评估定位无偏差，使用空心开路器套入克氏针在大转子顶点中部开孔， 取出克氏针， 评估进入髓腔的导针长度和大腿长度基本一致后， 使用空心软钻套入导针由小到大扩大股骨髓腔，至阻力下通过峡部达髓腔远端为止，选择直径小于最大扩髓钻头1 毫米的空心髓内钉套入导针插入股骨髓腔，安装远端锁钉瞄准架。

研究组：根据压杆套筒压痕定位压杆切口，若压痕在大腿内外径的中部，则原位切开，若压痕偏移中部，多为内侧偏移，需在大腿内外径的中部作切口使第一压杆开孔部位尽量选择在股骨的中部， 切口长约3 厘米，切开皮肤、皮下、深筋膜，用钳钝性分离股骨前方肌肉， 置入压杆套筒， 可同时置入一手指为宜，置入手指触摸套筒是否位于股骨前面中部，如果偏移，则向外牵拉瞄准架，使套筒位于股骨中部，如果开孔后放入压杆无金属撞击音， 或出现台阶样落空感，那证明开孔部位不准确，此时去除压杆，在开孔处置入测深器， 测深器从髓内钉边上滑过有金属的碰撞感，靠此手感评估髓内钉的位置，估计好和与第一开孔的距离， 然后据此在相应的部位先使用3毫米的克氏针开第二孔， 第二孔即是髓内钉真正部位，再使用压杆配套钻头扩大开口，放入压杆有金属撞击音证明开孔正确，锁定压杆后，在髓内钉尾部水平用钳夹住髓内钉中的导针标记好导针进入髓腔的长度，后退出导针，先在最远端锁钉套筒导引下使用电钻开孔， 当电钻突破外侧侧骨皮质顶住内侧骨皮质时，把导针再次插入髓内钉中，检查导针到底后有金属撞击音， 且导针钳夹的位置和髓内钉尾部有明显外移，可证明钻的位置准确进入最远端锁钉孔，此时退出导针电钻继续突破内侧骨皮质， 测深后完成远端锁钉的植入。 再把导针插入髓内钉，到底后在髓内钉尾部水平用钳夹住髓内钉中的导针标记好导针进入髓内钉中的长度， 再同上法准确完成远端第二锁钉的植入。 如果第二开孔和第一开孔太近连通，可能会出现压杆不稳的问题， 此时可在第一开孔部置一枚锁钉即可使压杆达到稳定作用。 再在近端瞄准杆的导引下上好近端锁钉。 如果术者经验不够对锁钉长度有疑问， 此时可使C 臂X 光机透视1~2 次检查。 最后，去除瞄准杆上好髓内钉尾部螺帽，在骨折端部切口内放置引流管接引流瓶， 在压杆部切口放置引流条，可减少积血，减少肌肉粘连的程度，更利于术后功能康复，逐层缝合术口完成手术。

对照组：在压杆套筒压痕部作纵向切口，切开皮肤、皮下、深筋膜，用钳钝性分离股骨前方肌肉，置入压杆套筒，使用电钻作压杆开孔，如果开孔后放入压杆无金属撞击音，或出现台阶样落空感，那证明开孔部位不准确，此时，取出压杆，采用透视下徒手锁钉技术，调整C 型臂X 线机，使髓内钉远端锁钉孔在图像上显示为一个完美的圆， 术者用手在透视下把上好电钻的直径3 毫米克氏针尖部置于圆的中心上，再透视正位，证实克氏针和髓内钉垂直后，电钻转动克氏针突破股骨外侧皮质，顶住内侧皮质后，按第一组的方法使用导针检测克氏针位于锁钉孔后， 克氏针突破内侧皮质，退出克氏针，使用钻头扩大钉道，测量长度，然后选择合适的远端锁定螺钉拧入。 然后对其他远端孔重复此过程，拧入锁定螺钉。 其他步骤2 组均相同。

术后2 组患者在48 小时内应用抗生素预防感染，适当的使用一些消肿药物，根据患者疼痛情况，适当的予以止痛处理，根据患者的年龄、体重、体质等情况， 个体化予以补液等治疗。 术后常规定期换药，麻醉恢复后即可进行踝关节的背仲跟距屈活动，手术后第2 天可行患肢的股四头肌、 股二头肌等大腿前后侧肌群肌肉的等长收缩锻炼， 促进镜关节及膝关节的功能恢复， 手术后一周即可进行主动的髋关节及膝关节锻炼，手术后14 天左右可根据伤口情况决定是否拆除伤口缝线， 手术1 个月后可双拐辅助行走，2 个月后可改为单拐行走，3 个月后可根据骨折愈合情况决定是否去拐行走，术后第1、2、3、6、8个月时摄X 线复查了解骨折愈合情况。 如存在患侧肢体持续肿胀情况,行下肢血管彩超检查，若有深静脉血栓形成，请血管外科会诊作进一步治疗。

1.3 评价指标

记录术中X 线透视次数、 手术时长、 术中出血量、住院时间及骨折愈合时间，骨折愈合时间以术后首次所摄X 线显示骨折线消失为准。 按照Lysholm膝关节功能评分评价2 组治疗效果，积分95 分及以上为优秀，94～65 分为一般，小于65 分为差。优良率=（优秀+良好）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 22.0 统计软件进行处理，计数数据以（n，%）表示，采用χ2检验检测；计量资料以（）表示，比较采用t检验。 当P＜0.05 时，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术情况对比

研究组与对照组相比，手术时间更短，出血量及术中X 线透视次数更少，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组引流量、住院时间及骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 2 组手术情况对比（）

表2 2 组手术情况对比（）

?

2.2 2 组治疗效果对比

2 组优良率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组优良率对比（n，%）

3 讨论

股骨干骨折是常见创伤骨科疾病， 成人的股骨骨折后多明显移位，不进行合理的固定，极易产生骨折畸形愈合或不愈合，引起下肢功能障碍。 近年内固定材料和手术技术的不断进步， 内固定手术已成为股骨干骨折的常规治疗方法。 经内固定手术治疗后，股骨干骨折的成人患者可早期离床行功能锻炼，大大降低长期卧床的并发症， 如肺部疾病及下肢深静脉血栓等，对患者的康复有利，可以降低死亡率及缩短住院时间，减少患者和社会的经济负担[5]。

目前交锁髓内钉已成为治疗成人股骨干骨折的常规方法， 髓内钉内固定术有闭合复位和切开复位两种方式，虽然切开复位创伤较闭合复位大，但已有研究表明，两种方法治疗股骨干骨折的患者，均可取得良好的膝关节功能恢复效果[6]。 由于股骨干存在两个平面的生理弯曲，髓腔中间狭窄下端膨大，且受下肢强大肌肉的牵拉影响， 骨折端在闭合情况下难以临时复位固定，插入髓内钉时，容易出现髓内钉偏离骨干轴线的情况，导致骨折断端出现成角或旋转畸形，不利于骨折功能复位， 从而降低了治疗的优良率[7]。为解决此难题，闭合复位时有学者采用阻挡钉技术，但导致手术耗时长，X 线透视次数增多，增加辐射损害。 故本院多采用切开复位方式，使患肢得到正常的抽线，更好恢复功能。

交锁髓内钉治疗股骨干骨折还存在远端锁钉植入困难的问题， 其原因有学者认为个体差异性导致股骨干弧度及髓腔形状不一、骨折类型不一、术中髓内钉入钉点不一等因素,导致髓内钉植入股骨髓腔后会变形， 髓内钉远端位置和体外瞄准架的方向无法完全一致， 此时仅仅通过配套的瞄准架是难以植入远端锁钉的。 因此，在众多研究文献报道中，远端锁钉一次性置入的成功率并不高， 失败率最高可达到30%。有学者认为远端锁钉置入失败的原因还有器械长期使用磨损导致远端锁钉瞄准架精确度下降、术者术前未进行器械校准检查、 术中操作不当导致器械变形、远端锁钉进钉点不恰当、骨折断端复位不良等原因[8]。 还有诸如以下原因，如术前适应证选择不当、骨折复位不好、入针点不正确、扩髓偏离中心线、瞄准器不配套、安装不规范、置入髓内钉时大角度旋转、钻头钻孔时位置偏移等等[9]，这些不利因素在目前应用的各种交锁髓内钉中都无法避免。 对此，目前已有很多学者研究了很多方案。 许多学者主张采用传统C 型臂X 线机透视下徒手锁钉技术， 这需要将C 型臂X 线机的轴线垂直于远端锁钉孔， 使手术医生和患者都需要长时间处于X 线照射，会使性腺、淋巴、骨髓等增生活跃的组织发生DNA 突变，由此导致的放射性积累损伤，大大增加了癌症的患病概率。该方法的另一个缺点是，如果没有获得准确的位置，那么在钻花钻透骨皮质的过程中， 将会造成骨皮质较大的缺损。 如果孔的位置不正确，它可能会妨碍新的孔在正确的路径上钻透， 因为钻花可能会滑进原来的孔。 两个孔的近距离放置会产生应力集中区域，反复钻孔会导致螺钉松动。 大的缺损的形成也可能会导致远端锁钉处周围骨折等风险[10]。

有学者为此改良徒手锁钉技术， 体表进针点仍按瞄准架上远端锁定孔所指位置，用直径2.0 毫米的克氏针从进针点突破皮肤达股骨外侧， 克氏针上下移动定好股骨前、后缘，根据侧位透视结果估计髓内钉远端锁定孔在股骨前后径上的位置， 以此定作为骨进针点， 克氏针突破外侧骨皮质， 再次行侧位透视，若定位不准，再根据此调整克氏针入点，以确保克氏针进入了锁定孔为止。 经调整后，确定1 枚克氏针位于远端锁定孔内，必要时行正位透视予以确认。如此时透视发现克氏针严重变形， 则用电钻把克氏针穿破内侧皮质突出内侧皮外， 将露于外侧的克氏针剪短并呈锐角， 用电钻从内侧拔出克氏针至其外侧端进入髓内钉锁定孔内，再反向穿破外侧皮质，以克氏针尾定位在外侧皮肤开口，使用内径4.5 毫米的导向套筒穿过克氏针贴紧股骨外侧， 从内侧取出直径2.0 毫米的克氏针，使用直径4.0 毫米的克氏针经导向套筒从外侧钻孔。 再次透视，确定直径4.0 毫米的克氏针通过髓内钉远端锁定孔， 拧入锁定螺钉[10]。此法不仅仍需透视多次， 还存在无法确保远端动态锁定钉与髓内钉垂直的缺点，由此导致了术后需“动力化”时无法实施的难题。

有学者自制压杆定位架，通过微调定位架，结合C 型臂X 线机行斜位透视， 以确认定位钻头正确到达髓内钉压杆平台，后置入压杆，再准确完成远端锁钉植入。 此法仍需多次透视，且定位架由硬度较高的可透光的碳素纤维组成,一般医院难以使用。 有学者不使用压杆自制微调装置定位架植入远端锁钉，但也需在冠状面和矢状面经C 型臂X 线机透视下微调，需多次透视[11]。还有采用占位压杆技术，在压杆发生偏移时，先保持原压杆在髓腔内的占位不变，透视检查髓内钉偏移方向，再在原压杆孔相邻位置(髓内钉偏移的方向) 重新钻孔并压杆，C 型臂X 线斜位透视(矢状面)确认第2 次压杆正确，随后按照操作步骤完成远端2 枚锁钉的置入[12],此法仍需透视评估髓内钉位置。 此外，还有厂家设计了导航工具，但磁力导航、激光导航、计算机红外线辅助导航等器械设备价格不菲，且需要配备专业的技术人员进行操作，一般医院无法配备，限制了此类产品的应用和发展。

为此， 我院开展测深器和螺钉无透视辅助交锁髓内钉锁钉技术。 现在使用的髓内钉几乎都是空心的， 通过在髓内钉中间通道插入导针便可检测锁钉是否锁中髓内钉。 第一压杆开孔部位尽量选择在骨的中部，如果开孔后放入压杆无金属撞击音，或出现台阶样落空感，那证明开孔部位不准确，此时去除压杆，置入测深器探查髓内钉位置，估计好和与第一开孔的距离，然后据此在相应的部位开第二孔，第二孔即是髓内钉真正部位， 放入压杆配合髓内钉中的导针检测即可完成远端锁钉的置入。 如果第二开孔和第一开孔太近连通，可能会出现压杆不稳的问题，此时可在第一开孔部置一枚锁钉即可使压杆达到稳定作用。

综上所述，测深器和螺钉无透视辅助技术应用于使用交锁髓内钉治疗股骨干骨折患者中，可以明显减少X 线透视次数，缩短手术时长，减少患者出血量。