推拿在全膝关节置换术后加速康复中的应用进展

杨丽颖

（天津市河东区中山门街社区卫生服务中心，天津 300181）

全膝关节置换术（TKA）是骨科临床上比较复杂的手术治疗方案，具有手术风险高、手术过程复杂、手术难度大等突出特点。 在患者接受TKA 手术治疗之后，患者的膝关节运动功能会受到较大影响，而且患者在术后还需要承受较为明显的疼痛感。 此外，如果患者在术后未能获得比较好的康复治疗护理，膝关节运动功能恢复时间会变得更长， 甚至有可能对患者的后期日常生活造成较大不利影响。 同时，TKA在术后有着较多不良反应风险和并发症， 如下肢深静脉血栓、肺栓塞、肌肉组织和软组织张力、关节僵硬、膝关节部位的术后疼痛等。中医疗法在TKA 的术后康复治疗中有着比较好的应用效果， 尤其以推拿康复治疗为主，为此，本文便围绕中医推拿在TKA 的康复治疗中应用情况进行综述。 具体内容如下。

1 TKA 对于膝关节运动功能的影响因素

1.1 术前因素

很多膝关节疾病都可能对患者的膝关节运动功能造成影响，如膝关节重度骨性关节炎、创伤性骨关节炎、膝关节类风湿性关节炎、半月板损伤等全膝关节疾病。 患者膝关节疾病越严重，在接受TKA 之后，患者的膝关节运动功能受到的影响也会越大。 此外，如果患者在接受TKA 之前， 已经接受了其他相关的膝关节手术， 那么同样会给患者TKA 术后的膝关节运动功能造成较大影响， 尤其是接受TKA 患者的膝关节屈曲度[1]。

1.2 术中因素

TKA 对于患者膝关节运动功能的影响较为明显，从临床医学的实际情况来看，在TKA 中需要调整膝关节部位的伸屈间隙，如果伸屈间隙调整的过紧，有可能造成患者在TKA 术后出现膝关节屈曲挛缩，还会导致患者的膝关节在做弯曲运动时， 可能会影响到患者的屈膝时膝关节的屈曲度水平。 除此之外，在患者接受TKA 治疗时，术中的软组织平衡、股骨、胫骨后骨赘、关节线、关节填塞、假体位置异常、膝关节伸肌装置、术中膝关节伸直与否、切口闭合情况、股骨后髁偏距等因素， 都有可能对患者TKA 术后的膝关节运动功能造成影响。比如，在TKA 的手术过程中，如果患者的股骨后髁偏距明显减少，那么在术后TKA 患者的膝关节屈曲度也会随之减小，通常情况下减小10°左右[2]。

1.3 术后因素

在术后康复治疗环节， 如果接受TKA 治疗的患者，未能接受比较科学、有效地康复治疗及相应的护理服务， 则会对患者的膝关节运动功能造成较为明显的影响。 通常情况下， 在患者接受了TKA 治疗之后，应当在术后身体条件允许的情况下，尽快在机器或者护理人员的辅助下，进行膝关节的有效运动，这样有助于缩短患者的术后康复时间， 还可以缓解患者术后疼痛[3-4]。

但从近几年国内外相关学者的研究报告中可以发现，针对TKA 患者术后的膝关节连续被动活动，是否可以使用连续被动活动的关节功能锻炼器（CPM机）存在较大争议，很多国外学者并不主张在TKA 的术后康复治疗中给予患者CPM 机进行膝关节功能性锻炼，这样有可能加重患者的术后膝关节疼痛感，但也有很多学者认为，尽早的为患者提供CPM 机进行膝关节功能性锻炼， 会在很大程度上提高TKA 患者的膝关节ROM[5-7]。

此外，接受TKA 治疗的患者机体肥胖度、术前疼痛因素、膝关节疾病类型等多个因素，都有可能对患者的TKA 手术后的膝关节运动功能水平产生关键性影响。 但需要注意的是，有临床医学研究数据表明，TKA 患者的身高、体重、性别等因素，对于接受TKA治疗的患者术后膝关节运动功能损伤的影响关系并不明显[8]。

2 中医推拿在TKA中的应用效果

中医推拿是中医药临床医学上疾病康复治疗中比较重要且应用非常广泛的治疗手段， 具有舒筋活络、活血化瘀、行气理筋、滑利关节、增强机体免疫力的功效。 在对接受TKA 手术治疗的患者进行中医推拿康复治疗时， 可以有效降低患者在TKA 的术后膝关节疼痛感， 在舒筋活络、 活血化瘀等功效的影响下，消除患者膝关节存在的肿胀问题，从而让患者能够尽早下地运动， 避免患者长期卧床而出现下肢静脉血栓、肺栓塞等术后并发症。 除此之外，中医推拿还能有效提高TKA 患者的临床治疗依从性， 促进患者尽快康复出院[9]。

2.1 镇痛作用

从中医推拿在TKA 患者的术后康复实际治疗效果来看， 消除和缓解患者在术后出现的膝关节部位疼痛，是中医推拿最为重要且效果突出的优势。 通过中医推拿治疗， 患者机体会分泌大量酶以及其他化学物质，从而改善膝关节周围的局部组织微循环，消除膝关节部位存在的致痛物质，比如，5-羟色胺等炎症介质，让患者膝关节局部位置的水肿情况得到有效缓解，这样便起到局部镇痛的康复治疗作用[10]。 在中医推拿康复治疗过程中， 能够对患者机体神经系统产生较强的刺激作用，抑制T 细胞的活性，这样可以有效缓解患者膝关节术后的疼痛感[11]。

TKA 患者若在术后出现膝关节组织疼痛情况，应尽快采取中医推拿康复治疗方案， 让推拿信号和疼痛信号产生比较明显的抵消作用， 有效降低疼痛感带来的不适反应。 与当人们身体某个部位受伤后，通过不断按压、抚摸等方式，能够在短时间内降低机体痛感有着相同的机理[12-13]。 另外，在对接受TKA 治疗的患者进行中医推拿康复治疗时， 患者往往会保持比较平稳的心理状态， 尤其能够舒缓TKA 患者术后的紧张情绪，帮助患者转移注意力，提高TKA 患者术后疼痛感阈值，有效降低患者的疼痛感[14-15]。

2.2 舒筋活络

TKA 容易在术后出现肌肉组织粘连、 神经系统障碍、肌肉组织痉挛等情况，这也是TKA 患者在术后频频出现肌肉痉挛、 膝关节运动功能障碍等情况的主要原因。 通过中医推拿的康复治疗手段，可以让患者膝关节部位肌肉组织和关节软骨的粘连 “化开”“松散”，在舒筋活络的中医推拿按摩康复积极治疗影响下，有助于促进患者膝关节的“舒筋活络”“滑利关节”[16]。 如果TKA 患者在术后能够及时接受中医推拿康复治疗， 便可有效改善患者膝关节的运动功能水平，改善膝关节ROM 水平，最终提高患者术后膝关节的屈伸数值[17]。

2.3 增强肌力

绝大部分TKA 患者在术后会出现肌无力的情况，尤其是膝关节周围的骨骼肌，患者最为明显的特征表现就是膝关节运动功能存在障碍， 膝关节的伸屈功能不正常。 在对TKA 患者进行中医推拿康复治疗时，可以促进膝关节局部组织的血液循环，缓解和消除膝关节局部组织存在的肿胀、疼痛情况，促进患者膝关节局部组织骨骼肌的肌力[18]。此外，在TKA 患者术后接受中医推拿， 能够提高患者的膝关节伸屈速度，切实增强患者股四头肌的肌力，缩短患者的术后康复疗程， 促进骨骼肌同步化的收缩水平稳步提高[19-20]。

2.4 促进膝关节运动功能恢复

通常情况下，TKA 的患者在术后需要经历较为漫长的康复期， 而且患者还需要进行大量的恢复性训练，如伸屈膝阻抗训练等。给予TKA 患者中医推拿康复治疗方案， 能够对患者的膝关节韧带康复起到较为明显的作用， 再加上适当的运动性压力训练以及轻度的旋内和轻度旋外运动， 可以让TKA 患者在术后康复治疗中获得更为明显的膝关节本体感觉恢复，非常有助于缩短TKA 患者的术后康复治疗用时，使其尽快完成康复[21-22]。

3 中医推拿在TKA 中的应用方案

3.1 中医推拿治疗的主要手法分析

3.1.1 放松手法

在TKA 的中医推拿康复治疗中， 如何确保患者膝关节周围肌肉组织能够得到有效放松， 会在很大程度上影响到患者的康复治疗的整体效果。 绝大多数TKA 患者在术后都存在明显的膝关节运动功能障碍， 最为明显的临床特征表现为膝关节屈伸范围受限、 膝关节运动僵硬。 在运用中医推拿康复治疗法时，可以根据患者术后的实际情况，采取最为合适的放松手法，比如，拿捏、轻揉、重揉、滚动、按压、推压等方式，也可以采取股四头肌拿法、拿捏腓肠肌等放松手法， 确保能够让膝关节周围肌肉组织的兴奋度达到最高，起到较好的止痛效果。 目前中医临床医学上的常用中医推拿康复治疗放松手法的应用效果比较理想， 能够满足全膝关节置换术的术后康复治疗需求[23-24]。

3.1.2 止痛手法

止痛手法也是目前TKA 的术后中医推拿康复治疗的手段，主要采取的“点穴手法”。 根据患者术后的实际情况，为其按压或者轻揉相对应的穴位，从而起到镇痛、化瘀、舒筋活络的康复治疗作用。 比如，可以通过按压、轻揉肾俞、环跳、委中、委阳、承山等穴位的方式，减轻患者在术后的膝关节疼痛[25]。

3.1.3 松解粘连手法

TKA 患者在术后极易出现手术部位肌肉组织粘连，也有可能出现髌骨和滑膜粘连等情况，通常被称为“术后软组织粘连”，在此条件下，患者极易出现膝关节疼痛，患者的膝关节运动功能也会大幅受限。 因此， 必须要对患者进行术后的膝关节软组织粘连的松解处理[26]。

目前在TKA 的术后中医推拿康复治疗中常用的松解粘连手法比较多，比如，髌骨两侧分筋法、关节间隙分筋法、指压弹拨法等，可以根据患者术后实际情况灵活进行选择。 通过松解粘连的膝关节软组织，让髌骨、滑膜、脂肪垫、肌肉组织等粘连问题得到解决，让患者术后受限的膝关节运动功能得到恢复。 如果TKA 患者在术后出现了“筋膜粘连”问题，便可以采用“刮筋疗法”，推动患者的“筋”，对患者粘连的筋膜进行松解，为了避免对患者造成其他损伤，在对患者进行“松解粘连”中医推拿康复治疗时，应当确保操作连贯、手法柔和、力度适宜，让患者膝关节软组织得到比较有效的“松解”。

3.1.4 消除膝关节肿胀手法

消除膝关节肿胀也是目前处理TKA 术后疼痛、肿胀问题比较科学有效地中医推拿手段。 比如，“手锤法”“拳压法”“叩击法”“揉搓法”等，都是应用效果突出、安全性较高的中医推拿康复治疗疗法。 大多数患者在术后出现膝关节肿胀， 主要原因在于膝关节积液过多， 也有部分患者属于滑膜增厚、 脂肪垫增生，除此之外，骨赘也是引起全膝关节置换术患者术后膝关节肿胀的重要因素之一。 在对膝关节肿胀患者进行中医康复治疗时， 应当确保手法力度轻重度适宜，用力切不可过猛，否则会导致患者术后膝关节肿胀问题进一步加剧。 针对不同因素引起的膝关节肿胀， 在中医推拿方面有着相对应的临床中医推拿方案，比如，在对髌下脂肪垫肿胀而引起的膝关节肿胀进行中医推拿康复治疗时，可以采用“点按痛点”“间歇性挤压”等中医按摩治疗方案[27]。

3.1.5 增加膝关节部位活动手法

膝关节运动功能障碍是目前TKA 后比较常见的不良反应之一， 会对患者的术后生活以及康复治疗产生严重的限制。 在对TKA 术后出现膝关节运动功能障碍患者给予中医推拿康复治疗方案时， 应当事前评估患者膝关节活动范围大小以及关节僵硬程度，尤其要判断患者膝关节屈伸功能受限程度，这样才能为患者制订更为科学合理的膝关节部位中医推拿方案[28]。

目前常用的TKA 术后膝关节运动功能障碍中医推拿方法比较多，比如，“牵引法”“扳法”“镇法”等，其中“被动屈伸膝关节”手法应用较为广泛，整体应用效果理想。 在对TKA 患者术后采用“牵引法”进行中医推拿康复治疗时，可以根据患者的实际情况，采用“膝伸直位牵引”“屈膝30°牵引”“屈膝90°牵引”等手法。 通过中医推拿不仅可以提高患者的膝关节活动范围， 还能够有效缓解患者术后的膝关节肿胀问题，促进膝关节周围组织的肌肉松弛。 从临床中医推拿的实际效果来看，应当首先对患者给予“牵引法”的中医推拿方案，然后再采用其他的中医推拿方案，手法力度要控制好，采取“先轻后重”的力度控制方式。 在辅助患者膝关节伸屈运动时，伸屈的角度也要控制好， 避免角度过大给患者膝关节组织造成意外伤害。

3.2 中医推拿在TKA 的术后并发症预防方面的应用分析

3.2.1 术后急性疼痛

TKA 的术后患者往往会出现较为严重的术后急性疼痛问题，部分患者会出现中度和重度疼痛情况，患者人数占比大约为90%。 由于疼痛剧烈，患者往往会惧怕手术，而且在持续剧烈疼痛的影响下，患者的术后运动康复开展效果并不理想， 这样便极易引起其他并发症，甚至可能出现肺栓塞、下肢静脉血栓等引起患者死亡。 在对TKA 术后急性疼痛患者进行中医推拿康复治疗，从中医临床角度来看，归属于“血瘀证”的康复治疗范畴，通过中医推拿能够起到活血化瘀、舒筋活络、行气止痛之功效，尤其在按压阳陵泉、膝阳关等穴位，能够有效降低TKA 患者术后的急性疼痛感， 还有助于消除患者的紧张和恐慌等负面情绪[29]。

3.2.2 术后关节功能恢复

在TKA 术后出现膝关节运动功能障碍的患者进行中医推拿康复治疗时，可以对患者的足三里、三阴交、血海、承山等穴位进行按摩治疗，这样能够有效降低患者的术后疼痛感， 消除患者膝关节部位存在的肿胀，更能够松解患者膝关节筋脉。 从中医临床角度来看，TKA 术后患者出现关节功能障碍的主要原因在于“筋伤”“筋痹”。 之所以出现了膝关节运动障碍，主要是由于筋脉不通，经脉气血不畅，因此，通过中医推拿，能够有效促进患者膝关节运动功能恢复，促进经脉气血流通，达到“以血养血”的目的[30]。

3.2.3 术后深静脉血栓

TKA 患者术后应当尽快下地活动， 这样不仅可以促进康复，还能避免引发下肢深静脉血栓。 但从客观角度来讲，很多患者由于术后剧烈疼痛、膝关节周围组织肿胀等情况， 并不能在短时间内下地进行运动康复，这就需要借助中医推拿的康复治疗手段。 通过中医推拿涌泉、阿是穴、血海、阳陵泉等穴位，能够促进下肢深静脉血流运动，避免出现脉络阻塞、血液流动受阻、血管壁损伤、凝血功能异常等情况。

4 总结

患者接受TKA 手术治疗后， 膝关节运动功能会受到较大影响。TKA 的术后并发症和不良反应较多，患者往往会出现术后急性疼痛、 膝关节周围组织肿胀、膝关节运动功能障碍、下肢深静脉血栓等，通过中医推拿的临床康复治疗手段， 根据患者TKA 术后实际情况， 为其采取最为科学合理的膝关节及其周围组织的中医推拿按摩方案， 避免TKA 患者在术后出现严重的不良反应，促进患者的早日康复。