伤口门诊手部创面的治疗体会

赵丽英 李艳杰

随着社会经济发展和人口的老龄化程度加剧, 由各种原因引发的体表慢性创面患者日益增加, 如糖尿病足溃疡、压力性损伤、下肢动静脉溃疡、术后创面不愈合等各类慢性创面逐年增多［1,2］。创面治疗需求突出, 本院成立了由专职国际造口治疗师出诊的伤口门诊, 此门诊以湿性愈合理论为基础, 中西医联合, 主要针对各类疑难复杂慢性创面, 手部创面是其中一部分, 现将2020 年7 月～2023 年6 月的306 例手部创面处理体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院伤口门诊2020 年7 月～2023年6月收治的306例手部创面患者, 其中男159例,女147 例；年龄2～82 岁；其中挤压或其他外伤(部分伴骨折)67 例, 生活损伤45 例, 冻伤5 例, 烧烫伤26 例,术后未愈39 例, 糖尿病患者损伤后溃疡伴感染(包括感染坏疽)61 例, 甲沟炎38 例, 疾病原因导致及其他损伤25 例；其中伴肌腱外露、骨外露和甲床外露33 例；受伤部位：手指246 例(累计253 指), 手掌23 例, 手背37 例；创面形成时间2 h～42 d。

1.2 方法

1.2.1 敷料与外用药膏

1.2.1.1 系列功能敷料 泡沫敷料、水凝胶、水胶体、藻酸盐、脂质水胶敷料、凡士林油纱。

1.2.1.2 中药膏 湿润烧伤膏(MEBO)的成分：黄连、黄柏、黄芩、地龙、罂粟碱、香油。

1.2.1.3 中药涂剂 复方黄柏涂剂的成分：连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣。

1.2.1.4 西药膏 复方多粘菌素B 软膏(triple antibiotic ointment, TAO)10 g/支(硫酸多粘菌素B 50000 单位、硫酸新霉素35000 单位、杆菌肽5000 单位、盐酸利多卡因400 mg)。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 水凝胶结合脂质水胶敷料或者藻酸盐 主要用于以下治疗中：①肌腱外露、骨外露；②感染伴有坏死组织的创面及窦道；③创面过于干燥, 需要补充水分。根据具体情况选择泡沫或者棉垫外敷。

1.2.2.2 脂质水胶敷料结合复方黄柏涂剂 主要用于甲沟炎伴脓肿形成切开引流后, 脂质水胶敷料敷料引流, 复方黄柏涂剂浸泡2 次/d, 20 min/次, 干纱布包扎。

1.2.2.3 复方多粘菌素B 和(或)MEBO 感染创面、污染创面、清洁创面、无菌创面需要抗感染或者预防感染先用复方多粘菌素B, 根据创面具体情况每日或隔日换药1 次；当创面没有感染迹象可使用MEBO；清洁创面或者无菌创面可以直接使用MEBO。创面不使用碘伏消毒, 最好使用无菌注射用水或者无菌生理盐水冲洗。

1.2.4 脂质水胶体结合泡沫敷料(或者纱垫)或复方多粘菌素B 软膏 主要用于甲床外露及创面处于上皮爬行期, 可保湿并预防感染。

2 结果

306 例患者中, 急性损伤患者根据创面损伤程度及面积不同, 愈合时间为1～4 周；伴有骨外露或肌腱外露创面愈合时间为2～4 周；血糖控制不佳患者由于损伤伴发感染创面愈合时间一般为1～5 周；由于免疫系统疾病或者其他疾病原因导致的创面愈合情况与全身疾病控制程度有关联性。

3 讨论

随着医疗服务理念的不断更新, 伤口处理的概念也从原来的伤口清创缝合和换药扩大为各类急性、慢性伤口的治疗与护理［1］。本院伤口门诊以湿性愈合理论为基础, 为创面创造一个接近于生理状态的微环境,从而促进创面的愈合。

3.1 伤口湿性愈合理论优点 伤口湿性愈合有明显的优势, 湿润环境使机体参与创面愈合的各类因子及细胞处于活性状态, 不仅可以减少伤口感染几率, 降低伤口二次损伤, 而且瘢痕形成也大大降低了。因为伤口湿性愈合可以有效地保持伤口在合适的温度和湿度里面, 利用自身蛋白溶解酶, 溶解伤口坏死组织, 同时创造了仿生态环境, 让肉芽组织快速生长, 使上皮组织更快更好的形成并进行覆盖, 以达到最快愈合的效果。这种方式换药间隔时间一般为1～5 d, 有效地缩短了患者伤口愈合时间, 减少了患者往返医院换药的频次, 同时也减轻了患者的经济压力, 对传统护理的不足进行了有效的弥补［2］。

3.2 各类功能敷料及药膏特点

3.2.1 常见敷料及其特点 创面在不同的生长时期具有不同的特点及需求, 因此合理使用功能敷料十分重要。现列举常见敷料及其特点如下。①聚氨酯泡沫敷料分为三层, 外层为半透性的聚氨酯膜, 具有密闭、防止微生物侵入、保湿等功能, 能为伤口愈合提供一个湿性环境。②藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维。它具有强大的吸水功能, 据 Thomas 报道, 它的吸水能力超过自身重量26 倍之多, 并具有良好的止血作用；安全无毒, 吸水后非常容易清理；藻酸盐敷料吸水后形成的凝胶可封闭创面, 造成创面无氧环境,无氧环境更利于血管新生, 同时也能维持创面湿度, 提高表皮再生能力, 促进创面愈合［3］。③脂质水胶体是由水胶体羧甲基纤维素钠(CMC)和凡士林附着在非闭合的聚酯网面上构成, 渗出物可与其相互作用形成脂质水胶聚合物, 网状结构支撑创口并利于引流, 水胶体为伤口提供湿润的修复环境, 加速肉芽组织的生长和上皮形成, 为创面修复创造有利的愈合条件, 且优拓脂质水胶敷料的不粘性结构使得更换方便无痛, 可以减轻患者的换药痛苦［4］。④水凝胶具有生物相容性、软组织样含水量和类似于天然细胞外基质的三维多孔网络结构等独特性质, 水凝胶除了能有效保持创面愈合所需的湿润环境外, 也能有效缓解创面疼痛, 无刺激性［5］。⑤水胶体敷料是一种新型的伤口敷料, 其主要成分为羧甲基纤维素钠, 具有较强的吸收性能和隔离作用［6］, 可以吸收少量渗液, 保持创面湿润环境。

3.2.2 皮肤原位再生医疗技术 皮肤原位再生医疗技术主要由湿润暴露疗法(MEBT)和MEBO 两个部分组成,是一种中医外治形式, 其因无创且疗效颇佳在临床上广为运用。MEBO 具有活血化瘀、祛腐生肌的作用, 可清除创面局部坏死组织, 并兼顾补益气血, 扶正补虚［7］。

3.2.3 复方多粘菌素B 软膏 复方多粘菌素B 软膏成分中硫酸多粘菌素B 对铜绿假单胞菌、产气大肠杆菌、大肠杆菌、鲍曼不动杆菌等慢性伤口常见的耐药菌敏感度高, 具有良好的抗菌作用。硫酸新霉素对常见的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌敏感度高。杆菌肽对各种链球菌和革兰阳性菌(尤其对常见的金黄色葡萄球菌 )抗菌活性强, 对革兰阴性菌也有一定的抑制作用。三种抗生素协同作用, 大大增强抗菌效应, 细菌产生耐药的几率进一步减少。此外, 复方多粘菌素B 软膏成分中盐酸利多卡因能抑制神经冲动传导, 可阻断伤害性刺激的传导路径, 提高机体的痛阈值, 麻醉止痛, 利多卡因亦可因减少炎性介质合成与释放、干扰炎性级联反应等作用, 达到抗炎的效果, 可加速水肿消退, 有效减少换药次数［8］, 凡士林基质保湿护创, 给肉芽生长提供湿性愈合环境, 加速慢性伤口患者康复的进程, 减轻医护人员工作量和患者经济负担［9］。

3.2.4 复方黄柏涂剂 复方黄柏涂剂是一种中药制剂, 具有较好的消炎生肌作用, 能够有效发挥清热解毒、 消痈止痛的效果, 可加速创面修复［10］。

3.3 手部创面处理注意事项

3.3.1 手部创面与手部解剖的特殊性有关, 即伤后易暴露肌腱和骨质。对于开放性手外伤, 特别是有血管、神经、肌腱组织的损伤及暴露, 有骨折与脱位的情况,一定要强调先行手术治疗, 修复这些组织, 这是恢复手功能所必须的。同时要将暴露的肌腱和骨质用原位或附近带血运的软组织或皮肤进行覆盖, 遗留的创面方可应用中西药膏联合或者功能敷料进行换药治疗。如果手术后部分创面仍有血管、神经、骨质、肌腱暴露,必须用水凝胶覆盖保护这些组织, 创面保持湿润状态,最终才会被周围肉芽组织包裹；有感染时, 局部应用抗感染敷料或药膏对症处理。

3.3.2 对于创面有坏死组织, 如果界线清楚, 则可清除, 坏死组织与正常组织分界不清时, 不宜强行去除,以免损伤正常组织, 可用中药膏、西药膏或者水凝胶敷料覆盖, 通过自溶清创使坏死组织逐渐脱落。同时,保持创面湿润, 促进肉芽组织生长。当肉芽组织充满创面后, 可使用泡沫敷料或者中、西药膏, 使上皮组织爬行覆盖在健康的肉芽组织上, 至创面收敛愈合。创面中心如果残留皮肤或皮岛, 一定要保护好, 使中心上皮组织向周围爬行, 里外结合, 加速创面愈合。

3.3.3 对于急性外伤致指端缺损的患者, 一般情况下医生采取以下两种措施, 一种是咬除残端内的正常骨组织, 留出足够的软组织进行缝合, 使原本短了的伤指更短了；另一种是选择各种不同的皮瓣移植术或者皮瓣转移术, 患者需要住院治疗。如果患者不同意采取以上措施, 伤口门诊则将残端骨质略加修整, 确保修复后软组织可以完全覆盖骨质, 残端骨质用水凝胶补充足够水分, 3～5 d 可以长出健康的肉芽组织, 软组织保持湿润状态, 肉芽填充缺损处, 残端逐渐收缩, 2～4 周完全愈合。患者一般隔1～3 d 来门诊换药处理1 次, 既保留了手指足够长度及美观, 又避免了短缩缝合导致手指更短及皮瓣转移所带来的医源性其他部位的美观残疾。残端易产生怕冷和感觉过敏现象, 随时间推移症状可以减弱或消失。指端缺损采用湿性愈合, 可以在不破坏正常组织情况下, 残留的感觉末梢和感受器仍在, 只是感觉灵敏度减弱了。在创面愈合后, 经过长期磨炼和塑形, 愈合处逐渐被健康有抵抗力的皮肤所替代。患者普遍反应对伤口门诊治疗措施表示满意,愿意接受。

3.3.4 手部外伤后, 虽然有创面, 在不影响创面愈合的情况下, 按动静结合原则早期开始功能锻炼, 并贯穿整个治疗过程, 方法应循序渐进, 逐渐增加负荷。这样有利于消除水肿, 改善血运, 避免肌腱粘连和关节僵硬。而且早期功能锻炼对促进创面愈合有利, 对手功能恢复有利, 应特别引起重视。

3.3.5 关于抗生素的应用, 一般开放性手外伤如不需要手术治疗, 治疗创面时原则上不用抗生素, 为了预防感染的发生, 可以局部使用复方多粘菌素B 软膏3 d,之后根据创面使用功能敷料或中药膏继续保湿处理；这样使创面一直保持湿润状态, 同时预防感染的发生,缩短治疗时间, 减轻患者的经济负担, 减少抗生素的耐药性。

3.3.6 对于常见的甲沟炎患者, 采取切开减压术引流,局部填塞脂质水胶体敷料, 第2 天开始, 打开外敷料,保留脂质水胶体不脱出伤口, 局部浸泡复方黄柏涂剂,将药物引到伤口内, 炎性渗液及脓液充分引流, 此敷料具有不残留特点, 中药涂剂达到清热解毒、冲洗抗炎的作用, 中西医结合, 一般1 周即可愈合。此方法易操作, 而且避免了患者反复奔波医院换药的痛苦, 不影响正常生活及学习, 患者十分赞同。

3.3.7 对于冻伤创面, 在给予改善全身微循环药物的基础上, 首先做到保暖, 其次要保护创面, 预防感染及其他损伤, 待坏死组织与正常组织界限清晰后, 酌情进行创面处理, 一般需要4～6 周时间, 不建议早处理, 以最大程度保护手指组织。

3.4 特殊情况创面处理建议

3.4.1 对于长期不愈合慢性创面, 往往会引发不同程度的淋巴水肿, 必要时在手法引流的同时, 进行手指绷带结合短延展强力绷带加压包扎, 当淋巴水肿消除, 创面即可愈合。

3.4.2 由于疾病所导致的各类手部创面, 如类风湿性关节炎、硬皮病、皮肌炎、白血病及手部其他原因导致微循环障碍等导致的创面, 愈合情况与基础疾病控制有关联性。

3.4.3 对于糖尿病导致严重的手部感染, 充分切开引流极其重要, 必要时全身使用抗生素, 加强冲洗, 肌腱保湿, 自溶清创结合蚕食清创, 最大程度保护残留组织。伤口门诊一般要求有资质的专科护士出诊, 大多采用系列功能敷料处理创面, 但是实际工作中获取系列功能敷料存在各种困难, 包括入院条件、收费要求及医保问题等, 因此, 要充分利用医院现有敷料及外用药资源, 遵循创面湿性愈合理论, 应在准确评估创面的基础上, 掌握各类敷料、中药膏、西药膏等的作用机制,并灵活应用, 可以加速创面愈合, 缩短病程, 缩短住院时间, 减少治疗成本；同时缓解了患者心理、精神方面的负面情绪, 提高了患者满意度, 提升了社会效益,值得推广。