16 例膀胱肉瘤样癌临床病理特征及疗效分析

庞月文 闫永吉 贾通宇 李培哲 贺爽 韩思宇 钟然 赵世雨 时京 段珺耀 马鑫 巩会杰*

1 北京中医药大学东直门医院泌尿外科，北京 100700

2 中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科，北京 100039

膀胱肉瘤样癌是一种罕见的膀胱恶性肿瘤，临床主要依赖手术后的组织标本进行病理诊断，形态学或免疫组化证实具有上皮和间叶组织双向分化，其恶行程度高，预后较差［1］。这种疾病的相关研究目前有限，多是小病例报道，尚缺乏大数据分析。本研究通过回顾性分析16 例膀胱肉瘤样癌患者的临床资料，探讨膀胱肉瘤样癌的临床病理特征、治疗和预后，以期为膀胱肉瘤样癌的临床诊疗提供进一步的参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者16 例，其中男11 例，女5 例；年龄17～86 岁，平均58 岁。13 例患者以肉眼血尿为首发症状，3 例患者合并下尿路刺激症状。4 例男性患者具有有吸烟史。泌尿系超声、增强CT 尿路造影（ computed tomography urography，CTU）、磁共振泌尿系水成像（MRurography，MRU）或腹盆增强CT 检查均提示膀胱占位性病变，2 例患者合并盆腔腹肿物，1 例患者行全身检查时合并肩部软组织肿物。

1.2 治疗方案

所有患者均行手术治疗，3 例行经尿道膀胱肿瘤切除术（2 例行经尿道激光切除术，1 例行经尿道电切术），5 例行膀胱部分切除术，8 例行根治性膀胱切除术+尿流改道术（6 例行回肠通道术，1 例行原位新膀胱手术，1 例行双侧输尿管皮肤造口术）。行根治性膀胱切除术患者中，1 例经尿道膀胱肿瘤电切术后1 年复发。行保留膀胱治疗患者规律膀胱内灌注化疗（吡柔比星），5 例患者接受术后辅助化疗（以顺铂为基础的联合化疗）。患者术前均签署知情同意书。

1.3 随访

术后定期随访，包括电话、门诊随访。行保留膀胱手术患者术后2 年内每3 个月定期行膀胱镜检查，之后根据病情每半年至1 年随访1 次；行根治性切除术后患者2 年内每半年复诊1 次，之后每年随访1 次，内容包括体格检查、实验室检查胸部及腹盆CT/MRI 或PET-CT 等，以评估肿瘤复发及转移情况。

2 结果

2.1 病理及分期

所有手术标本均由病理科医师诊断为膀胱肉瘤样癌。10 例为膀胱内单发肿瘤，2 处肿瘤者5例，4 处肿瘤者1 例；肿瘤最大直径0.8～13cm；11例肿瘤浸润肌层，5 例未浸润肌层；肿瘤位于膀胱前壁者4 例，侧壁者4 例，后壁者3 例，颈部者2例，顶部、三角区以及前壁后壁者各1 例。免疫组化结果显示：8 例细胞角蛋白（cytokeratin，CK）阳性，9 例波形蛋白（Vimentin）阳性，5 例平滑肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）阳性，16 例Ki-67 均有不同程度高表达（15%～75%）。根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）2017 年第8 版TNM 分期，结合影像以及病理学检查结果，16 例患者分期如下：T1N0M0 期4 例，T1N0M1 期1 例，T2aN0M0 期3例，T2bN0M0 期2 例，T3bN0M1 期1 例，T4aN0M0 期2 例，T4aN0M1 期1 例，T4aN2M0期2 例。临床资料详见表1。

表1 16 例膀胱肉瘤样癌的临床病理特征、治疗及预后

2.2 预后及随访

本组16 例患者共13 例获得随访，3 例失访。随访时间4～149 个月，中位随访时间32 个月。死亡病例6 例，4 例死于术后肿瘤复发或全身脏器转移，2 例非肿瘤相关死亡，中位生存时间为6.5个月；7 例患者术后存活至今，中位生存时间为95个月。

3 讨论

膀胱肉瘤样癌是一种具有上皮和间叶成分的恶性肿瘤，上皮成分基本上是高级别尿路上皮细胞癌，而肉瘤成分可能包括软骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤或横纹肌肉瘤等［2］。文献资料显示膀胱肉瘤样癌的发病率占所有膀胱癌组织学类型的1%以下，少数单中心研究报道其占比可达2.4%［3，4］。目前还没有明确的致病危险因素，但研究表明其与吸烟有一定的相关性，既往环磷酰胺膀胱内治疗和膀胱肿瘤的放射治疗已被报道可能致肉瘤样变［5］。发病年龄多为60岁以上，男女患病比例约为3：1［6］。临床上膀胱肉瘤样癌较尿路上皮癌在诊断时通常具有更高的肿瘤分期，发生局部及远处转移的频率也更高。本文患者发病年龄以及性别比例均与既往研究类似。

膀胱肉瘤样癌与尿路上皮癌的临床表现并无差异，以肉眼血尿最为常见，伴或不伴有下尿路刺激症状，也可表现为排尿困难、尿潴留、腹痛等［7］。膀胱镜下通常表现为广基底的菜花或息肉样肿块，表面可伴有溃疡或出血。膀胱肉瘤样癌与尿路上皮癌基本相同，肿瘤大小可达10cm 以上，最常累及的部位是膀胱的侧壁和底部，膀胱颈、三角区也可能受累［8］。腹部和盆腔的CT 或MRI 成像通常可显示肿瘤的大小、部位、形态、浸润程度以及淋巴结累及情况等。细胞学诊断非常困难，其细胞学特征与传统的侵袭性高级别尿路上皮癌很难区分，主要依赖于组织标本的病理检查及免疫组化分析，上皮性的肿瘤标志物包括CK、上皮膜抗原 （epithelial membrane antigen，EMA）等，肉瘤性肿瘤标物包括Vimentin、SMA等，上皮及肉瘤样组织标志物呈现阳性有助于病理学诊断［9，10］。

目前针对膀胱肉瘤样癌的研究资料有限，临床最佳治疗方案也并不统一，但根治性手术切除仍是首选治疗方法。国外一项研究回顾分析SEER 数据库（the Surveillance，Epidemiology，and End Results）221 例膀胱肉瘤样癌患者，其中119 例（53.9%）患者接受经尿道膀胱肿瘤切除术，79 例（35.7%）患者接受部分或根治性膀胱切除术，35 例（15.8%）患者接受了放疗联合手术治疗，中位总生存期为14 个月，对于接受膀胱切除术或经尿道膀胱肿瘤切除术的患者，其肿瘤特异性生存并无显著差异，只有肿瘤分期被确定为与肿瘤特异性生存相关的独立因素［11］。基于美国癌症数据库的一项回顾性研究共纳入膀胱肉瘤样癌患者489 例，222 例（45.7%）患者接受经尿道膀胱肿瘤切除术，35 例（7.1%）患者接受膀胱部分切除，220 例（44.8%）患者接受根治性膀胱切除术，同时部分患者接受包括放疗或化疗在内的综合治疗，通过回归分析得出单纯进行根治性膀胱切除术或接受综合治疗（化疗或放疗）较单纯保留膀胱手术可显著降低死亡风险，虽然数据表明积极的治疗可以改善生存结果，但综合治疗的作用尚不明确［12］。

肿瘤自身特点可能是影响治疗效果的因素，也有研究发现肉瘤样成分低比例（1%～50%）较肉瘤样成分高比例（＞50%）的患者预后更好，与非肉瘤样癌相比没有显著差异［4］。有研究表明免疫组化指标Ki-67 的表达水平可能也是影响肿瘤患者预后的重要因素［13］。在膀胱肉瘤样癌中其表达水平普遍较高，本研究部分患者Ki-67 表达水平达75%以上，可能也与其预后不良相关。

本研究13 例患者获得术后完整随访，由于样本量所限，未进行生存分析统计。术后7 例患者健在，术后随访时间为32～149 个月，中位95 个月；6 例患者死亡，术后生存时间为4～10 个月，中位6.5 个月。进一步分析发现术后生存的7 例患者中4 例为T1 期，术后发生死亡的7 例患者中4例为T4 期，提示肿瘤分期对患者的预后有较大影响。1 例患者行经尿道肿瘤切除术后随访1 年复发，再次行根治性膀胱切除，术后随访时间95个月未见肿瘤复发，提示早期患者即使接受保留膀胱治疗也有可能获得较好的预后。

本研究局限性在于其为单中心回顾性研究，纳入病例较少，未能行生存分析得出可能影响患者预后的危险因素。仅5 例患者接受了术后化疗，并无患者接受术后放疗，肿瘤综合治疗可能带来的获益结果也有所欠缺。

综上所述，膀胱肉瘤样癌是一种罕见的高度恶性肿瘤，诊断时多数已处于晚期，预后较差，尚无最佳治疗方案。对于早期患者行保留膀胱或根治性膀胱切除治疗均可能获得较好疗效，早期诊断和治疗是患者获得较好预后的重要条件，联合多模式的综合治疗可能使患者获益。