泌尿系统淋巴上皮瘤样癌2例报道

苏敏 奎翔 华结 王天云 徐胜男 王燕

淋巴上皮瘤样癌(ly mphoepithelio ma-like carcino ma,LELC)是一种低分化或未分化的恶性肿瘤,泌尿系统的LELC很少见,其中以膀胱淋巴上皮瘤样癌(ly mphoepithelio ma-like carcino ma of the bladder,LELCB)较多,少数发生于前列腺、肾盂、输尿管或尿道。现将本院收治的2例泌尿系统LELC组织学形态及免疫组化特点进行报道。

病例1,女,77岁,于2022年2月因“无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛,伴肉眼血尿,尿色呈深茶色1月余”入院。泌尿系统彩超检查后提示:膀胱占位。盆腔MRI检查示:膀胱后壁及下壁占位,考虑膀胱癌(图1 A)。泌尿系统CT 平扫提示:膀胱内稍高密度肿块,多系膀胱癌(图1B)。手术方式:腹腔镜下膀胱根治切除术及盆腔淋巴结清扫术。术后病检:全切膀胱大小8.0 c m×6.0 c m×3.0 c m,于膀胱腔内见一大小3.5 c m×2.5 c m×2.0 c m 的隆起肿块,切面灰白质韧。镜下可见肿瘤细胞呈岛状、巢状排列,间质中较多淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞浸润(图1C)。瘤细胞侵犯膀胱肌层(图1D),可见明显鳞状分化区域(图1E),肿瘤分期p T2a。免 疫 组 化:瘤 细 胞P63(图1F)、CK7、ML H1、MSH2、MSH6、PMS2均为阳性,Syn、Cg A、CD56、GATA-3、SMA、S-100和P53均为阴性,Ki-67阳性率约90%。病理诊断:恶性肿瘤,高级别尿路上皮癌变异亚型,LELC 微卫星稳定型(microstaellite stable,MSS),LELC 伴鳞状分化混合型,以LELC为主,未见脉管及神经累及。患者术后随访6个月,未发生复发和转移。

图1 病例1患者的影像学图片和免疫组化图片

病例2,女,68岁,于2021年3月因“无明显诱因出现间歇性肉眼血尿,随着时间延长尿色逐渐加深并且尿中含少量血凝块及腐肉样组织”入院。行相关影像学检查示:“肾盂占位性病变”(图2A)。手术方式:腹腔镜下单侧肾输尿管切除术。术后病检:全切肾脏大小9.0 c m×5.0 c m×3.0 c m,于肾盂处见一大小5.0 c m×3.5 c m 的灰白色质韧肿块。镜下肿瘤组织分界不清,核呈空泡状,肿瘤细胞侵犯肾盂肌层(图2B),肿 瘤 分 期p T2。细 胞CK7、AE1/AE3、P16、P53、ML H1、MSH2、MSH6、PMS2 均为阳性,GATA-3、CK20、syn、Cg A、CD56、PAX-8、OCT3/4、CD117均为阴性,Ki-67阳性率约90%。病理诊断:肾盂LELC MSS,未见神经及脉管累及。患者术后随访17个月,仍在定期化疗,未发生复发和转移,一般状态良好。

图2 病例2患者影像学图片

讨论 LELC是尿路上皮癌的一种特殊变异亚型,可与经典的尿路上皮癌、鳞状细胞癌和腺癌混合存在[1]。LELCB由Zuker ber g等[2]于1991年首次报道,仅占所有膀胱恶性肿瘤的0.3%～1.3%,且合并鳞状分化的混合癌较少见。而在肾盂发生的LELC 更为罕见,至今国内外仅有30余例上尿路LELC的报道。据文献报道,除了泌尿系统和消化系统(平均年龄分别为69.03岁和68.05岁)外,LELC 主要发生在65岁以下的患者[3]。泌尿系统LELC 的临床表现主要为间歇性无痛性血尿,确诊时常常已进展至T2～T3期。

在2016年发布的第4版WHO 泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类中,将膀胱中较少见的变异亚型归类为伴有不同分化的浸润性尿路上皮癌[4]。根据LELC 在肿瘤中所占的比例,可分为单纯型(LELC 成分100%)、主要型(LELC成分>50%)和局灶型(LELC成分≤50%)。主要型和局灶型可与腺鳞癌或鳞癌混合存在。LELC 的预后可能与患者的病理分型有关,Serrano等[5]总结了50例LELCB患者的临床资料发现,相对于局灶型,单纯型和主要型的预后更好。这种差异的原因推测为淋巴细胞浸润和细胞毒性T 淋巴细胞对肿瘤细胞的抑制作用[6],以及单纯型和主要型对放化疗更敏感而存活率较高[7-8]。有研究显示,与经典的浸润性尿路上皮癌相比,LELCB的恶性程度低且临床预后较好,大多数情况下发生肌层浸润,但区域淋巴结转移较少见。而局灶型的生物学行为则取决于其携带的其他恶性肿瘤类型及其分化程度[9]。

在影像学方面,CT 无法明确诊断,MRI虽然能有效判断肿瘤的肌层浸润情况,但在判断肿瘤病理类型方面存在缺陷。诊断主要依靠病理活检及免疫组化,LELCB 常呈现为单发黏膜菜花状肿物,实性,多位于膀胱后壁、顶部及三角区,并表现为边界清楚的结节,由淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和非典型大细胞混合组成。其中,非典型大细胞有两种生长模式,一种是常见的呈巢状和片状生长,另一种呈散在和簇状分布,肿瘤细胞排列稀疏,易误诊为淋巴瘤。非典型大细胞上皮标记物CK、CK7、P40、P63、P53和GATA-3等均阳性,而CK20常常为阴性,间质中炎细胞表达CD3、CD20和CD38、CD138等[9]。在基因检测方面,对LELC 患者的治疗和疗效评估方面有着潜在价值,目前有研究显示程序性死亡配体1(programmed death ligand 1,PD-L1)的表达,微卫星不稳定状态,未检出错配修复相关基因突变,高肿瘤突变负荷高低与LELCB的免疫检查点抑制剂的治疗效果密切相关[10]。本文2例患者PD-L1免疫组化检测联合阳性分数为80%,提示患者可能预后不良,并且选择尝试免疫疗法。

目前,泌尿系统LELC的治疗方法多采用与该系统其他肿瘤相同的治疗方案,对于LELCB 的手术治疗方法有经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tu mor,TURBT),膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术。在顺铂的基础上术后辅以全身放化疗、膀胱内灌注化疗和免疫治疗等[11-12]。单纯型和主要型的LELCB 即使已发生肌层浸润,预后也相对较好,治疗采用TURBT,并在术后进行膀胱灌注化疗。局灶型的LELCB预后较差,采用根治性膀胱切除术,术后辅以化疗可以改善患者的预后[13]。对于年龄较大且患有肌层浸润的LELCB患者,在机体可以耐受的情况下采取根治性切除术并进行腹腔镜盆腔淋巴结清扫。对于机体不耐受的高龄患者可以采用TURBT 联合放、化疗[13]。本文2例患者均为高龄患者,且均为主要型,但病例1患者伴有鳞状分化并且发生了肌层浸润手术采用根治性膀胱切除术,预后较好。病例2患者肿瘤也向肌层浸润且各项指标均符合手术标准的情况下采用了单侧肾输尿管切除术,术后辅以放、化疗,患者预后较好。对于复发的情况而言,相对于肾切除术,肾输尿管切除术对患者更为有益[14]。

综上所述,发生在泌尿系统LELC 较少,目前尚无统一的治疗方法。但通过结合组织学分型和免疫组化方法,我们可以做出正确的诊断。伴有鳞癌和腺癌成分较多的LELCB患者预后相对较差,治疗应考虑根治性切除术并进行放化疗以延长患者的生存期并控制转移。尽管大多数研究报道的病例为单纯型,伴有鳞状分化和腺样分化的病例较少,但是根据不同的年龄和不同的分型采用不同的手术方式还需要进一步积累病例并不断总结。