104例肾嫌色细胞癌的临床分析

王养才 李思洁 罗兴 陈伟

肾细胞癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤,占所有原发性肾肿瘤的80%～85%,约占全身恶性肿瘤4.2%[1]。肾嫌色细胞癌(chr o mophobe renal cell carcino ma,ch RCC)起源于远端肾单位,尤其是集合管的润细胞,是肾细胞癌的三大亚型之一,在肾细胞癌中占比约5%[2]。ch RCC 发病率低,在肾细胞癌中占比较少,且目前关于ch RCC临床数据分析研究较少。本研究通过回顾性分析我院2012年1月至2022年1月经术后病理确诊为ch RCC的患者临床资料,结合相关文献进行讨论、归纳并总结肾嫌色细胞癌的影像学及病理特点,旨在为临床诊疗提供参考。

对象与方法

一、基本资料

回顾性收集陆军军医大学第二附属医院2012年1月至2022年1月经术后病理结果证实为肾嫌色细胞癌的104例患者的临床资料。其中男54例、女50例,男女比例为1.08∶1;年龄16～83岁,平均(51.28±11.93)岁,40～60岁范围内的患者共59例,占比约56.7%;平均BMI为(23.97±3.29)kg/m2。74例因体检发现肾肿瘤,10例以血尿为首发症状,19例以腰部或腹部疼痛为首发症状,1例以消瘦为首发症状。53 例患者肿瘤位于肾左侧,肾右侧49例。其中1例单侧多发肿瘤,1例双侧肿瘤。肿瘤最大直径取CT/MRI检查报告最大直径,若无CT/MRI报告,或报告内容未报最大径,则取彩超报告最大径。肿瘤最大径1.80～17.80 c m,平均最大径(5.25±3.00)c m。

二、术前影像学及免疫组化资料收集

患者术前均行CT、MRI或彩超等相关影像学检查,但因部分患者影像学资料为外院报告,且病历中未完整记录,存在部分数据的丢失。104例中有95例腹部彩超检查报告资料完整;67例CT 检查报告资料完整;仅4例MRI检查报告资料完整。收集患者术后免疫组化资料,包括CK7、CD10、CD117、CA9、Vie mentin和Ki-67等抗体结果。

三、治疗方法及随访

患者均通过手术治疗,收集手术方式,术后通过门诊随访或电话随访收集患者生存资料结果以及后续治疗方案,随访时间3～117个月,中位随访时间为47.3个月。

结 果

一、影像学资料分析

通过对全部影像学资料的分析发现,在超声检查中,肿瘤位于肾脏下极的比例稍高,超声彩色多普勒血流显像(color doppler flow i maging,CDFI)中少许血流信号占比高,约一半患者的肿瘤超声提示边界清晰,低回声或弱回声肿瘤占比最多(表1)。

表1 95例ch RCC患者腹部超声资料[(例)%]

104例患者中有67例患者行CT 检查,平扫期多数呈等密度或稍高密度软组织影,难以与正常肾脏组织区分。当肿瘤体积较大时,肿瘤内可能存在坏死灶,则可能出现混杂密度影,部分肿瘤内有钙化,密度不均匀;增强期多数呈轻度或中度不均匀强化49例(73.1%),少数呈均匀强化6例(9.0%)或明显强化2例(3.0%);排泄期肿瘤强化程度明显低于正常肾实质(图1)。

图1 ch RCC患者CT 特点

104例患者中仅4例行MRI检查,强化时肿瘤均呈不均匀强化,静脉期强化均减退;T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,强度低于肾皮质信号3 例;T2WI呈稍高混杂信号1例(图2)。

图2 ch RCC患者MRI特点

二、病理资料

ch RCC有两种主要细胞类型,一种为体积较大的多角形半透明细胞,另一种为小圆形的嗜酸性细胞。病理检查镜下可见大多数ch RCC 是由这两类细胞混合组成(图3)。

图3 ch RCC患者HE染色及免疫组化图片

不同ch RCC患者免疫组化抗体选择不同,我们统计了常见的抗体:CK7、CD10、CD117、CA9、Viementin和Ki-67,其中,CA9结果均为阴性,CK7以及CD117存在极高的阳性率(表4)。病理分期:T1N0M076 例;T2N0M019 例,T2N1M01 例;T3N0M07例;T3N0M11例。

表4 免疫组化结果[(例)%]

三、手术结果

所有患者均行手术治疗,其中59例行腹腔镜肾根治性切除术;4例行开放行肾根治性切除术;2例行机器人辅助腹腔镜下肾根治性切除术;33例行腹腔镜下肾部分切除术;2例行腹腔镜下中转开放肾部分切除术;2例开放行肾部分切除术;2例行机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术。

四、随访结果

本研究共纳入104例患者,其中8例失访。96例随访患者中,5例死亡。其中3例是因非肾肿瘤疾病死亡,包括1例心脏相关疾病、1例脑部非肿瘤性疾病以及1例原发性肺癌伴有全身转移。另外2例患者死于肾肿瘤复发或转移,其中1例术后病理提示肾门淋巴结有癌,术后约第14个月出现骨痛,复查CT 提示肿瘤复发及骨转移,接受依维莫司结合局部放疗等综合治疗,术后第48个月去世;另1例术前影像学提示肺部多发肿大结节,考虑转移,术后因经济因素未进一步持续治疗,术后约第28个月去世。其余随访患者均未出现肿瘤复发及转移。

讨 论

ch RCC患者的临床症状通常不典型,许多患者在明确诊断之前没有明显的症状或体征,其中大多数是通过偶然检查发现肾脏肿瘤[3]。该病具有典型的三联征:腰痛、血尿和腹部包块,然而这些症状在患者中较少见,且这类患者的肾脏肿瘤分期通常处于较晚期,预后较差。本研究中,以体检发现肾肿瘤为主诉的患者约占比71.2%,以腹痛或腰部疼痛症状为主诉的患者约占比18.3%,以血尿(镜下血尿或肉眼血尿)为主诉的患者约占比9.6%,仅1例患者以消瘦为首发症状。有研究表明,ch RCC 发病人群多以中老年为主,而男性的患病率更高[4-5],这与本研究结果相符。

ch RCC患者多数系体检发现,超声作为首选检查项目,本研究中ch RCC患者超声结果提示无血流信号及少许血流信号占比可达50.9%;边界清晰及基本清晰占比可达66.3%;弱回声及低回声占比最高约40.8%,呈混合回声占比约21.5%,呈中等偏高回声及高回声占位16.1%,极少数为无回声。然而,有关ch RCC的彩超表现目前存在研究结果上的差异性[5-6],这可能与研究中纳入的ch RCC 患者临床分期、病理分型和病例数量等因素有关,因此需要更多的临床数据和多中心病例总结。超声作为ch RCC的首选筛查项目仍然具有重要的临床价值。CT 检查对于进一步评估ch RCC 具有重要意义。在本研究中,CT 平扫时大多数肿瘤呈等密度或稍高密度软组织影,难以与正常肾脏组织区分。当肿瘤体积较大时,肿瘤内可能可能出现混杂密度影,部分肿瘤内伴有钙化,密度分布不均匀。增强期呈不均匀强化的比例可达73.1%,均匀强化约占8.9%,排泄期肿瘤密度均低于正常肾实质。既往有研究认为肾透明细胞癌在皮质期、髓质期以及排泄期的强化明显高于ch RCC,这一特点从CT 的角度可与透明细胞癌区分开来[7]。肾嗜酸性细胞瘤(renal oncocyto ma,RO)是肾脏的一种良性肿瘤,发病率较低。其治疗方案与ch RCC不同,有文献统计显示在疑似肾细胞癌的肾脏切除手术中,RO 的占比可达4%[8]。术前影像学评估对于鉴别RO 和ch RCC尤为重要,这两种疾病都起源于远端肾单位,特别是集合管的闰细胞,它们在组织学、形态学、和免疫组化方面具有相似的特征,这使得仅通过多层CT 检查很难将它们区分开来。有学者尝试通过比较主动脉与病灶在CT 衰减值上的差异来区分RO 与ch RCC[9],或者通过模型计算动脉、静脉和延迟期下腔静脉的衰减差异以及病变区皮质的衰减率来区分它们[10]。然而,这些研究都是单中心回顾性研究,纳入的病例数量有限,结果具有一定的局限性,这也与ch RCC发病率较低,难以获得大样本有关。因本研究磁共振检查的数量较少,我们未能得出可靠的结论。一些研究认为MRI检查在ch RCC的诊断和与RO 的鉴别诊断方面具有一定的优势[11-12]。

ch RCC病理可根据嗜酸性细胞占比不同分为经典型ch RCC与嗜酸型ch RCC。根据世界卫生组织2016年关于肾肿瘤的分类,对于嗜酸性ch RCC尚未制定确切的分类标准[13]。在ch RCC 的病理诊断中,常常需要借助免疫组化标记物进行辅助判断,特别是对于嗜酸型ch RCC,常常难以与其他嗜酸性肿瘤区分开来,例如嗜酸性乳头状肾细胞癌、SDH缺陷型肾细胞癌、RO 和具有嗜酸性变化的肾透明细胞癌等。目前国内专家共识认为ch RCC 免疫组化特点是CK7和CD117常呈弥漫阳性,而不表达CA9[14]。有学者在研究10 例侵袭性的ch RCC 病理特点时发现有7例侵袭成分中CK7或CD117丢失[15],而本研究中纳入的2例转移性ch RCC 患者免疫组化中CK7及CD117均为阳性,这可能与病理部位取材有关。此外,有学者提出肝细胞核因子1β(HNF-1β)和α 淀粉酶1(AMY1 A)可 以区分ch RCC和RO,但这类研究的数据较少,还需要进一步研究总结[16-17]。

目前认为ch RCC恶性程度较肾透明细胞癌低,预后较好[18]。ch RCC通常表现为早期肿瘤,甚至部分患者主诉为“检查提示肾占位数年”,肿瘤数年未进展,术后病理证实为ch RCC。尽管如此,仍有少数ch RCC患者出现转移或复发。常见的ch RCC转移部位是肝脏及肺部[19],因此术后定期复查对于ch RCC仍然具有重要意义。对于早期ch RCC 手术切除肿瘤是作为首选治疗方案,根据肿瘤大小及位置可选择腹腔镜下肾部分切除术或腹腔镜下肾根治性切除术。机器人辅助下肾肿瘤手术在空间及操作上具有明显优势,对于肾门或肾下极肿瘤、体积较大的肿瘤具有一定优势,尤其在肾部分切除及肾脏缝合方面具有明显优势,可减少肾脏缺血再灌注时间,减少肾单位损害,保护患者肾功能[20]。对于晚期或转移性ch RCC,关于一线治疗的证据有限,依维莫司或舒尼替尼可作为首选治疗药物,而免疫治疗效果有限[21-22]。肿瘤体积大、凝固性坏死及肉瘤样分化常提示ch RCC 预后不良[22],此外,TP53基因突变和PTEN 基因突变也与不良预后有关[23]。青少年ch RCC相对较为罕见,本研究中仅1例患者,且预后不佳,此患者是否为个例,或是青少年ch RCC预后较成年人差,仍需更多临床研究报道。

本研究旨在总结ch RCC患者临床特征,由于我单位未开展基因检测相关项目,未能从基因层面分析ch RCC的特点,这也是本研究的不足之处。

ch RCC临床症状不典型,多数系体检发现,超声可作为首选筛查手段。CT 及 MRI 检查在ch RCC诊断上具有一定优势,但与RO 或肾脏乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤鉴别仍具有一定挑战。随着影像组学的发展,多参数及数据整合分析在ch RCC的诊断及鉴别诊断中具有一定价值。ch RCC 多数预后较好,但仍有极少部分患者出现转移,术后定期复查对于ch RCC仍具有重要意义。对于转移性或晚期ch RCC一线治疗证据有限,但依维莫司和舒尼替尼药物有效,但目前尚未有确切有效的治疗方案。青少年ch RCC作为更罕见的一类患者,是否具有独特的临床特点仍需更多临床研究进行报道总结。