代谢相关脂肪性肝病患者发生中重度脂肪变性的危险因素及其预测效能

刘云霄，丽提甫·阿不力米提，隆强，余虹，徐强，郭燕，郭峰，王晓忠

1 新疆医科大学第四临床医学院，乌鲁木齐 830000；2 新疆医科大学附属中医医院肝病科

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）影响全球25.24%成年人的健康，这对世界卫生保健造成巨大压力和经济负担。在MAFLD 患者中，中/重度脂肪变性与甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白和脂蛋白之间存在剂量—反应关系［1］，严重的脂肪变性会增加肝纤维化［2］。MAFLD 已被证明与各种肝外疾病相关，而中/重度脂肪变性会增加新发高血压和糖尿病［3］、慢性肾病［4］、心血管疾病［5-6］、静脉血栓栓塞［7］、类风湿性关节炎［8］、幽门螺杆菌感染［9］的风险，且该风险随着脂肪变性严重程度而增加。本研究采用单因素分析法和多因素Logistic 回归分析法分析MAFLD 发生中重度脂肪变性的危险因素，并通过ROC 评估各危险因素的预测效能，旨在为MAFLD的防治工作提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月—2022 年12 月新疆医科大学附属中医医院收治的MAFLD 患者402例。经腹部B超、CT、MRI等影像学诊断为脂肪肝且行瞬时弹性成像技术检查，符合MAFLD 诊断标准。MAFLD 的诊断标准，参照2020 年《代谢相关脂肪性肝病新定义的国际专家共识简介》［10］，满足肝脏脂肪变性的组织学或影像学及血液生物标志物的证据，同时合并以下3项条件之一即可诊断：超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。Fibro Touch 肝脏瞬时弹性成像测定脂肪衰减参数（CAP）进行脂肪肝分期，当CAP 值265～295 db/m 为中度脂肪肝，CAP 值＞295 dB/m 为重度脂肪肝。402 例MAFLD 中，发生中重度脂肪变性（232 例，观察组），未发生中重度脂肪变性（170 例，对照组）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准（伦理批号：2023XE-GS190）。

1.2 研究方法 一般资料：通过我院电子病历系统，回顾性收集所有患者的人口学资料、身高、体质量等临床数据，计算体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高（m）的平方。实验室指标：收集患者血小板（PLT）、丙氨酰氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、ALT/AST、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）、TG、TC、HDL-C、LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、白蛋白（Alb）、葡萄糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c），并计算非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）、血浆促动脉硬化指数（AIP）、甘油三酯葡萄糖指数（TyG 指数），非HDL-C=TC-HDL-C（mmol/L），AIP［11］=Lg TG（mmol/L）除以HDL-C（mmol/L），TyG 指数［12］=Ln TG（mg/dL）乘以FBG（mg/dL）除以2。Fibrotouch 瞬时弹性成像技术检测参数：记录肝脏硬度值（LSM）和脂肪衰减参数（CAP）。

1.3 统计学方法 采用SPSS23 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。采用多因素Logistic 回归分析法分析MAFLD 发生中重度脂肪变性的危险因素，并通过ROC 评估各危险因素的预测效能。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MAFLD 发生中重度脂肪变性的单因素分析结果 观察组年龄（52.21 ± 10.55）岁，男性132 例（56.9%）、女性100 例（43.1%），BMI（29.51 ±3.92）kg/m2，AIP 0.29 ± 0.26，TyG 3.2 ± 0.57，SBP（129.35 ± 16.75）mmHg，DBP（83.58 ±10.62）mmHg，PLT（243.88 ± 65.56）×109/L，ALT 27.42 （18.71，44.92） U/L，AST 23.5 （18.5，30.78）U/L，ALT/AST 1.14（0.92，1.53）U/L，ALP（84.52 ± 26.33）U/L，GGT 33（22，59）U/L，TG 1.97（1.35，2.84）mmol/L，TC（4.47 ± 0.97）mmol/L，HDL-C 1（0.85，1.16）mmol/L，Non HDL-C（3.42 ±0.94）mmol/L，LDL-C（2.84 ± 0.77）mmol/L，VLDL-C 0.48（0.32，0.72）mmol/L，Cr（75.28 ±12.67）μmol/L，UA（357.84 ± 84.89）μmol/L，Alb（40.05 ± 4.13）g/L，Glb（26.59 ± 3.75）g/L，FPG 4.92（4.48，5.6）mmol/L，HbA1c5.95（5.6，6.78）%，PT（12.35 ± 1.1）s，LSM（10.87 ± 3.89）kPa，CAP（297.76 ± 24.83）dB/m，患T2DM 44 例（19%），患高血压病81 例（34.9%），患高脂血症53 例（22.8%），有吸烟史80例（34.5%），有饮酒史88例（37.9%）；对照组年龄（52.79 ± 11.06）岁，男性89例（52.4%）、女性81 例（47.6%），BMI（25.86 ± 2.55）kg/m2，AIP 0.12 ± 0.3，TyG 2.85 ± 0.63，SBP（127.64 ±16.91）mmHg，DBP（82.25 ± 10.67）mmHg，PLT（235.85 ± 62.28）×109/L，ALT 21（13.98，29.25）U/L，AST 20.67（16.88，25.2）U/L，ALT/AST 0.99（0.77，1.2）U/L，ALP（80.19 ± 28.56）U/L，GGT 23.5（17，42.25）U/L，TG 1.47（0.96，2.1）mmol/L，TC（4.31 ±1）mmol/L，HDL-C 1.1（0.89，1.31）mmol/L，Non HDL-C（3.18 ± 0.92）mmol/L，LDL-C（2.7 ± 0.78）mmol/L，VLDL-C 0.39（0.25，0.61）mmol/L，Cr（72.95 ±13.68）μmol/L，UA（326.62 ± 83.05）μmol/L，Alb（39.87 ± 5.2）g/L，Glb（26.01 ± 3.53）g/L，FPG 4.61（4.3，5.26）mmol/L，HbA1c5.84（5.57，6.75）%，PT（12.47 ± 0.95）s，LSM（8.76 ± 2.8）kPa，CAP（243.82 ± 15.15）dB/m，患2 型糖尿病（T2DM）31 例（18.2%），患高血压病70 例（41.2%），患高脂血症21 例（12.4%），有吸烟史51 例（30%），有饮酒史62例（36.5%）；两组BMI、AIP、TyG、SBP、ALT、AST、AST/ALT、GGT、TG、HDL-C、非HDL-C、VLDL-C、UA、FPG、LSM、CAP、高脂血症比较，P均＜0.05。

2.2 MAFLD 发生中重度脂肪变性的多因素分析结果 以MAFLD 是否存在中重度脂肪变性作为因变量，以BMI、AIP、TyG、SBP、ALT、AST、AST/ALT、GGT、TG、HDL-C、非HDL-C、VLDL-C、UA、FPG、LSM、CAP、高脂血症作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，多因素分析显示BMI、TyG 是MAFLD 发生中重度脂肪变性的独立危险因素（P均＜0.05），详见表1。

表1 MAFLD发生中重度脂肪变性的多因素分析结果

2.3 BMI 联合TyG 指数对MAFLD 中重度脂肪变性的预测效能 BMI（最佳截断值为27.6 kg/m2）联合TyG 指数（最佳截断值为2.58）预测MAFLD 发生中重度脂肪变性的AUC 为0.82，95%CI为0.77～0.86，P＜0.05，详见图1。

图1 BMI联合TyG指数预测MAFLD发生中重度脂肪变性的ROC

3 讨论

MAFLD 临床进展与纤维化、肝硬化和肝细胞癌有关，其特征是肝脏中的脂肪沉积。根据局部脂肪沉积程度分为轻度、中度或重度脂肪变性。中重度肝脂肪变性的MAFLD 患者往往血浆ALT、TG 水平的更高［13］。严重的MAFLD 患者年龄较大，BMI水平较高，高血压比例较高，存在患糖尿病和其他已知的脑血管疾病的危险因素［14］。一项研究［15］发现，肝脂肪变性状态的严重程度影响未来脑出血风险，轻度、中度、重度脂肪变性发生脑出血的风险比分别为1.28（95%CI0.75～2.18）、2.33（95%CI1.24～4.38）、1.63（95%CI0.22～12.11），即中重度脂肪变性MAFLD 患者发生脑出血风险显著高于轻度脂肪变性MAFLD 患者。与不存在、轻度或中度MAFLD 相比，重度MAFLD 分期的特征是血糖、甘油三酯血症和血浆游离多不饱和脂肪酸水平更高，IR增加，表明肝细胞中高脂肪堆积的病理状态［16］。肝脏脂肪堆积是MAFLD的标志，传统超声检查由于其普遍可用且成本低廉，是肝脂肪变性的一线诊断工具，但它无法检测轻度微脂肪变性。肝活检是评估MAFLD 严重程度的金标准，但有潜在的风险如疼痛、出血、腹部内脏穿孔。当下越来越多的学者开发MAFLD 非侵入性工具来取代肝活检，通过Fibro Scan 测量的CAP 已被证明与肝脂肪变性息息相关［17-18］。CAP 是一种方便、灵敏且无创的代谢紊乱指标，能够准确评估脂肪变性的存在和等级。当CAP 值增加时，患者往往年龄较大，BMI、腰围、颈部围、腰臀比、甘油三酯、尿酸、空腹胰岛素和RI 指数较高［19］。CAP诊断肝脂肪变性，具有良好的准确性，其性能优于常规超声检查［20-21］。所以本研究基于Fibrotouch检测，通过CAP进行脂肪变性分级。

肥胖是MAFLD 患者严重肝脂肪变性的主要决定因素［22］，是脂肪肝患者临床进展和不良结局的主要危险因素［23］。BMI 是全身肥胖最常用的临床指标，可操作性强，适用范围广，不受性别影响。BMI与MAFLD 存在很强的相关性［24］，是有效筛查MAFLD 高风险个体的可靠指标。研究［25］发现，BMI对MAFLD 的筛查准确率最高，AUC 为0.89，优于脂质蓄积指数和内脏脂肪指数。在成年NAFLD 患者中，空腹血糖与BMI 呈正相关［26］。此外，2 型糖尿病会增加NAFLD 患者发生严重NASH 和晚期纤维化的风险［27］。根据FPG和TG计算得出的TyG指数，它被认为是一种有效、实用且低成本的工具，可用于识别有肝脂肪变性风险的个体，且灵敏度和特异度高，因此非常适合大规模流行病学调查。在临床实践中，MAFLD 与RI、肥胖直接关联，故TyG指数已被作为IR 和脂肪变性的可靠标志，在评估IR 方面优于IR 的稳态模型评估（HOMA-IR）。一项META 分析表明，TyG 指数可较好诊断和预测MAFLD 患者。本研究显示，BMI、TyG是MAFLD发生中重度脂肪变性的独立危险因素（P均＜0.05）。BMI 联合TyG 指数预测MAFLD 中重度脂肪变性的AUC 为0.82，95%CI为0.77～0.86，P＜0.05。

总之，MAFLD 发生中重度脂肪变性的危险因素是BMI 和TyG 指数，BMI 联合TyG 指数有助于MAFLD发生中重度脂肪变性的预测。