我国老年慢性病患者门诊服务利用情况、影响因素及城乡差异分析

喻月慧，贺敬芯，许 博

中国人民大学公共管理学院，北京，100872

第七次全国人口普查结果显示,我国60岁以上老年人口达2.67亿,占总人口的18.9%,现处于中度人口老龄化阶段[1],预计2033年将迈进重度老龄化阶段[2]。老年群体生理机能衰退,易受慢性病困扰。调查显示,我国65岁及以上老年人慢性病患病率高达62.3%[3]。慢性病病程较长、进展缓慢,以门诊治疗为主,患者对门诊服务的利用率较高[4]。

近年来,已有较多研究关注中老年群体或者慢性病群体的医疗卫生服务利用情况[5-7],然而在议题聚焦性和代表性方面仍存在局限。第一,在框定研究范围时,多数研究同时纳入门诊和住院服务[6-7],虽然内容更全面,但是未能聚焦“老年人易患慢性病、慢性病门诊就诊率高”这两大特点,缺乏对其门诊服务利用率、利用频次、选择诊疗机构性质和层级这些细节的分析,给政策和实践提供的参考有限。第二,现有研究缺乏基于城乡差异视角开展的比较研究。已有研究表明,个体对于医疗卫生服务的利用受到自身受教育程度、收入水平、健康状况以及医疗资源分布等多种因素影响[8-10]。在我国城乡二元结构下,城乡居民在教育、收入和医疗服务可及性等方面皆存在明显差异[11-12],这些差异影响和限定了居民的门诊行为选择,因而不同的医疗服务利用影响因素在城乡居民之间的作用方式和途径可能存在明显差异。通过城乡比较研究,可以进一步了解城乡老年慢性病患者门诊服务利用影响因素的差异,为政策制定提供更详实的信息参考,提高老年慢性病患者的医疗保健公平性。第三,在研究对象上,现有研究以在特定地区开展的小范围调查为主[13-14],具有全国范围代表性的研究较少,且这些研究将45岁以上中老年群体视为整体[15-17],忽略了不同年龄段人群慢性病患病率和实际门诊能力上的差异,不能真实反映出老年群体的门诊服务利用情况。针对已有研究的不足之处,本研究选取中国健康与养老追踪调查2018年数据,其样本量大、数据权威、代表性强。本研究将对象限定在年满60岁并患有慢性病的老年人,基于安德森模型分析老年慢性病患者的门诊服务利用情况。自国务院办公厅发布《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》以来,我国卫生领域在拓展基层公共卫生项目、落实慢性病早诊早治、引导分级诊疗等方面已开展了一系列政策行动。在老龄化趋势不断加重的情况下,慢性病防治工作在健康领域的作用将愈发重要。本研究既从整群角度分析我国老年慢性病患者门诊服务利用的影响因素,同时关注城乡差异。研究议题以及分析模型中所选择的倾向特征、使能资源等影响因素在较长时期具有稳定性,利用中国健康与养老追踪调查2018年数据得出的结论能够为当前进一步优化门诊资源配置、推进我国慢性病中长期规划目标落实和健康中国建设提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于2018年中国健康与养老追踪调查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)[18],该调查针对我国45岁以上中老年人及其家庭实施,收集了受访者的基本信息、家庭情况、健康状况等相关信息,满足本次研究所需变量信息。该调查共包括1.9万余名受访者,本研究选取了年龄在60岁及以上、患有至少1种慢性病的患者,共9070例。剔除性别、受教育程度、婚姻状况、地区、健康等影响变量上存在缺失的患者,最终纳入分析的患者为7463例。

1.2 研究方法

通过4周内是否门诊就诊、门诊就诊次数、门诊就诊机构性质、门诊就诊机构层级4个指标评价门诊服务利用情况。在分析慢性病患者门诊服务利用影响因素时,本研究基于安德森模型展开[19]。该模型是研究卫生服务利用的3大经典模型之一,近年来被广泛应用于卫生服务研究和卫生政策评价当中[20-21]。在变量选取上,除了原安德森模型中归纳的倾向特征、使能资源、需求变量因素外,已有越来越多的学者采用包括健康行为因素在内的4因素模型[22-23]。

采用包括倾向特征、使能资源、需求变量、健康行为在内的4因素安德森模型分析老年慢性病患者门诊服务利用。其中,倾向特征变量包括患者的性别、年龄、居住地、受教育程度、婚姻状况和民族;使能资源变量包括所在地区、养老保险、医疗保险和家庭收入;需求变量包括患者的自评健康、残疾情况和共病状况;健康行为因素包括其吸烟、饮酒和体检的情况。除符合安德森模型外,这些因素还与《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》《健康中国行动(2019-2030年)》等政策文件中的慢性病防控的要求相符合。

1.3 统计学方法

采用Stata 16.0统计软件进行分析。首先,本研究对我国老年慢性病患者基本情况、门诊服务利用情况进行统计描述,采用卡方检验对其城乡差异进行分析。其次,本研究对所有老年慢性病患者4周内是否选择接受门诊服务及其门诊次数进行零膨胀负二项回归,对其选择门诊医疗机构的类型和医疗机构层级进行logistic回归分析。本研究将总体患者按照城乡分开,探讨了城乡老年慢性病患者门诊服务利用影响因素的差异。

2 结果

2.1 老年慢性病患者基本情况及城乡差异比较

共纳入分析样本7463个,其中包含农村样本5876个(78.74%),城镇样本1587个(21.26%)。全样本中性别分布较均衡,女性样本占51.43%;年龄集中在60-69岁区间(61.44%);受教育程度普遍偏低,小学及以下样本占73.62%;婚姻状况以在婚为主(80.41%),民族分布以汉族为主(93.02%),家庭年收入小于10000元的占总样本的44.73%;社会保障方面,养老保险参保率达90.62%,医疗保险以城乡居民基本医疗保险为主(78.31%);整体残疾率和共病率分别为45.95%和73.19%。

分城乡来看,在基本社会人口信息方面,纳入本研究的城镇和农村老年慢性病患者在性别、婚姻状况、民族方面无显著差异,但在年龄、受教育程度、地区分布、社会保障情况和家庭收入上存在显著差异。具体而言,城镇样本中80岁以上高龄老人比例更大(10.02%)、初中及以上受教育比例更高(52.05%)、中部地区样本较多(42.03%)、有养老保险者更多(93.76%)、家庭年收入小于1万元的比重较低(20.16%)。医疗保险方面,农村患者以城乡居民基本医疗保险为主(88.09%),城镇样本中过半数患者参加城镇职工基本医疗保险。

健康行为方面,城镇患者吸烟比例更低(20.73%)、参加体检比例更高(66.48%),在饮酒方面无明显差异;健康状况方面,城乡样本在健康自评、残疾率和慢性病共病率上都有显著差异。农村患者自评健康不好的比例更大(37.07%)且残疾率更高(49.22%),而城镇样本的共病率则相对较高(77.06%)。

2.2 老年慢性病患者门诊服务利用情况

表1显示,老年慢性病患者整体4周内门诊就诊率为17.81%;门诊时选择公立医疗机构的比例为78.16%,其中城镇患者的比例(86.97%)显著高于农村患者(75.48%);门诊医疗机构层级方面,整体以基层医疗机构(52.03%)和县/市/区级机构(35.59%)为主,但是在城乡患者间存在明显差异。城镇患者在基层医疗机构门诊比例为25.56%,远低于农村患者(59.89%)。此外,城镇患者在地/市级机构及省/部署级机构门诊比例也远高于农村患者;距离上,门诊距离在10公里内的患者整体比重为71.67%,在城镇则更高(89.08%),农村患者门诊距离大于10公里的人群比重更高(33.62%)。

表1 老年慢性病患者门诊服务利用情况

2.3 老年慢性病患者门诊服务利用情况的影响因素

表2数据显示,居住地为农村、受教育程度较低、位于中部地区、没有医疗保险的患者4周内门诊概率相对较低;自评健康越好以及没有残疾的患者4周内未使用门诊服务的概率更大,患单种慢性病的患者未使用门诊服务的概率是共病患者的1.58倍;吸烟、饮酒、没有体检过的患者4周内不就诊的概率也相对更高。4周内就诊次数方面,女性、居住地为农村、没有医疗保险的患者门诊次数相对较高;共病患者就诊次数是患有单种慢性病患者的1.14倍;没有体检过的患者就诊次数更少。

表2 老年慢性病患者门诊服务利用情况的影响因素

就诊机构类型的选择上,男性、居住地为城镇、文化程度越高的患者选择公立医疗机构的概率更大;有养老保险的患者选择非公立医疗机构的概率更大;体检过的患者选择公立医疗机构的概率是未体检患者的近2倍。门诊机构层级选择方面,男性、居住地为城镇、教育程度越高的患者越倾向于选择更高层级机构;没有医疗保险的患者选择更高层级机构的概率是参加城乡居民基本医疗保险患者的2.3倍;家庭收入越高,其选择医疗机构的层级也越高。

2.4 老年慢性病患者门诊服务利用情况影响因素的城乡差异

表2显示,居住地是影响老年慢性病患者门诊服务利用情况的重要因素,表3进一步分别显示了影响城镇、农村患者门诊服务利用情况的因素。

表3 城镇和农村老年慢性病患者门诊服务利用情况的影响因素

在农村患者中,非文盲群体、居住于西部地区、单病种患者4周内看门诊的概率更高;门诊次数方面,女性、没有参加医疗保险的患者门诊次数更多,而体检过的患者则相对较少;门诊机构类型上,女性选择非公立医疗机构的概率是男性的2.44倍,有养老保险的患者选择非公立医疗机构的概率更大;选择医疗机构层级方面,男性选择高层级医疗机构的概率是女性的1.65倍,没有养老保险的患者更倾向于选择高层级医疗机构,吸烟患者则相反。

在城镇患者中,低收入患者4周内未使用门诊服务的概率是高收入患者的2.92倍,有吸烟和饮酒习惯、未参加过体检的老年慢性病患者4周内未使用门诊服务的概率更高;文化程度高、居住于西部地区、自评健康状况好的老年慢性病患者门诊次数较多;门诊机构类型上,高龄、文化程度高、有城乡居民基本医疗保险的老人更倾向于选择公立医疗机构;门诊医疗机构层级方面,中部地区、没有医疗保险的患者更偏好高层级医疗机构,家庭收入较高的患者选择高层级医疗机构的概率是低收入患者的1.86倍,自评健康状况较差和没有共病的老年患者选择门诊机构的层级也可能更高。

3 讨论

3.1 我国老年慢性病患者门诊就诊率较低

结果显示, 我国老年慢性病患者的4周内门诊就诊率为17.81%,这和闫宇等研究中报告的60岁以上老年人门诊率结果(17%)基本相当[5],高于胡宇等研究中报告的16.50%[17],原因在于其研究中包含了健康状况较好的中老年群体(45岁及以上),本研究限定在了60岁及以上患慢性病的老年人。国际比较来看,我国老年慢性病患者的4周内门诊就诊率较国外类似研究偏低[24-25]。可能有以下原因:一是经济发展水平,我国人均收入仍较低,医疗费用负担过重或者医疗保险补偿不足等因素可能导致一些老年人为节约家庭开支而不愿就诊;二是医疗资源的可及性,与经济发展水平相适应,我国中西部地区相较于东部、农村相较于城镇医疗资源相对有限,部分老年患者难以近距离获得门诊服务[26];三是文化观念和受教育程度,一些老年人可能更倾向于传统疗法,而不是寻求专业的门诊服务。同时,老年人的教育水平也可能影响他们主动就诊的意愿和能力,我国老年人学历水平普遍偏低,早诊早治意识薄弱,可能导致老年患者对慢性病的重视程度不高,从而减少门诊就诊率[16]。2022年国家卫生健康委等部门发布《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》,将慢性病等老年人列入医养结合服务重点人群,有效利用现有资源,提高基层医疗卫生服务能力,加强对慢性病等重点人群的健康教育、预防保健、疾病诊治等工作,并取得了阶段性成果。受制于城乡二元经济体制以及医疗资源配置情况,我国老年慢性病患者在门诊服务利用方面还存在显著的城乡差异,这是未来慢性病防控工作中需要特别关注的[27]。城镇患者经济条件较好,受教育程度以及健康素养相对更高,养老和医疗保障更完善,医疗卫生服务资源也相对丰富且可及性强,因而更多城镇患者选择公立、高层级医疗机构看门诊。农村患者距离高层级医疗机构较远且信息较为闭塞,通常在基层医疗机构看门诊,且其选择非公立医疗机构的比重也更高。

中共中央、国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》指出要实施慢性病综合防控战略,基本实现管理和干预全面覆盖,到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理。疏于慢性病管理容易将小病拖成大病,付出更高的医疗和照护成本。未来应推进家庭医生签约服务,尤其是引导卫生资源向农村地区倾斜。机构要充分做好健康宣传,增强老年患者的慢性病管理意识,积极利用门诊资源维护身心健康。同时,老年慢性病患者多重共病情况较为常见,需要更加持续、综合的医疗关怀,未来应推进家庭医生签约服务,就近为老年患者提供综合的门诊医疗服务。此外,未来还应着力增强老年慢特病门诊保障能力。

3.2 老年慢性病患者门诊服务利用情况受性别、受教育程度等因素影响

本研究利用安德森模型分析了老年慢性病患者门诊服务利用的影响因素。在模型的倾向特征中,研究发现女性患者看门诊次数更多,同时更多地选择非公立、基层医疗机构,这可能是因为老年女性的社会经济状况相对较差,其医疗保障满足程度不足[28]。受教育程度越高的患者,越具有察觉病情、管理慢性病的意识[29-30],且其社会经济地位也可能更高[31],因而在医疗服务利用上更有优势,其选择公立、更高层级医疗机构的概率更大。在使能资源中,本研究发现西部地区患者的4周内门诊概率比中部地区更大,这与已有研究结果不同[15]。原因可能在于西部地区经济发展水平相对落后,环境卫生水平相对落后,对人们的健康状况产生负面影响,对门诊服务产生更多需求。社会保障方面,医疗保险对门诊就诊率的影响与既往研究结果基本一致[32-33],参加医疗保险的患者门诊就诊率相对更高,但没有医疗保险的患者门诊次数相对于有城镇职工基本医疗保险的患者更多,这可能是因为城镇患者在经济可及性方面具有优势,对慢性病能够做到早发现、及时接受治疗,因而门诊率虽然高,但病况轻、门诊次数少,而农村患者由于缺少医疗保险,在经济可及性方面处于劣势,当慢性病发生时首先倾向于自愈,造成门诊率较低,但如果病况严重时又不得不多次门诊干预[32]。参与城乡居民基本医疗保险的患者门诊层级相对较低,这可能是由于层级越高的机构报销比例越低,患者门诊行为受医保报销政策影响大。与既有研究相似[22],有养老保险的患者生活保障相对充足,选择优质非公立医疗机构的概率更高。

在需求变量中,自评健康状况差以及有残疾的老年慢性病患者对门诊服务的需求更大,有共病的患者门诊概率和次数都会增加,这在此前研究中已得到证实[34-35]。在健康行为因素中,没有吸烟、饮酒习惯的患者往往健康风险意识较高,注重慢性病管理,因而选择门诊的概率较高,同时也更愿意选择高层级医疗机构接受门诊服务。有体检经历的患者门诊次数相对较少,这可能是由于他们更重视采取预防措施,健康水平上与不体检的人群有差异[34]。本研究基于安德森模型所纳入的4类影响因素在门诊服务利用各维度上的作用效果并不统一,但总体上性别、城乡、受教育程度3个因素的作用是一致的,未来卫生政策供给中应充分考虑老年人群之间存在的这些组间差异。同时,健康行为类因素和老年慢性病患者门诊服务利用也有密切联系,未来应更多地关注健康行为干预问题,比如,开展健康教育活动,通过举办健康讲座等形式向老年患者普及慢性病预防、烟酒控制等方面的知识,增强其健康意识。

3.3 老年慢性病患者门诊服务利用情况在性别、家庭收入等因素上存在城乡差异

将城乡患者分开后,本研究发现,老年慢性病患者门诊服务利用的影响因素也存在城乡差异。比如,性别因素仅在解释农村患者门诊服务利用差异时显著,农村老年女性在门诊服务利用上处于劣势,这与韦艳等的研究观点一致[36],原因在于农村中性别不平等现象更突出。社会角色的性别差异对个体在社会中的地位和权力分配会产生影响[37]。首先,农村女性通常在经济方面处于劣势,在就业机会和收入方面相对较少[38],对其他家庭成员的依附性强,难以承担医疗费用和其他就医相关费用。其次,女性在家庭和社会中的决策权受到限制,导致女性获取健康的机会和能力被剥夺[39],在就医方面相对于男性更容易被忽视或排除在外。未来应加大对农村老年女性健康的关注度,鼓励各级医疗机构举办更多女性主题的健康知识讲座和义诊活动,提升农村女性健康意识和健康水平;从长远来看,应将健康保障政策与其他公共政策相互衔接和配合[40],阻断健康不平等的性别效应,降低女性健康风险。同样,也存在部分因素仅能解释城镇老年慢性病患者的门诊服务利用差异,比如家庭收入。虽然城镇患者平均年收入相对更高,但收入差距较大,家庭收入仍旧是影响城镇老年慢性病患者是否门诊以及选择诊疗机构的重要因素,塑造了新的健康不平等格局。安德森卫生服务利用行为理论表明,个人在决定是否利用卫生服务时,会受到使能资源的显著影响,其中最主要的使能资源就是家庭收入[19]。当家庭收入提高时,患者对健康水平有更高的追求,且在卫生服务利用方面经济可及性比较高,有能力选择更高层级的医疗机构以满足自身的健康需求。未来应采取更多措施来减少经济因素对城镇老年人慢性病管理的负面作用。比如,进一步健全社区基本卫生服务网络,针对贫困老年慢性病患者提供定期的健康检查、健康咨询服务等。