医疗责任保险模式比较分析

张 涵，赵 桐，李春宓，3，云利兵，4

1四川大学华西基础医学与法医学院，四川成都，610041；2四川大学法学院，四川成都，610207；3四川省成都市武侯区人民法院，四川成都，610046；4四川智慧社会智能治理重点实验室，四川成都，610027

医疗责任保险是在保险期间或追溯期及承保区域范围,被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中,由于执业过失造成患者人身损害,在保险期间内首次遭受赔偿请求所引致的损失,并因此依法应承担的经济赔偿责任,以及因上述事故所支付的法律费用的保险[1]。我国的医疗责任保险自1989年中国人民保险公司在广西首次签发后,历经多年的运行呈现多样化发展[2]。其间,2000年实施的《医疗责任保险条例》推出了面向全国的医疗责任保险条款,也将医疗责任保险引入转折阶段;特别是国家卫生健康委于2007年颁布的《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》和2014年颁布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》在改善医疗责任保险的服务水平及提高各地参保率等方面具有显著促进效果。但是我国医疗责任保险当前仅有初步的实践,尚未建立普适的专业化保险方案和健全完善的运行体系,仍难以有效发挥其调解止争的价值。

我国医疗责任保险现状凸显为市场规模小且缺乏有序的竞争,中国人民财产保险公司、中国平安财产保险公司、太平洋财产保险公司、中国人寿保险公司等为数不多且知名度高的公司几乎占据市场全部份额[3],但其承保范围较小、投入均少[4],服务水平能力较低,医疗责任保险的整体发展缓慢。不仅如此,医疗机构投保意愿明显不足,由于医疗责任保险保费偏高而赔付额偏低[2],加之投保方对医疗风险存有侥幸心理,医疗机构对医疗责任保险的有效需求并不高[5],行政强制规定以外的医疗机构自愿投保率更低。

而较早发展医疗责任保险的我国台湾地区及美国、日本、瑞典等国家,已经形成较完善的多元化体制,在多样化的保险产品基础上,通过专业高效的处理程序、通畅透明的申诉渠道、合理公正的赔偿制度等优势,顺利将医疗风险从医疗机构转移至保险公司[6-9],从而形成了纵然医疗事故数量不低,但医患冲突鲜有发生的良好局面。这将为我国当下的医疗责任保险体制完善道路提供坚实的经验支撑,亦具有重大借鉴意义。

我国医疗责任保险推广不足且覆盖率长期偏低的桎梏[2],亟需以系统视角对医疗责任险的优势与不足予以全面研究。此前,部分学者对国内各地出现的医疗责任保险模式开展了一些研究[2, 10-11],但尚存如下问题。①研究内容的创新较缺乏,目前已经有不少研究对医疗责任保险的性质属性与需求进行了阐述,偏重于理论描述的研究结果重叠和均一化。②研究视野具有一定局限性,如何进一步发挥医疗责任保险分担医疗风险的职能是长期以来的研究热点,却鲜少有学者深入探索医疗责任保险预防医疗风险的作用。③具体制度设计方面未见系统化交叉研究,研究多分散于针对政府部门、医疗机构和保险公司的单一领域,而忽略了提倡三者及其他社会主体合力开创良好局面。尽管也有部分学者介绍并借鉴国外经验[12-14],仍面临如下不足。一方面多局限于研究某几个国家的医疗责任保险状况,罕有综合国内医疗责任保险发展状况、并针对具体实施问题予以剖析和对比;另一方面研究时效性滞后,这类文章参考引用的数年前的国外文献,且多数文章直接转引国内学者发表许久的研究内容,对于最新报道的结果未予探索。随着我国医疗责任保险发展进入新的阶段,我们需要对现有模式进行系统总结,以期步入高效推进医疗责任保险的新路径。

本文根据北大法宝、法源法律网、中国保险行业协会、各地方政府官网的相关文件规定,CNKI中国知网、维普数据库、华艺学术文献数据库、月旦知识库、NCBI、MEDLINE、Sci-hub、PubMed、SCIENCEDIRECT、Google学术搜索等文献数据库的相关著述,以及对成都市多个医疗纠纷人民调解委员会和卫生行政部门的调研,概述了当前我国主要的医疗责任险模式,重点结合国内外发展状况的细致化对比分析,旨在探索医疗责任保险的创新路径并提出针对性建议,进而为细化落实医疗责任险相关的政策方针提供参考。

1 我国医疗责任保险的模式

1.1 医疗责任保险模式

我国医疗责任保险自实施以来,以商业保险模式为组织模式[15],即按照市场法则进行经营、以盈利为目的、由医疗机构自行选择保险公司及保额保率高低的医疗责任保险。一般而言,不同地区的医疗责任保险实施模式各有特点,包括了行政强制、行政准强制、自愿及这3种方式相结合的情形[4]。结合各地经济与医疗状况等因素,医疗责任保险模式也因地制宜、具有不同特色。为明确医疗责任保险理赔共通环节,现将保险公司理赔的一般流程总结如下。见图1。

图1 保险公司就医疗责任保险理赔的流程

医疗责任保险经过多年的探索,结合所在区域状况,已相继推行新的实践模式。本文总结了目前存在的以下4种实践模式。

1.1.1 传统投保理赔模式。保险公司按照传统商业保险模式处置医疗责任保险事件,执行常规理赔流程时根据患方提出的索赔金额决定是否参与协商或调解,共同定损定责。2015年《四川省卫生计生委等5部门关于加强医疗责任保险工作的通知》(川卫办发〔2015〕215号)(简称《通知》)发布后,成都市卫生计生委、司法局、财政局对该文件进行转发,标志着成都市医疗责任保险制度正式实施。《通知》中提出医疗责任保险为商业保险,医疗机构购买医疗责任保险产品,由保险公司依照合同约定进行赔偿,以此转嫁医疗风险。同时,还要求采取行政强制、准强制与自愿相结合的投保方式,即盈利性公立医疗机构强制投保,非盈利性公立医疗机构采取行政准强制措施(虽不要求其强制投保,但卫生行政主管部门会对其进行考评和准予列支),同时鼓励非公立医疗机构自愿投保。

医疗责任保险处置医疗纠纷的方式包括了协商、调解和诉讼,三者无先后顺序。值得一提的是成都市在此模式基础上实施了部分改良,2014年成都市政府公布的《成都市医疗纠纷预防与处置办法》规定医疗纠纷处理中应当加入保险公司介入这一流程。整体流程为:发生医疗损害责任事件后,由医疗机构及时报告承保的保险公司予以备案,保险公司判断该医疗纠纷是否属于承保范围,对可判断承保范围且无争议的案件,再根据索赔金额的大小决定是否参与协商或调解,并对参与的医疗纠纷共同定损定责。遇及承保方(保险公司、保险经纪公司)以第三人或共同被告的身份参与医患双方之间的诉讼情形时,部分法官会直接确定承保方的赔偿金额,部分法官认为案由不同应另案处理;而在承保方未参与诉讼的情形下,医疗机构与承保的保险公司可在获得判决书后,按保险合同约定确定理赔金额。无论对是否应当赔偿还是赔偿金额的多少存在争议,都可另行通过诉讼解决,由保险公司在诉讼结束后依法承担赔偿责任。

1.1.2 与个人利益挂钩模式。与个人利益挂钩模式将医疗机构与保险公司彼此对应的关系调整为医务人员、医疗机构、保险公司等多利益主体纵横交错的社会网状关系[16],并以返还机制产生增益价值。

深圳市以商业保险模式作为其组织模式,实施行政准强制模式为医疗机构的投保提供重要保障。2003年,深圳市颁布了《深圳市医疗执业风险保险管理办法》,在医疗责任保险所投保费中开辟出医务人员个人风险储蓄金,虽然该文件已失效,但其中蕴含的医疗责任保险良性发展精华中的因子没有消亡,仍然是支持我国医疗责任保险改革创新所需要的智库。于2015年发布的《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》要求全市所有公立医院推行医疗责任险制度,鼓励私立医疗机构积极参保。医疗机构与保险公司建立保险合同,《深圳市医疗执业风险保险管理办法》规定保费由医疗机构和医务人员共同缴纳。但这两种保费却有所不同,前者是交予保险公司,后者则是存蓄在个人账户作为个人风险储备金。当医务人员发生医疗事故时,则会相应扣除个人风险储备金的部分金额用以赔偿,个人风险储备金未使用的部分将逐年累加,并可于退休后全额领取。由此可见,深圳市医疗责任保险的储蓄性质不仅在一定程度上减轻了医疗机构的赔偿负担,也促使医务人员在日常工作中更加严谨负责。

1.1.3 共保体模式。共保体是几家保险公司共同为一项目承保所组成的集合,其内的各保险公司相互协同并按照承保份额分摊保费与风险[16]。

2015年贵州省发布了《贵州省医疗责任保险实施方案(试行)》,通过行政强制模式在全省整体推进共保体模式;以公开招投标方式招募六家保险公司共同组建贵州省医疗责任保险共保体,其中一家为首席承保人,其余五家为共同承保人。颇具鲜明特点的贵州省医疗责任共保体运行模式体现为“一个枢纽,三个前置”,即一个枢纽指医疗责任保险经纪人发挥中心枢纽作用,负责设计和优化保险产品、对保险公司的服务质量进行考核监督和为参保医疗机构提供投保建议、代为赔偿和医疗纠纷调解等服务;三个前置是实施保险前置、医疗纠纷人民调解服务前置、医疗行为风险管理前置,涵盖了化解医疗纠纷的调解、赔付和事后分析等全过程[17]。这一模式实现了“保、调、赔、防”四位一体,具有向心性和逻辑顺承性,不仅从源头减少医疗纠纷案件,还能使医疗责任保险机制长效平稳运行。2021年发布的《贵州省医疗责任保险统保方案(2021年版)》不仅持续推进医疗责任保险分担医疗风险机制、也肯定了共保体模式实施多年来取得的成绩与经验;其中新增了附加险,包括附加医疗机构工作人员遭受意外伤害保险、附加医疗机构场所责任保险、附加医务人员职业暴露责任保险三种,为医疗机构和医务人员提供额外的安全网,以应对工作环境中不可预测的风险和责任。

1.1.4 自保型模式。我国台湾地区实施医疗责任保险采取了商业保险模式,其保险覆盖范围较广且内容较多[9],由医师业务责任险和医院综合意外责任险共同构成医疗综合责任保险,也符合多样化实际需求。其中,医师个人可选择是否投保医师业务责任险,医院综合意外责任险将承保范围扩大到医疗机构的公共意外责任[18]。由于参保的自愿性,台湾地区医疗责任保险参保率较低[19]。《台湾保险法》第90条赋予患者第三人请求权,保险公司可直接向患者给予赔偿金,优先保护患者获赔权益,有效缓解医患矛盾关系。

与前述模式相同,该地区医疗责任保险亦设置了最高赔偿限额[9],有利于缓解保险公司赔偿压力,防止巨额赔偿压垮保险公司,延长该险种的生命周期。有所区别的方面是台湾地区的最高赔偿限额更高,更符合赔偿额实际需求,有效保障了医疗机构的投保积极性;同样也对保费做出具体细致的划定,根据各医疗科室系别风险、抗风险能力、对赔偿保障的需求存在不同,保费也随之有所区分,如风险最大的麻醉科和妇产科保费最高、风险最小的牙医和中医保费最低[20]。这样具体考察、精准施策的保费分类经验,值得推广学习。

1.2 我国医疗责任保险实践的主要经验

1.2.1 政府强力支持。政府的支持是医疗责任保险能够取得当今成就的重要推力。我国医疗机构参加医疗责任保险的积极性一直不高,自2015年政府强制性要求公立医疗机构参保后,医疗责任保险的效果才逐渐得到体现[21]。同时政府也在不断发挥着引领性作用,一方面通过加强监管考评的方式促进非公立医疗机构积极投保,另一方面对保险公司公开招标、为医疗机构与保险公司达成良性联动提供有效途径[16],促使医疗责任保险合同关系的快速与稳定的建立。值得推行的是,部分地方政府直接要求区域内所有医疗机构进行统保,并根据地方实情搭建出本土适宜的医疗纠纷处理体系,省去了多数基层医疗机构的探索过程,节约了较大的成本。

1.2.2 特色保险模式的实施。以贵州省和深圳市为代表的我国部分地区尝试新的医疗责任保险模式并发展出地方特色,行之有效地发挥出医疗责任保险的作用。

共保体模式已在我国多地体现出价值融贯性[16]。虽然保险公司按份额收取到的保费少于单独承保,但其所承担的风险却明显降低。医疗责任保险在我国仍处于探索阶段,积累的经验尚未能与当下需求相匹配。同时,我国存在理赔风险高与保费承保率均低的现实矛盾,对保险公司的营利目标而言,医疗责任保险项目的启动需慎之又慎的考虑。而共保体模式下,保险人按比例承担责任,降低了出现大面积亏损而被迫终止医疗责任保险产品的风险,有利于提高保险人成为供应医疗责任保险市场主体的积极性,维持医疗责任保险市场的稳定并进行自我完善与更新发展。与个人利益挂钩模式良好解决了责任分配不协调、医疗纠纷与保险理赔各环节参与配合度不高的问题。以直接事故接触者即医务人员为中心展开,致力于从根源上减少事故发生,减轻了医疗机构投保负担,将资金链拓展开来,通过个人风险储备金返还机制予以时间性前置。

1.2.3 设置附加险。部分保险公司在提供医疗责任保险保单时,其后往往有附加险的保单。一般而言,医疗责任保险仅对医疗事故进行赔偿,但实际情况表明医疗意外、雇主和第三者责任、医务人员的人身伤害等风险同样是医疗机构所要面临的问题。附加险的作用在于吸纳医疗责任保险未囊括的风险并予以保障[16]。由于医疗意外不在医疗机构的赔付范围之内,当其发生时,患者及其亲属也无法获得任何的赔偿,但附加险的存在能够公平地补偿此类索赔诉求的利益缺口,在一定程度上降低医疗纠纷发生的概率。

2 国外代表性医疗责任保险模式

2.1 互助模式

互助(即相互保险)的内涵是医师团体、行业组织或机构出资成立保险公司,对医疗机构以及医务人员承保医疗责任保险,当医疗损害发生时,则由保险公司进行赔偿。相互保险的核心在于承保不以盈利为目的,不存在股东利润分红[22],典型的代表国家为美国和英国。美国是由医师团体共同出资成立的保险公司,其股东身份的独特性不仅是均为医师、更在于股东身份和权利不得转让。而英国则是行业协会或机构成立保险公司,由医师所缴纳的会费维持日常运转,剩余会费用于纠纷案件的理赔[23]。故而互助之意是医师团体或协会成立的保险公司为医师及医疗机构承保且相互间分担医疗风险。因此,互助型医疗责任保险的保费低而理赔限额高,甚至无限额。美国作为医疗责任保险制度的开创者,其将强制性医疗责任保险实施方式和商业保险组织形式相结合,以互助型医疗责任保险模式弥补了商业保险模式的不足。

美国医疗责任保险制度的优势在于其承保主体宽泛及拥有较为完善的医疗保险责任处理系统[24]。在一般主体层面的医疗机构和医务人员基础上,进修生、实习生甚至医疗服务志愿者与患者间相关的医疗损害也均在赔付范围内[25]。医疗责任保险事故处理过程涉及调解和诉讼,联动保险公司、医疗评审、法院、监委会四大主体,发生医疗纠纷后,由医疗评审与监督委员会组织调解,双方协商失败后可通过诉讼确定医师是否存在过错及应赔的金额,最后由保险公司按照合同约定进行赔偿。保险公司的全程参与缓解了医疗机构和医师的从业压力[26]。因此,互助型医疗责任保险能在美国妥善处理医患矛盾的根基是其依托健全的法律体系、医疗民事赔偿制度、多方具有公正性的相关机构协调参与等[24]。

2.2 医师协会联合承保模式

日本是医师协会承保医疗责任保险模式的代表性国家。由医疗行业自治组织成立的日本医学协会(Japanese Medical Association,JMA),牵头多家保险公司建立医生职业责任保险制度,并与之签订合同约定保险公司对参保的会员医生所涉医疗过失进行赔偿[27]。JMA保险以自愿为原则参保,会员医生缴纳的会费为其保险费[28]。保险费额度则按医生的级别来确定,但整体而言,保险费均相对低廉而赔偿额度较高,故大多数医师较积极投保。

在JMA保险模式下,日本处理医疗纠纷的特点主要是设置了调查委员会和鉴定委员会[29]。医师需在医疗纠纷发生后的一定期限内向调查委员会报告,后者即刻介入调查,期间若医患双方达成调解,则由保险公司赔偿委员会进行赔偿;若未能达成一致,调查结果将提交至鉴定委员会,进而确定是否存在医疗过错及存在过错的情形下医患双方的责任比例,最后再进行赔偿[30]。值得关注该模式的处理时间和成本,都显著优于诉讼途径,但其实现基础是民众对JMA保险所设委员会的中立性予以充分信任。

2.3 综合性赔偿模式

瑞典是一个极其注重全民医疗保健的国家,呈网状结构的社会保险覆盖面广泛,其中所含的“患者赔偿保险”与其他国家医疗责任保险不同[31],在名称与内容方面从患者利益角度出发,以赔偿结果为导向而有效抚慰矛盾的受害方。

该保险的组织模式方面采用社会保险模式[32],保险人是保险公司协会(由9家保险公司组成),公立医院由郡议会支付保费,私立医院通过专业协会投保后自行支付保费[33]。保费的计算并不恒定,而由保险人上一年的赔偿额度及运营成本综合决定。瑞典强制实施该保险,所有医疗机构及医护人员均需投保,但被保险人却为全体患者而非医疗机构。当患者在满足申请保险条件或经济伤害达到一定额度后,可填写并寄送表单进行理赔申请。保险公司协会通过所设的三个机构进行处置,其过程为医疗评估机构收到表单后即收集患者资料,并由资深医师顾问评估后交于给付审议委员会,再经讨论确定后通知患者。如果患者对赔偿结果不满意,一年内可向游离于保险之外的独立机构——患者伤害委员会提出异议[31]。瑞典的患者赔偿保险具有非商业性特点,注重公共利益而非经济利益。医疗机构较低的参与程度减少了其繁重医疗责任之外的事务,患者的直接申请权则有效保障权益并缓解医疗矛盾。

3 国内外医疗责任保险模式的比较分析

通过系统比较前述我国和其他国家及地区有代表性的医疗责任保险模式,并从组织模式、实施模式以及投保方式等方面予以总结,进而深入分析各自的优缺点。见表1。

表1 国内外医疗责任保险模式比较

3.1 组织模式的比较

在组织模式方面,以美国为代表的互助模式的突出特点是保险公司不以盈利为目的,取之于医师用之于医师[34]。医疗机构与医师人员对其出资建立的保险公司更加信任,运转也更为流畅。与其相似的日本由医学协会牵头多家保险公司,为医疗机构及医务人员提供有效风险对抗保障。二者均有互助性质,有利于培养良好的医疗环境,促进医学事业发展。瑞典基于极为完善的全民保险制度,所设立的医疗责任保险模式能保障患者在潜在发作的隐蔽性医疗损害得到赔偿[14],而且其强大社会性、理赔效率高、保费较低的优点不言而喻;该赔偿程序便捷迅速,给付赔偿及时,能有效的缓解医患矛盾并利于社会稳定和谐。但瑞典的社会性质并没有全部覆盖到私立医院,该部分医疗机构的保费支付仍是难题。

3.2 实施模式的比较

在实施模式方面,成都市有针对性地区分了医疗机构投保主体,以医疗机构的不同性质及经营状况为基础将实施模式划分为强制、准强制、自愿三档,更符合实际经营状况和保险需求,但划分不同医疗机构的依据不够细致科学。贵州省的医疗责任保险实施模式为全强制投保,并通过推出政策、划拨财政资金的方式为医疗机构投保保驾护航,因此该地投保较为畅通,参保率高,服务应用评价好,能有效提高医疗机构抵御风险的能力,并能够持续维稳地发展。台湾地区医疗责任保险具有商业性质,且当地采用自愿投保的实施模式,这导致当地医疗机构投保率低,医疗责任保险推行困难、制度构建发展缓慢[14]。

3.3 投保方式的比较

以深圳市为代表的个人利益挂钩的模式利于从根源上减少医疗纠纷的发生。在投保主体方面,我国大陆除深圳以外均为医疗机构,只有深圳对医务人员作出保费缴纳规定。医疗事故责任主体由医疗机构扩大至医疗机构与医务人员共同承担,风险按比例划分,责任与主体对应[35]。而以贵州省为代表的共保体模式从保险公司视角出发,将风险从单一保险公司转移到多家保险公司身上,承保团队强大,后续赔偿得以保障。在日本,医学协会在处理医疗纠纷方面起到了不可替代的作用,全程参与医疗责任保险赔偿体系,为医疗机构的日常工作提供坚实后盾。

3.4 保险产品的构建

在保险品种与条款内容方面,美国与日本的医疗责任保险品种多且承保范围广。贵州省的医疗责任保险条款实施细则较为完善、创造性设有主险和附加险等丰富险种,更加灵活的理赔方式也具有深度可行性。在保费与赔偿额度方面,成都市部分医疗机构面对交高额的保险费仍有畏难情绪。深圳市医疗责任保险并未对赔偿金额设限,或将导致承保公司面临巨大的医疗风险甚至不堪承受而被迫退出市场[4]。相较于台湾地区医责险赔偿额度高且保费区分更细,日本则呈现出保险险价格低廉而投保意愿较高的特点。

3.5 医疗纠纷处理机制的特色

深圳市并未革新医疗纠纷的处理机制,医患保三方纠纷处理仍略显繁琐。成都市在协商、调解、诉讼的一般纠纷处理环节中加大了保险公司的参与度,有利于理赔到位、矛盾化解。更值得提倡推广贵州为代表的共保体模式,从保险、调解、赔偿、预防4个角度予以保障[17],减轻了医疗机构和卫生行政机构负担,推动了医疗机构风险管理的提升,促进了“平安医院”的建设工作。相较于在纠纷处理环节中保险公司处于非主角地位的状况,台湾地区的患者可以直接向保险公司请求赔偿[36],保险公司的高参与度更好保护了受损害方利益,将矛盾纠纷简单化处理,有利于社会和谐稳定。

与我国台湾地区相似,美国的保险公司全程参与医疗纠纷处置过程,也是患方首要的索赔对象,分解了医患矛盾。不仅如此,多方组织或机构共同介入更大程度保障了纠纷处理的公正性,极大程度上降低了“医医相护”的风险。日本的纠纷解决将医疗机构与患者隔离开来,最大限度了避免尖锐矛盾,流程合理自治、高效且成本较低。在医责险公益性质极强的瑞典,患者在纠纷处理机制中的地位更是举足轻重,除了拥有直接申请权之外,还有独立的机构专门处理患者异议诉求。

综合对比我国和其他国家的医疗责任保险模式实施现状与特点,不难发现我国医疗责任保险存在的显著问题。①各地医责险投保模式仍待优化。②医疗责任保险产品本身尚存在较为明显的质量问题,诸如产品同质化、种类较少、参保责任不对应、承保范围相对较小、保率计算不科学等。③纠纷解决方式虽然有所创新,却还未全面的推广,并且保险公司参与度也深刻影响着医疗责任保险的发展进程。

4 对我国医疗责任保险发展的建议

4.1 更新医疗责任保险模式

目前,我国医疗责任保险的实施模式仍不明确,有些地方实施公立医院强制与非公立医院自愿的投保模式,还有地方甚至公立医院的医疗责任保险覆盖率也较低。应该借鉴国外医疗责任保险的成熟模式,结合我国国情并根据医疗纠纷处置的历史及现状数据,推进强制保险为主、准强制保险为辅的结合型模式,将强制投保的范围由先前仅限全国二三级公立医院逐步扩至全国基层医疗机构[15],而非公立性质医疗机构强制或自愿参保的区分界限应以其上报的医疗责任纠纷数据为基准,风险高者强制投保,风险低者加强考评监察。

我国各地医疗责任保险仍为商业性组织结构。随着投保主体扩大,商业保险产品供给及服务质效却难以满足其需求,可能出现部分保险公司因不堪医疗风险而退出市场。《深圳市深化公立医院综合改革实施方案》提出借鉴医师互助性责任保险模式,由医疗行业协会牵头建立医师执业保险制度。因此,政府部门还可推动商业保险与互助保险模式并行,鼓励医学协会成立专营保险公司,实现医疗机构与医务人员的多样化需求,增强其投保积极性;同时也应注意建立完善的差异化监管考核制度,促进医疗责任保险业稳健发展。

特别要汲取投保人与承保人双方风险分担的实践经验,政府部门可与保险公司联合,将共保体模式和与个人利益挂钩模式相结合推广,即在多家保险公司联合承保、保险经纪人发挥沟通枢纽作用的贵州共保体模式下,通过立法或政策规定医务人员缴纳保费,保费存储在个人账户内,在退休后可取出全部余额。在此种结合模式下,不仅能够灵活调整理赔方式与流程、改善理赔风险管理,还能够修正医疗责任保险责任主体不对应的问题,必要时发挥医务人员个人账户的风险储备金效能以减轻医疗机构的财政负担,充分实现两种模式的优势互补。

4.2 完善医疗纠纷诉讼外处理体系

长期以来,诉讼解决医患纠纷存在成本高、周期长等困难。因此,构建起值得群众信赖的医疗纠纷诉讼外的处理体系尤为重要。美国完善的医疗纠纷处理体系能发挥四大主体联动作用。瑞典体系除了拥有流畅的保险公司内部赔偿流程,还有独立机构为患者提供多元申请理赔的途径。我国司法部于2019年提出要构建以人民调解为基础,人民调解、行政调解、行业性专业调解、司法调解的大调解工作格局[37]。大调解格局提供多元化、专业化和灵活的纠纷解决途径,将纠纷移至前端解决,减轻司法负担,促进社会和谐稳定。医疗纠纷人民调解组织可由行政部门(如司法部、卫生健康局等)、仲裁委员会、中介机构协调设立,有权组织医患双方、法学专家和医学专家开展评鉴会或合议会,高效处置纠纷的定性、定责、定损、定赔工作[38],每年可处理超过全国60%的医疗纠纷案件[39]。行政调解主要由当事人提起,卫生行政部门主动介入少,往往仅见于重大的医疗事故案件。但是存在医患双方经调解未达成一致、调解达成和解后反悔、患者违反人民法院已行司法确认的和解协议而再次提起诉讼等情况,矛盾往往更加激化。此外,人民调解、行政调解、司法调解以及诉讼之间的衔接制度还亟待解决。

因此,诉讼外纠纷处理体系重在构建医患双方的平等对话、畅通调诉衔接机制、加强第三方调解组织与保险公司的对接进而及时赔偿、纠纷处理后跟进随访患者以便深入了解其康复和损害后果所致的生活影响状况,避免纠纷的再度触发。亟需司法机关联动卫生行政部门、医疗机构、保险及经纪类企业、律师事务所等多方主体共同参与创建医疗纠纷诉讼外体系;具体包括制定流畅的调解组织运作机制,健全调解工作的监督、人员选拔、绩效评价制度,完善法医学、临床医学、法学专家库的建立,统一定责及赔偿标准等方面[40],以督促第三方调解工作切实做到公正、专业、高效,杜绝调解过程不透明、调解结果和稀泥、调解协议不履行等现象,保证调解的赔付责任落到实处。

4.3 建立医疗责任数据库及医疗预警监管系统

受贵州省从保险、调解、赔偿、预防四个角度保障医患纠纷双方的启发,目前我国医疗纠纷处理体系中的预防环节仍有待挖掘。可由卫生行政部门及司法部分别统计经调解和诉讼的医疗责任纠纷案件所涉患者、医疗机构、保险公司的相关信息数据及争议焦点,建立权威数据库;以大数据为支撑,设计更加精细化、具有针对性的保险产品,并更新法律政策,以适应实际需求。值得说明的是,数据库的建设过程须保护患者隐私,不应暴露患者的名字、身份证号码、家庭住址等与病症和案情无关的私人信息[2]。

在2019年国务院出台的《关于加强和规范事中事后监管的指导意见》指出要深入推进“互联网+监管”。政府部门可利用所搭建的数据库,并整合国家医师注册信息系统、医院信息系统等,通过机器学习、模型预测、神经网络学习等大数据技术,建立风险评估制度,共同构建对医疗行为的远程预警系统[41],将对医疗纠纷的事后处理转变为事前预防,从根源上减少医疗纠纷的发生。浙江省玉环市卫生监督所已建成名为“智慧卫监”的医疗机构诊疗行为预警云计算平台[42],目前在创新性风险预警工作方面取得一定成效值得参考借鉴。

4.4 优化医疗责任保险产品

根据成都市与深圳市的实践,过高的保险缴费会降低投保意愿,而巨额的理赔价款则可能逼迫承保人退出医疗责任保险市场。从上述分析可见,台湾地区科学划分保费和费率使保险产品与实际风险更加适配[14],贵州省保险产品设置的3种附加险,美国与日本广泛的承保范围让投保医疗机构有更多的选择余地[24],也为工作风险与责任提供更多保障。不仅如此,我国医疗责任保险方案中承保范围、理赔数额、理赔程序、保险公司参与纠纷处理的机制都尚待优化。

我国医疗责任保险的承保范围被局限于医务人员,但理论界对医务人员的界定仍模糊,而任职于医疗机构的多类人员均存在一定的职业风险。因此,保险公司应打造多元化保险产品,将承保范围扩大至面向医疗机构内的不同从业人员,包括实习生、护工、清洁人员等,评估不同的职业风险,细致计算保率保费。

我国目前的医疗责任保险合同中约定单次案件限额、每人理赔限额及累计理赔限额,当出现涉案金额较大的纠纷时,理赔额度不足以覆盖赔偿金额,医疗机构仍需对患者支付相当额度赔偿金[5]。基于我国经济发展现状及人口基数大等因素,目前难以实现高理赔限额甚至无限额阶段;但是政府若给予该项目鼓励政策,如减轻保险公司在医疗责任保险方面的盈利税收,保险公司便有根据风险评估来适当提高理赔限额的可能性。

4.5 加强复合型人才的培养

无论是保险公司、保险经纪公司,还是第三方调解组织、仲裁委员会、司法机关,都应该各自加强调解、仲裁、审判的专业化程度,培养涉及法学、经济保险和医疗鉴定多学科交叉的人才[5],尤其是司法机关应当培养审判工作复合型人才,使其能独立裁决,减少对医疗鉴定的过度依赖。司法领域需要慎重全面考量,将复合型人才的应用与各专业领域的准确判断相结合,方可持续发展实现公平正义。

人员进行培训的过程应强化法学、经济保险和医学知识的深入学习,以便能够全面理解案件的要素,也有助于理解保险合同、医疗鉴定报告等专业文件,准确评估案件的事实和证据。此外,谈判技巧和危机处理等专业技能的培训也必不可少,以此促进调解、审判工作顺利安全开展;而大量的案例积累也是快速提升纠纷处理经验的有效方案[4]。

面向建立医疗风险分担机制的核心命题,医疗责任保险既构成医疗机构发展质量安全的重要基础,也关乎患者权益的有效保障。随着我国医疗机构风险管控水平和患者维权意识的提高,医疗责任保险须适应现实状况而创新,而其在我国的发展还任重道远。前述研究系统对比分析各种医疗责任保险模式的特点、契合我国医疗保险需求与风险管控的实情,可进一步加强医疗责任险的系统化创新,综合发挥其辐射作用,从而实现医方、患方、保方的共赢、促进医疗事业的稳定发展[43]。