覆膜支架腔内修复治疗主动脉夹层动脉瘤的应用效果

陈敬杰 王晓玉 史云霞

（河南省人民医院 郑州 450000）

主动脉夹层动脉瘤是在多种因素影响下导致的主动脉壁内膜发生破裂，血液经主动脉中膜后发生分离性病变，形成真、假两腔，且患者发病后若无法得到有效的治疗，病死率极高，严重影响患者生命安全[1～2]。目前，临床根据Stanford 分型可将其分为A型与B 型两种，以B 型主动脉夹层动脉瘤发病率最高[3]。现阶段，对于Stanford B 型主动脉夹层动脉瘤患者主张采用介入手术及保守治疗两种方式，其中药物治疗能够在短时间内控制患者的左心室射血速度及血压，大大降低疾病的危险程度，但患者需较长时间的服药，易对患者治疗依从性造成影响，使其在临床应用中存在局限[4～5]。介入手术治疗则可有效修复主动脉腔，有助于降低术后并发症发生风险，并具有创伤小、术后并发症少等特点。腹膜支架腔内修复能够有效对近端破口进行覆盖封闭，可在一定程度上缓解病情[6～7]。本研究将68 例主动脉夹层动脉瘤患者列为研究对象，分析腹膜支架腔内修复在主动脉夹层动脉瘤患者中的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将2021 年3 月至2023 年3 月河南省人民医院收治的68 例主动脉夹层动脉瘤患者分为两组，每组34 例。研究组男20例，女14 例；夹层血管直径35～58 mm，平均（46.60±3.81）mm；年龄34～78 岁，平均（56.83±3.81）岁；体质量指数21～26 kg/m2，平均（23.97±1.28）kg/m2；致病原因：动脉粥样硬化13 例，伴有高血压18 例，外伤致病3 例。对照组男18 例，女16例；夹层血管直径37～57 mm，平均（45.92±3.76）mm；年龄35～76 岁，平均（57.12±3.09）岁；体质量指数21～26 kg/m2，平均（24.03±0.97）kg/m2；致病原因：动脉粥样硬化15 例，伴有高血压14 例，外伤致病5 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准（批号：YSJKLL20210124-08）。

1.2 入选标准 纳入标准：均经影像学检查确诊为Standford B 型主动脉夹层动脉瘤，破口距离左侧锁骨下动脉距离不足15 mm，且病变累及左侧锁骨下动脉远端主动脉至股动脉；患者家属均对本研究知情同意。排除标准：伴有其他主动脉疾病；伴有其他系统严重疾病；伴凝血及造血功能异常；伴感染或传染性疾病。

1.3 治疗方法 对照组予以保守治疗：患者入院后积极监测生命体征，取50 ml 生理盐水+50 mg 注射用硝普钠（国药准字H20093909）静脉泵注治疗，泵注速度为0.5 mg/（kg·min），在此过程中需每分钟监测1 次血压，依据患者反应以每分钟0.5 mg/kg 的剂量逐渐递增，直至收缩压水平维持在100～120 mmHg。另取100 mg 盐酸乌拉地尔注射液（国药准字H20000254）与30 ml 生理盐水充分混合后静脉推注，推注速度2 mg/min，每分钟监测1 次血压，维持收缩压为100～120 mmHg，再以100 mg/min 剂量维持泵入。在上述治疗基础上，研究组联合腹膜支架腔内修复治疗：待患者病情稳定后予以腹膜支架腔内修复治疗，严格要求患者术前1 d 晚上禁食禁饮，术中保持平卧位，手术全程均在数字减影血管造影（DSA）下完成。予以患者局部麻醉，注射5 000 U 肝素钠注射液（国药准字H51021209），于左侧肘窝区的左肱动脉搏处行Seldinger 穿刺，顺着穿刺处将导管送至升主动脉处，再将导丝送入右侧股动脉至升主动脉处，在DSA 下观察夹层内膜的破口情况、病变角度、真假腔位置及范围，同时对破口近端与主动脉内径的距离、瘤体最大直径等，再依据DSA 检查结果确定置入支架的长度与直径。手术入路途径的选择为另一侧无明显扭曲的髂外动脉，于腹股沟处作斜行手术切口，完全暴露股动脉，当完全穿刺成功后将6F 导管鞘置入，再经鞘置入6F 的猪尾巴管，并将其更换为超硬导丝，注意控制患者血压为100 mmHg，顺着导丝的走向送入覆膜支架直至指定位置后松开，再行DSA 检查明确支架置入位置，判断支架处是否恢复通畅。缝合手术切口，加压包扎穿刺位置，待患者生命体征稳定后护送至监护室，术后予以抗生素常规抗感染治疗。两组均随访8 个月。

1.4 观察指标（1）肝、肾功能及炎症介质水平：抽取患者空腹静脉血5 ml，离心后获得上层血清，应用全自动生化分析仪检测丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST），采用酶法及速尿法检测胱抑素C（Cys C）、肌酐（Cr）及尿素氮（BUN）水平；应用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定干扰素-g（INF-g）、白介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（2）临床效果：观察患者住院期间死亡率及再介入手术率。（3）血小板活化指标：于治疗前及治疗7 d 后采集患者空腹静脉血3 ml，检测血小板活化，包括P选择素（CD62p）、膜糖蛋白纤维蛋白原受体-1（PAC-1）。（4）真、假腔最大直径：采用超声心动图对比患者治疗前及治疗后的血管真、假腔最大直径。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS22.0 统计学软件处理，计量资料以（）表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肝、肾功能水平比较 相比于对照组，研究组术后AST、ALT、Cys C、Cr 及BUN 水平均较低，且研究组术后AST、ALT、Cys C、Cr 及BUN 水平均低于术前（P＜0.05）；对照组手术前后的AST、ALT、Cys C、Cr 及BUN 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组肝、肾功能水平比较（）

表1 两组肝、肾功能水平比较（）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

2.2 两组血清炎症介质水平比较 相比于对照组，研究组术后血清炎症介质指标IL-1β、TNF-α、INF-g水平均较低，且研究组术后低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但对照组手术前后IL-1β、TNF-α、INF-g 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组血清炎症介质水平比较（ng/ml，）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

2.3 两组血小板活化标志物水平及真、假腔最大直径比较 相比于对照组，研究组术后血小板活化标志物CD62p、PAC-1 水平均较低，假腔最大直径较小，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前术后真腔最大直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组血小板活化标志物水平及真、假腔最大直径比较（）

表3 两组血小板活化标志物水平及真、假腔最大直径比较（）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

2.4 两组临床效果比较 两组住院期间死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组再介入手术率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组临床效果比较[例（%）]

3 讨论

Standford B 型主动脉夹层动脉瘤是临床上常见的危急重症，起病急、病情进展速度快、死亡率高，有研究数据显示[8]，急性起病的Standford B 型主动脉夹层动脉瘤患者，发病后12 h 内死亡率可达33.3%。目前，药物保守治疗及手术治疗是临床常用的治疗方式，其中保守治疗中多采用控制血压、心率、镇静、镇痛等药物治疗，患者服药后能够有效稳定及缓解病情，且在药物作用下可有效减轻血流对动脉血管壁的影响[9～10]。但由于病变尚未得到彻底性根除，使得患者仍伴有较大的动脉瘤破裂风险，且患者服药时间较长，易对治疗依从性造成影响[11]。

覆膜支架腔内修复最早于1994 年应用于临床，具有创伤小、术后恢复快的特点，在Standford B 型主动脉夹层动脉瘤应用中较为广泛[12]。本研究结果显示，相比于对照组，研究组术后肝、肾功能指标及炎症因子各指标水平均较低，治疗后的CD62p、PAC-1 水平均较低，假腔最大直径较小，再介入手术率较低，存活率较高（P＜0.05）；两组术前术后真腔最大直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明与保守药物治疗相比，覆膜支架腔内修复治疗能够有效提升患者生存率，降低再介入手术率，同时改善患者肝、肾功能，减轻术后炎症反应，降低血小板活化标志物水平，缓解患者各临床症状，降低死亡率，改善预后。吴兴建等[13]在治疗Standford B 型主动脉夹层动脉瘤中应用胸主动脉腔内修复术，结果显示患者经治疗后院内病死率为8%，随访2 年生存率为84.78%，远高于传统开放式手术治疗患者的72.00%，充分说明该方法治疗Standford B 型主动脉夹层动脉瘤效果显著，远期生存率更高，安全可靠，可为临床进一步治疗Standford B 型主动脉夹层动脉瘤提供有效参考。与本研究结果相一致。腹膜支架腔内修复的本质在于对主动脉夹层处第一破口进行覆盖操作，能够避免破口处血液流入假腔，从而有效降低动脉瘤破裂发生风险[14]。另在该术式作用下还可有效恢复真腔内的血流，使得真腔得到有效扩张，利于恢复各重要脏器的血液供应，有助于重建主动脉结构，恢复正常生理功能[15～16]。此外，在腹膜支架腔内修复术后患者肺、肝、肾等重要脏器血流得到恢复，有助于各脏器功能的恢复，利于促进病情转归，改善预后[17～18]。此外，为了确保经腹膜支架腔内修复成功，术中需注意支架在送达破口位置后，需控制患者血压为90～110 mmHg，可有效确保血压过高导致支架移位，且支架准确释放后，待患者血压恢复正常后再释放系统退出。行造影检查时需首先确定近端破口，明确所需测量的相关参数，同时选择恰当覆膜支架，支架的外径需超过修补为主动脉直径的10%～20%，避免封堵破口时主动脉破裂。对破口进行封闭后，行主动脉造影检查需观察真腔与假腔恢复情况，同时观察分支动脉供血是否存在内漏现象，若破口处完全封闭，可见真腔显著扩大，血流速度明显加快，未见内漏，提示修复成功。

综上所述，Standford B 型主动脉夹层动脉瘤患者经腹膜支架腔内修复治疗后可获得理想的效果，有助于促进患者肝肾功能改善，减轻炎症反应，降低血小板活化标志物水平，缓解患者各临床症状，降低死亡率及再介入手术发生率。但本研究随访时间短，纳入样本量少，在后续研究中需延长随访时间，扩大样本量，明确腹膜支架腔内修复在主动脉夹层动脉瘤患者中的远期治疗效果。