加味金黄止痛膏外敷治疗急性痛风性关节炎的临床观察※

曾思源,程敏乐,管涛,吕劲,陈岗

（1.江西中医药大学,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006）

痛风性关节炎是由于机体内嘌呤代谢出现紊乱,使血尿酸水平升高和/或肾脏排泄尿酸减少而引发的一种疾病,以高尿酸血症、反复发作性关节炎和软组织受到侵犯等为特征[1]。急性痛风性关节炎多在夜间发病,受累关节突发红、肿、热、痛,伴全身无力、发热、头痛等症状。急性痛风性关节炎易反复发作,并逐渐转为慢性痛风性关节炎,部分患者可发展为关节畸形、僵硬,活动受限,严重影响患者的生活质量。西医治疗急性痛风性关节炎以药物内服为主,如秋水仙碱片、非甾体抗炎药(如双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布等)及糖皮质激素(如泼尼松、倍他米松、地塞米松等),虽近期疗效明显,但敏感体质的人群和有消化系统、血液系统疾病的患者会有较多不良反应。因此,寻找一种安全、有效的治疗急性痛风性关节炎的方法尤为重要。中医外治法治疗急性痛风性关节炎具有疗效明显、不良反应少等优点,易被患者所接受[2]。中医外治法通过将药物外敷于皮肤,使药物有效成分经角质层、毛细血管吸收进入体循环,从而发挥治疗作用。

陈岗主任为江西省名中医,从事骨关节疾病临床、教研工作近30年,认为急性痛风性关节炎患者中,湿热蕴结型较为常见,治疗以清热化湿、活血益气、消肿止痛为法。加味金黄止痛膏是陈岗主任在明·陈实功《外科正宗》如意金黄散基础上加减而成,主要成分为大黄、黄柏、姜黄、白芷、制南星、陈皮、苍术,厚朴、甘草、天花粉、川芎、萆薢、土茯苓、清风藤、徐长卿、黄丹,具有清热化湿、活血益气、消肿止痛之功。本研究观察加味金黄止痛膏外敷治疗急性痛风性关节炎的临床效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取江西中医药大学附属医院骨科2021年1月至2022年9月收治的40例急性痛风性关节炎患者,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组20例,均为男性。对照组平均年龄(46.45±11.21)岁,平均病程4.00(3.00,5.00)年。观察组平均年龄(41.10±11.28)岁,平均病程4.00(2.25,6.00)年。两组患者年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求[3]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照美国风湿病学会(ACR)1977年版制定的急性痛风性关节炎的相关诊断标准。①通过关节穿刺发现尿酸盐结晶。②紫尿酸铵试验证明存在尿酸钠结晶的痛风石。③关节红肿热痛急性发作1 次,24 h 内达发作高峰;红肿热痛局限于单个关节,皮色暗红,常为第1跖趾关节;单侧跗骨关节红肿热痛急性发作;存在痛风石;有高尿酸血症;关节内非对称性肿胀;发作可自发停止;X 线检查显示不伴骨质侵蚀的骨皮质下穿凿样通亮缺损改变。满足①或②,或③中的6项即可诊断。

(2)中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中湿热蕴结证的辨证标准[4]。主症:关节红肿热痛,拒按,局部触之灼热,得凉则舒。次症:口渴,心烦易怒,发热,小便赤黄。舌脉:舌红,苔黄腻,脉滑数。具备主症和次症中的3项,结合舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～60岁;近1周内未口服其他药物,对治疗药物无过敏反应;患者自愿签署知情同意书,依从性好,能配合治疗。

1.4 排除标准 有较严重或接触性药物过敏史者;红肿热痛处皮肤损伤合并细菌或真菌感染者;有较严重的糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、肺源性心脏病、造血功能异常、肝衰竭、肾衰竭等内科疾病及免疫功能不良者;备孕及处于孕期、哺乳期女性;合并其他关节炎症者;2周内参加过或正在参加其他临床观察者;患有精神疾病者。

1.5 剔除和脱落标准 没有按医嘱治疗,不能准确判断疗效者;数据丢失影响疗效及安全性判断者;不能继续治疗或主动要求退出者;治疗过程中发生意外而不宜继续治疗者。

2 治疗方法

2.1 常规治疗 两组患者均给予常规健康宣教,内容如下。嘱患者多卧床休息,减轻受累关节负重及活动,避免寒冷刺激;清淡饮食,禁止摄入高嘌呤、高热量、高蛋白的食物,禁止饮酒;多喝水,多排尿,每日排尿保持在2 000 m L以上[5]。

2.2 药物治疗

(1)对照组 采用秋水仙碱片(云南植物药业有限公司,国药准字H53020166,0.5 mg/片)0.5 mg口服,每日3次,7 d为1个疗程,共治疗1个疗程。

(2)观察组 采用加味金黄止痛膏外敷。药物组成及制备方法:大黄250 g,黄柏250 g,姜黄250 g,白芷250 g,制南星100 g,陈皮100 g,苍术100 g,厚朴100 g,甘草片100 g,天花粉500 g,川芎300 g,萆薢200 g,土茯苓200 g,清风藤150 g,徐长卿150 g,黄丹1 000 g。中药均由江西中医药大学附属医院门诊中药房提供。将以上中药混匀研磨后过筛网,得到混合药粉,然后将药粉与凡士林按1∶2比例充分混匀。操作方法:先用75%酒精棉球消毒病损部位,然后将加味金黄止痛膏外敷于患处,使其覆盖病损部位,每日1次,7次为1个疗程,共治疗1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①视觉模拟评分法(VAS)评分。0分代表无痛感,10分代表难以忍受的剧烈疼痛,分值越高表明疼痛越剧烈。②关节肿胀评分。比较两组患者治疗前后的关节肿胀评分,0分:患病关节未见肿胀或肿胀消除;1 分:患病关节肿胀,皮色暗红;2分:患病关节显著肿胀,皮色发红;3 分:患病关节高度肿胀,皮色暗红。分值越高表明肿胀越明显。③实验室观察指标。治疗前后检测两组患者的血清C反应蛋白(CRP)、血尿酸(UA)水平,分别采用免疫比浊法和尿酸氧化酶法检测。④不良反应。记录两组患者治疗期间的不良反应,包括恶心、反酸、上腹部饱胀感等消化道不良反应,以及红疹、瘙痒、烧灼感等皮肤刺激症状。

3.2 疗效评定标准 临床治愈:疼痛消失,关节功能彻底恢复;显效:疼痛明显减轻,但偶有不适,关节功能基本恢复;好转:疼痛减轻,关节活动功能改善,但仍有活动受限;无效:治疗前后症状及体征无明显变化。临床治愈、显效、好转计为总有效。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布采用均数±标准差(±s)表示,不符合正态分布则采用四分位数法表示,组内比较,符合正态分布采用t检验,不符合正态分布采用Wilcoxon检验;组间比较,符合正态分布且方差齐,采用独立样本t检验,不符合正态分布或方差不齐,采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS、关节肿胀评分比较 治疗前,两组患者VAS、关节肿胀评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者VAS、关节肿胀评分均较治疗前下降,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组急性痛风性关节炎患者治疗前后视觉模拟评分法评分、关节肿胀评分比较[分,M(P25,P75)]

(2)血UA、CRP水平比较 治疗前,两组患者血UA、CRP 水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者血UA、CRP 水平均较治疗前下降,且观察组血UA 水平低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组急性痛风性关节炎患者治疗前后血尿酸、C反应蛋白水平比较

(3)临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组急性痛风性关节炎患者临床疗效比较

(4)不良反应发生率比较 对照组出现恶心2例、上腹部饱胀感2 例,不良反应发生率为20.00%(4/20)。观察组出现局部皮肤略感瘙痒2例,不良反应发生率为10.00%(2/20)。两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

急性痛风性关节炎以患处疼痛、肿胀、发病急为特征,容易造成受累软组织破坏、关节损伤等症状,导致行动不便,严重影响患者的生活质量[6]。秋水仙碱是治疗痛风性关节炎的常用药物,传统用法为每次0.5 mg,每1～2 h口服1次,直到红肿热痛缓解,或出现严重的消化道反应,或达到预定的最大剂量(每日5～7 mg),但很多患者在红肿热痛减轻过半时出现消化道不良反应,特别是严重腹泻,影响后续用药和治疗效果[7]。研究显示,小剂量秋水仙碱与大剂量秋水仙碱临床疗效相当,且不良反应发生率较低,因此,近年来秋水仙碱治疗痛风性关节炎倾向于小剂量治疗方案[8]。患有严重的胃及十二指肠溃疡,心、肝、肾功能不全或血液系统疾病者禁止服用秋水仙碱[7]。

中医认为,该病病机主要为痰湿、浊毒内阻血脉、四肢,脉络不通,流注关节,筋骨失养,故归于“痹病”“历节病”等范畴,治疗以清热祛湿、宣痹为法[9]。加味金黄止痛膏方中大黄清热泻火解毒,活血祛瘀消肿,能攻下通便,导热外出;天花粉清热泻火,消散痈肿,为治疗热毒疮痈之要药,二药合用,解毒泻火,活血消肿,为君药。白芷辛香温散,走肌肤,能消肿排脓而疗疮肿;姜黄活血行气,消肿止痛;黄柏泻火解毒燥湿;川芎活血行气,祛风止痛,为血中气药,可治疗气滞血瘀引起的诸症;土茯苓解毒除湿,通利关节,用于治疗湿热疮毒;徐长卿祛风止痛,化湿止痒,用于治疗风湿痹痛;上药能助君药化瘀止痛,解毒消肿,为臣药。苍术祛风散寒,燥湿健脾;厚朴行气燥湿;陈皮行气止痛;制南星燥湿化痰,散结消肿;萆薢祛风湿,利湿浊,善治风湿痹痛;清风藤祛风利湿,活血解毒,常用于治疗风湿痹痛、疮疡肿毒、皮肤瘙痒等;上药合用,能温燥行气活血,助君臣药散结消肿止痛,为佐药。甘草调和药性,为使药。诸药合用,共奏清热化湿、活血行气之功,用于治疗湿、热、毒瘀滞肌肤所致的疮疡肿痛。研究显示,如意金黄散能有效降低疮疡大鼠局部皮肤组织中肿瘤坏死因子α、白细胞介素-1及白细胞介素-8水平,调控大鼠体内肿瘤坏死因子α、γ干扰素等炎性介质的表达和释放,以控制炎症发展[10]。

本研究结果显示,治疗后,两组患者VAS、关节肿胀评分均较治疗前下降,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);两组患者血UA、CRP水平均较治疗前下降,且观察组血UA 水平低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组总有效率高于对照组(P＜0.05);两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),表明加味金黄止痛膏外敷可提高治疗总有效率,安全性较高。

综上所述,加味金黄止痛膏外敷治疗急性痛风性关节炎疗效显著,能明显减轻急性发作时的关节疼痛、肿胀症状,降低血UA、CRP 水平,临床疗效较好。本研究主要探讨湿热蕴结型急性痛风性关节炎,对于其他证型缺少研究,且研究样本量偏少,观察周期较短,下一步需加大样本量,延长观察周期,开展动物实验和细胞实验对其作用机制进行深入探讨。