基于应激系统理论的护理模式在子宫腺肌病全子宫切除术患者中的应用

叶丽云 董志芳 吕清媛 郑聪霞 王珊珊

1.浙江省丽水市妇幼保健院急诊科，浙江丽水 323000；2.浙江省丽水市妇幼保健院产科，浙江丽水 323000；3.浙江省丽水市妇幼保健院妇科病区，浙江丽水 323000；4.浙江省丽水市妇幼保健院护理部，浙江丽水 323000

子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是以子宫内膜腺体及间质存在于子宫肌层内为主要特征的子宫良性病变，临床以月经失调及加重性痛经等表现为主，严重影响了患者心理及生理健康[1-2]。现阶段全子宫切除术是临床治疗AM 的重要方法，能有效清除病灶，治疗效果彻底[3]。但子宫作为女性特有的生殖器官，全子宫切除术后患者性别特征丧失，易发生创伤后应激障碍，出现明显的心理应激反应，引起心理弹性降低，导致应对行为方式转变[4-6]。因此，予以AM 患者有效的干预措施对缓解创伤后应激障碍、提高心理弹性具有重要的价值。应激系统理论认为，社会支持、应对方式及外界刺激等与心理应激存在联系，结合上述因素制订干预措施有利于缓解创伤后应激障碍[7-8]。现阶段尚未见AM 患者接受应激系统理论干预的报道。基于此，本研究探讨基于应激系统理论的护理模式在AM全子宫切除术患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据样本量公式n=2[（tα/2+tβ）S/δ]2，其中α 取0.05，β取0.10，查表知tα/2=1.96，tβ=1.28，S 为两总体标准差的估计值，δ 为两均数的差值，本研究以创伤后应激障碍评价量表[9]（post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）评分为主要观察指标，预实验显示，干预前PCL-C 评分为（38.34±6.07）分，干预后PCL-C 评分为（33.97±4.84）分，计算得S=5.455，δ=4.37，代入公式得n≈33，即每组至少33例，纳入样本量≥66 例。

选取2019 年1 月至2023年2 月浙江省丽水市妇幼保健院接受全子宫切除术的73 例AM 患者。纳入标准：①满足AM 标准，影像学检查确诊；②患者签署知情同意书；③年龄≥18 岁；④思维正常，生命体征稳定；⑤具备表达及沟通能力，能完成量表调查。排除标准：①子宫肌瘤、生殖道感染、盆腔炎及恶性肿瘤；②精神疾病，凝血、认知及视听功能损伤；③脑、肾及心等脏器损伤；④心智障碍；⑤缺乏完整的临床资料。根据随机数字表法将其分为对照组36 例及观察组37 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经浙江省丽水市妇幼保健院伦理委员会批准（KY1452）。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组予以常规护理术前讲解AM 相关知识，告知患者手术方式，并进行心理疏导，缓解患者恐惧心理；同时，保持病房环境整洁、安静；术后告知患者相关注意事项，在护理过程中，需要注意动作轻柔；术后询问患者疼痛感受，根据疼痛情况通过聊天、播放音乐、电视等途径转移疼痛；指导日常饮食和术后功能康复训练。

1.2.2 观察组在对照组的基础上联合基于应激系统理论的护理模式1.2.2.1 应激源干预（1）健康宣教。患者入院后1 d 实施干预，干预持续时间40 min，干预内容为：①护理人员通过分发宣传图册、播放视频等途径讲解AM 的临床表现及治疗方法，告知全子宫切除术的手术流程、注意事项、术后并发症，并强调术后并发症可能导致的不良后果。②饮食上指导患者食用高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物。（2）应激源强度感知干预。患者入院后2～4 d 实施干预，30 min/次，1 次/d，干预内容为：①护理人员通过面对面引导式交流了解患者心理状态，并对患者心理压力进行分类，如担心生活能力、工作能力、性功能及经济压力等，并通过家庭情感支持、同伴教育等缓解患者应激压力。②引导患者正确面对子宫切除现实，鼓励患者积极主动面对治疗和术后功能康复，采取个体化交流，了解患者对疾病相关知识的了解程度，并纠正错误观念，及时给予鼓励与支持，同时帮助患者明白逃避并不能解决问题，积极面对治疗。

1.2.2.2 放松疗法 患者入院后5～10 d 实施干预，55 min/次，1 次/d。①肌肉放松：护理人员指导患者进行深长、缓慢呼吸，告知其呼气时放松肌肉，吸气时紧张肌肉，20 min/次，1 次/d。②音乐放松：护理人员指导患者平躺于床上，根据患者喜好，选择优美、舒缓的轻音乐，叮嘱患者轻闭双眼，摒弃杂念，聆听音乐，15 min/次，1 次/d；③冥想：护理人员在安静环境下指导患者保持舒适体位放松全身进行冥想，并感受呼吸时的空气流动，20 min/次，1 次/d。

1.2.2.3 社会支持①同伴支持：患者入院后2 d 实施干预，干预持续时间25 min，干预内容为护理人员邀请行全子宫切除术的AM 患者分享经验，包括术前心理状态调整、术后护理注意事项及自我管理经验等，提高患者的治疗信心，促进患者改变不良行为，养成健康行为习惯。②家属参与：患者入院后1～4 d 实施干预，干预持续时间25 min，干预内容为护理人员邀请患者及家属共同参与健康座谈会，通过视频帮助患者及家属掌握全子宫切除术后护理、功能康复训练等内容；护理人员对功能康复训练进行详细讲解，指导家属如何帮助患者进行康复训练，并对相关健康行为进行演示，纠正患者及家属的错误观念。

1.2.3 质量控制

本研究护理人员均接受专业知识及应激系统理论护理的培训及考核；组长及科室护士长指导及监督护理质量；数据管理由经培训及考核的相关人员执行；为避免组间沾染，在研究过程中需保证两组处于不同病房。

1.3 观察指标

①创伤后应激障碍：以PCL-C 为标准，评估创伤后应激障碍，量表满分为85 分，分值越高，创伤后应激障碍越严重，量表Cronbach’s α 系数为0.875[9]。②心理弹性：以心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）为标准，评估心理弹性，量表由自强性（8 个项目）、坚韧性（13 个项目）及乐观性（4个项目）等3 个维度25 个项目组成，每个项目0～4 分，分值越高，心理弹性越好，量表Cronbach’s α 系数为0.905[10]。③病耻感：以社会影响量表（social impact scale，SIS）为标准，评估病耻感，量表由社会排斥（9 个项目）、经济歧视（3 个项目）、社会隔离（7 个项目）、内在羞耻感（5 个项目）等4 个维度共24 个项目组成，每个项目0～4 分，分值越高，病耻感越严重，量表Cronbach’s α 系数为0.803[11]。④应对方式：以医学应对问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）为标准，评估应对方式，问卷由回避（7 个项目）、屈服（5 个项目）、面对（8 个项目）等3 个维度共20 个项目组成，每个项目1～4 分，分值高则倾向此方式应对，量表Cronbach’s α 系数为0.921[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后PCL-C 评分比较

干预前，两组PCL-C 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组PCL-C 评分均低于干预前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后PCL-C 评分比较（分，）

表2 两组干预前后PCL-C 评分比较（分，）

注PCL-C：创伤后应激障碍评价量表。

2.2 两组干预前后CD-RISC 评分比较

干预前，两组CD-RISC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组CD-RISC 评分均高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后CD-RISC 比较（分，）

表3 两组干预前后CD-RISC 比较（分，）

注t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。CD-RISC：心理弹性量表。

2.3 两组干预前后SIS 评分比较

干预前，两组SIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组SIS 评分均低于干预前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组干预前后SIS 评分比较（分，）

表4 两组干预前后SIS 评分比较（分，）

注t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。SIS：社会影响量表。

2.4 两组干预前后MCMQ 评分比较

干预前，两组回避、屈服、面对维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组回避、屈服维度评分均低于干预前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。干预后，两组面对维度评分均高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组干预前后MCMQ 评分比较（分，）

表5 两组干预前后MCMQ 评分比较（分，）

注t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。MCMQ：医学应对问卷。

3 讨论

创伤后应激障碍属于心理应激反应，通常发生于个体遭遇躯体完整性受到威胁后[13-15]。AM 患者在术后存在不同程度的创伤后应激障碍，会导致受创情景反复重现，不利于患者术后康复[16-17]。临床研究发现，部分子宫切除术患者由于术后生育功能及女性性征丧失，易出现较多负性情绪，导致心理弹性水平降低[18-20]。常规护理多为护理人员单一知识灌输，患者缺乏主动参与感，仅能被动接受，护患的沟通较少，忽略了对患者心理状态的关注。本研究中干预后观察组PCL-C 评分低于对照组，CD-RISC 评分高于对照组，提示AM患者接受基于应激系统理论的护理模式能减轻创伤后应激障碍，提高心理弹性。究其原因：基于应激系统理论的护理模式通过应激源干预及应激源强度感知干预，缓解患者心理应激，有利于提高心理弹性，消除消极情绪，使患者积极面对创伤后应激障碍[21]。

有报道显示，病耻感是子宫切除术后患者较为常见的心理应激反应，其发生与性别特征丧失、生育功能损伤等因素有关，对生理及心理造成影响[22-23]。本研究比较SIS 评分发现，干预后观察组低于对照组，提示AM 患者接受基于应激系统理论的护理模式能降低病耻感。这可能是因为：基于应激系统理论的护理模式为患者提供了社会支持，通过同伴支持帮助患者明确引起病耻感的内部及外部因素，并通过提高患者自我效能，使患者积极配合治疗；通过家属参与，让患者感受到家庭支持，从而以积极心态面对全子宫切除术，最终减少病耻感。有研究认为，应对方式是患者对疾病引起的不平衡状态所持有的行为方式，积极的应对方式有利于促进患者恢复[24-25]。本研究结果显示，干预后观察组MCMQ 评分优于对照组，提示AM 患者接受基于应激系统理论的护理模式能改善应对方式。这主要是因为：基于应激系统理论的护理模式能降低患者心理应激及创伤水平，帮助患者走出心理创伤，有利于患者心理康复，以积极方式面对治疗[26]。

综上所述，基于应激系统理论的护理模式能缓解AM 全子宫切除术患者创伤后应激障碍，调节患者心理弹性，降低病耻感，改善应对方式。本研究仍存在不足：病例来自同一中心，且未进行长期追踪随访，无法完全避免数据偏倚风险。未来需进行多中心研究，并延长调查时间，进一步探寻基于应激系统理论的护理模式对AM 全子宫切除术患者的影响。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。