收肌管阻滞联合全麻对老年全膝关节置换术患者术后疼痛和认知功能的影响

韩正怡 李锐 陈齐 王家友 盛奎 宋洁 张野

基金項目：湖北陈孝平科技发展基金会资助项目（CXPJJH12000005-07-119）；安徽省重点研究与开发计划项目（201904a07020065）

作者单位：安徽医科大学第二附属医院麻醉与围手术期医学科（邮编230601）

作者简介：韩正怡（1991），女，主治医师，主要从事老年骨科麻醉方面研究。E-mail：hzy_anyi@126.com

△通信作者 E-mail：zhangye_hassan@sina.com

摘要：目的 探讨收肌管阻滞联合全身麻醉对老年全膝关节置换术（TKA）患者术后疼痛和认知功能的影响。方法 采用随机数字表法将72例需行TKA的老年患者分为对照组和观察组，每组36例。对照组患者采用单纯全身静脉麻醉，观察组在对照组基础上行超声引导下收肌管阻滞，2组患者术后连接静脉自控镇痛泵（PCIA）。记录2组患者入室（T0）、置入喉罩（T1）、手术开始30 min（T2）及术毕（T3）心率（HR）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。记录术后48 h内疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，术后3 d 白细胞介素（IL）-6、C-反应蛋白（CRP）水平和简易精神状态量表（MMSE）评分。记录2组丙泊酚和舒芬太尼用量、PCIA按压次数、苏醒时间、拔管时间、首次下床时间和住院时间。结果 与对照组比较，观察组在T1、T2时间点HR降低，SBP和DBP升高（P＜0.05）；术后静息及活动后VAS评分、CRP和IL-6水平均降低，而MMSE评分升高（P＜0.05）；丙泊酚和舒芬太尼用量、PCIA按压次数、术后苏醒、拔管、首次下床及住院时间均降低（P＜0.05）。结论 超声引导下收肌管阻滞联合全身麻醉有助于减轻老年全膝关节置换手术患者术后疼痛，缓解应激反应，改善认知水平。

关键词：关节成形术，置换，膝；神经传导阻滞；疼痛，手术后；炎症；老年人；认知功能障碍

中图分类号：R687.42，R614文献标志码：ADOI：10.11958/20231230

Effects of ultrasound-guided adductor canal block combined with general anesthesia on postoperative pain and cognitive function in elderly patients undergoing total knee arthroplasty

HAN Zhengyi， LI Rui， CHEN Qi， WANG Jiayou， SHENG Kui， SONG Jie， ZHANG Ye△

Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine， the Second Affiliated Hospital of

Anhui Medical University， Hefei 230601， China

△Corresponding Author E-mail： zhangye_hassan@sina.com

Abstract： Objective To investigate the impact of adductor canal block combined with general anesthesia on postoperative pain and cognitive function in elderly patients undergoing total knee arthroplasty （TKA）. Methods A total of 72 elderly patients undergoing elective TKA were selected and divided into the control group and the observation group with 36 patients in each group using a random number table method. The control group was given simple general intravenous anesthesia， and the observation group received adductor canal block under ultrasound guidance combined with general anesthesia. Both groups of patients were connected to patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） pumps after surgery. Data of heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP） and diastolic blood pressure （DBP） were recorded at the time of entering the operating room （T0）， insertion of the laryngeal mask （T1）， 30 minutes after the start of surgery （T2） and the end of surgery （T3）. Visual analog scale （VAS） pain scores were recorded in the first 48 hours postoperatively. Levels of C-reactive protein （CRP）， interleukin-6 （IL-6） and Mini-Mental State Examination （MMSE） scores were recorded 3 days after surgery. Additionally， the dosage of propofol and sufentanil， PCIA press times， awakening time， extubation time， first time out of bed and length of hospital stay were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the observation group showed a decrease in HR at T1 and T3， and an increase in SBP and DBP （P＜0.05）. In comparison with the control group， the observation group showed lower VAS scores，along with reduced CRP and IL-6 levels，and higher MMSE scores （P＜0.05） at the same postoperative time points. Patients in the observation group showed reduced doses of propofol and sufentanil， fewer PCIA presses， shorter postoperative recovery， extubation， first time out of bed and hospital stay than those of patients in the control group （P＜0.05）. Conclusion The application of ultrasound-guided adductor canal block combination with general anesthesia helps alleviate postoperative pain， relieve stress responses and improve cognitive function level in elderly patients with total knee replacement surgery.

Key words： arthroplasty，replacement，knee; nerve block; pain，postoperative; inflammation; aged; cognitive dysfunction

随着人口老龄化加剧，老年人群中膝关节退行性病变发病率也持续增高［1］。当前，全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）被视为治疗晚期膝关节退行性疾病、实现膝关节功能恢复的最佳治疗手段［2］。不同的麻醉方式对TKA患者造成的影响不同，且老年患者多伴有复杂的慢性合并症，对麻醉药物的耐药性下降，手术刺激很容易引起患者发生中枢神经系统障碍，严重影响患者的预后［3］。因此，如何安全有效地降低老年患者TKA术后认知功能障碍已成为焦点［4］。超声引导下收肌管阻滞是在超声引导下将局麻药物注入收肌管周围，有效阻滞隐神经，从而达到减缓术后疼痛的效果［5］，但该方案能否改善患者术后认知功能障碍，目前尚不明确。本研究通过观察收肌管阻滞复合全身麻醉在老年患者TKA术中的应用价值，旨在为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年10月—2022年10月于安徽医科大学第二附属医院行单侧TKA术患者72例，随机数字表法分为对照组36例和观察组36例。纳入标准：需行单侧全膝关节置换术者；年龄≥60岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ—Ⅲ级。排除标准：心、肝、肾等重要脏器存在严重功能障碍者；凝血功能障碍者；神经阻滞禁忌证者；认知异常，不能配合评估者。2组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究方案通过我院医学伦理学委员会批准（伦理号：YX2020-071），并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 主要药物和试剂 咪达唑仑（江苏恩华药业集团；国药准字：H19990027，1 mL：5 mg），舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20054171，1 mL：50 μg），依托咪酯（江苏恩华药业集团；国药准字H20020511，10 mL：20 mg），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20030197，1 mg/瓶），丙泊酚（扬子江药业集团；国药准字H20213012，20 mL：0.2 g），盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，10 mL：100 mg）。

1.3 麻醉方法 患者常规术前禁饮禁食，入室后开放外周静脉，常规监测无创血压、心电图（ECG）、脑电双频指数（BIS）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。（1）对照组采用全身麻醉方案，麻醉诱导：静脉咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，置入喉罩，行机械通气。术中使用瑞芬太尼8～12 ?g·kg-1·h-1、丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1进行麻醉维持，间歇静脉注射顺式阿曲库铵。血流动力学维持平稳，基础值波动20%左右，必要时给予补液或者血管活性药物支持。（2）观察组在对照组的基础上，采用超声引导下收肌管阻滞。患者取平卧位，患肢大腿轻微外旋，常规消毒并铺巾。高频线阵超声探头垂直放置于髂前上棘和髌骨连线中点，缓慢移动探头直至清晰显示出股内侧肌、缝匠肌、股动脉及隐神经等。采用平面进针技术，将穿刺针定位至收肌管中的股动脉附近，注入0.5%罗哌卡因20 mL［6］。阻滞成功后予以全身麻醉。术毕麻醉恢复拔管后送入麻醉复苏室监测，术后采用静脉自控镇痛泵（PCIA）连续镇痛，配方为2 μg/kg舒芬太尼和20 mg甲氧氯普胺溶于100 mL 0.9%氯化钠中，无背景输注，单次量2 mL，锁定时间10 min，极限量15 mL/h。

1.4 观察指标 （1）一般手术时间和麻醉药物用量。记录2组患者的丙泊酚用量，苏醒、拔管、首次下床及住院时间。（2）血流动力学。记录患者入室（T0）、置入喉罩（T1）、手術开始30 min（T2）及术毕（T3）的心率（HR）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。（3）疼痛评分。分别于术后6、12、24和48 h采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分法［7］评估患者术后静息和活动疼痛情况，VAS评分范围0～10分，分数越高提示疼痛越剧烈。（4）记录2组患者围手术期舒芬太尼总量和PCIA按压次数。（5）白细胞介素（IL）-6、C-反应蛋白（CRP）水平检测。分别于术前、术后1 d和术后3 d留取患者静脉血2 mL，3 000 r/min离心30 min，提取上清液，并于-80 ℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清IL-6、CRP水平。（6）认知功能。分别于术前及术后前3 d采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）［8］评估患者认知功能状况，最高得分30分，27～30分为正常，＜27分为有认知功能障碍。（7）不良事件发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合Kolmogorov-Smirnov正态检验的计量资料用[x] ±s表示，2组间比较用独立样本t检验，2组重复测量指标比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般手术指标比较 与对照组比较，观察组苏醒、拔管、首次下床及住院时间均缩短，丙泊酚使用量降低（P＜0.01），见表2。

2.2 2组血流动力学指标比较 不同麻醉方案和时间效应对各血流动力学指标具有交互作用（P＜0.05）。其中，与对照组相比，观察组T1和T2时间点HR降低，T1、T2、T3时间点SBP、DBP升高（P＜0.05）。2组患者在T0—T3时间点HR呈先升高再降低趋势，SBP和DBP均呈先降低再升高趋势，见表3。

2.3 2组疼痛VAS评分比较 不同麻醉方案和时间效应对静息和运动状态下疼痛VAS评分具有交互作用（P＜0.01）。其中，与对照组相比，观察组术后各时点静息及运动状态下疼痛VAS評分均降低（P＜0.05）。2组患者术后6～12 h静息及运动状态下疼痛VAS评分呈上升趋势，术后12～48 h静息及运动状态下疼痛VAS评分呈下降趋势，见表4。

2.4 2组舒芬太尼总量和PCIA按压次数比较 观察组舒芬太尼使用总量和PCIA按压次数少于对照组（P＜0.01），见表5。

2.5 围手术期认知功能比较 不同麻醉方案和时间效应对MMSE评分具有交互作用（P＜0.05）。与对照组相比，观察组术后1～3 d的MMSE评分均升高（P＜0.05）。2组患者术后1～3 d的MMSE评分呈先降低后升高趋势，并于术后3 d恢复至与术前相当，见表6。

2.6 术后血清炎症指标比较 不同麻醉方案和时间效应对术后血清炎症因子CRP和IL-6水平具有交互作用（P＜0.01）。与对照组相比，观察组术后1 d和术后3 d血清CRP和IL-6水平均降低（P＜0.05）。与术前比较，2组患者术后1、3 d血清CRP水平呈上升趋势，血清IL-6水平呈先升高后降低趋势，见表7。

2.7 2组不良事件发生率比较 对照组发生1例切口愈合不良、1例恶心呕吐和1例房颤。观察组发生1例尿道感染和1例低血压。2组术后均未发生寒战、呼吸抑制等不良反应。观察组未见神经阻滞相关并发症。2组不良反应发生率差异无统计学意义（8.3% vs. 5.6%，χ2=0.215，P＞0.05）。

3 讨论

作为膝关节病终末期的首选治疗措施，TKA能有效缓解关节疼痛，促进关节功能恢复［9］。其中，全身麻醉是最常用的麻醉方式。由于老年患者生理功能衰退，麻醉药物和手术创伤刺激会导致机体代偿功能降低，引起一系列生理应激反应［10］。全身麻醉会促使机体向组织与血液中释放大量炎性因子，易导致神经中枢功能受损，从而诱发术后认知功能障碍，影响患者预后［11-12］。因此，在选择麻醉方法时，要考虑其安全性、有效性和适用性。

超声引导下神经阻滞麻醉联合全身麻醉因镇痛效果好、并发症少，已成为近年来骨科手术常用的麻醉方式［13］。收肌管内隐神经阻滞因其对股四头肌肌力影响小，目前成为麻醉医生最新关注热点［14］。隐神经作为股神经最长的感觉分支之一，主要支配髌下前内侧皮肤和膝关节囊前内侧感觉。隐神经从股神经分离出来，经过股三角顶部，穿过缝匠肌进入收肌管。借助超声引导技术可以清晰地观察神经结构及其周围的血管、骨骼和肌肉结构［15］。同时，超声引导下神经阻滞麻醉联合全身麻醉的进针过程中的实时显影可以更准确地接近目标神经。本研究结果显示，与对照组相比，观察组可有效降低患者丙泊酚用量，维持机体术中血流动力学平稳，减少患者苏醒、拔管及住院时间，缩短患者首次下床活动时间，促进患者康复。考虑原因可能与罗哌卡因局麻药注射到神经周围后，有效延缓周围神经纤维的疼痛传导，发挥了良好的镇痛作用，优化了麻醉效果，减轻了机体应激反应，改善了患者预后［16-17］。

多项研究表明，术后认知功能障碍为TKA主要致死因素之一［18-19］。围手术期疼痛和麻醉药物使用与术后认知功能障碍存在直接关联［20］。疼痛刺激可激活机体固有免疫系统，诱发组织细胞内的炎症反应，损害海马等大脑结构，进而导致认知功能的异常变化［21］。本研究结果显示，超声引导下收肌管内阻滞麻醉可有效缓解患者术后6～48 h的静息与活动疼痛，减少术后患者PCIA按压次数，降低围手术期舒芬太尼用量，表明全麻联合神经阻滞可显著减轻患者术后疼痛感，推测原因为局麻药注射后有效阻断了神经纤维细胞纳钙离子交换，干扰了神经纤维信号传导，最终实现了镇痛与麻醉双重效果［22］。

CRP为一种急性时相反应蛋白，是反映机体早期损伤和应激程度的敏感指标。IL-6则是一种小分子多肽类物质，在神经-内分泌-免疫系统中起重要作用。作为一种强效促炎因子，IL-6可以刺激CRP的合成，体内IL-6水平与手术应激和术后急性期反应程度呈正相关［17］。本研究结果显示，观察组较对照组可有效降低患者术后机体内CRP和IL-6水平，考虑原因可能为局麻药物通过阻断伤害性刺激信号向中枢传导过程，抑制了机体应激反应产生的炎症因子表达水平。此外，CRP和IL-6等炎性因子释放可损伤血脑屏障，导致神经细胞缺血、凋亡，最终致使术后脑功能障碍。本研究结果显示，相比术前，2组患者术后1～2 d的MMSE评分降低，并于术后3 d基本恢复，观察组术后MMSE评分均高于对照组，提示超声引导下收肌管阻滞可有效改善患者术后认知功能。据此可知，超声引导下收肌管阻滞联合全身麻醉具有较好的镇痛效果，可减少围手术期麻醉药物用量，调控机体炎性因子水平，减轻神经中枢功能损伤，降低术后认知障碍风险。

综上所述，超声引导下收肌管阻滞联合全麻应用于老年全膝关节置换术患者，可有效缓解术后疼痛，抑制机体炎症反应，减少麻醉与镇痛药物用量，改善老年患者认知水平，安全性良好，值得临床推广。

参考文献

［1］ LI T，LI J，YUAN L，et al. Effect of regional vs general anesthesia on incidence of postoperative delirium in older patients undergoing hip fracture surgery：the raga randomized trial［J］. JAMA，2022，327（1）：50-58. doi：10.1001/jama.2021.22647.

［2］ 赵春涛，卿明松，彭笳宸. 运动学对线应用于全膝关节置换术的研究进展［J］. 天津医药，2020，48（3）：236-240. ZHAO C T，QING M S，PENG J C. Progress in the application of kinematic alignment in total knee arthroplasty［J］. Tianjin Med J，2020，48（3）： 236-240. doi：10.1195/20192360.

［3］ 陳冬梅，李庆，施尚进，等. 不同麻醉方式联合多模式镇痛对膝关节置换术患者术后认知功能、镇痛效果及CRP、Cor、IL-10的影响［J］. 医学综述，2022，28（5）：1026-1031. CHEN D M，LI Q，SHI S J，et al. Effects of different anesthesia methods combined with multimodal analgesia on postoperative cognitive function，analgesic effect and CRP，Cor，IL-10 in patients undergoing knee arthroplasty［J］. Medical Recapitulate，2022，28（5）：1026-1031. doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2022.05.034.

［4］ HARDCASTLE C，HUANG H，CROWLEY S，et al. Mild cognitive impairment and decline in resting state functional connectivity after total knee arthroplasty with general anesthesia［J］. J Alzheimers Dis，2019，69（4）：1003-1018. doi：10.3233/JAD-180932.

［5］ SVEOM D S，HORBERG J V，ALLEN D A，et al. Ultrasound-guided adductor canal block versus intraoperative transarticular saphenous nerve block： a retrospective analysis［J］. J Arthroplasty，2022，37（6S）：S134-S138. doi：10.1016/j.arth.2021.11.033.

［6］ LAM H Y J，TANG Y H B，WONG H L，et al. Similar early functional recovery after total knee replacement comparing single shot versus continuous saphenous nerve block：a randomised，double-blind trial［J］. J Orthop Surg （Hong Kong），2020，28（2）：2309499020932037. doi：10.1177/2309499020932037.

［7］ DOURADO G B，VOLPATP G H，ALMEDIA PERDRIN R R，et al. Likert scale vs visual analog scale for assessing facial pleasantness［J］. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2021，160（6）：844-852. doi：10.1016/j.ajodo.2020.05.024.

［8］ 李行，张敏，刘竞. 不同麻醉方式对老年患者全膝关节置换术后MMSE评分、精神错乱和深静脉血栓发生的影响［J］. 河北医科大学学报，2021，42（1）：81-84. LI X，ZHANG M，LIU J. Effects of two different anesthesia methods on MMSE score，mental disorder and deep vein thrombosis in elderly patients after total knee arthroplasty［J］. Journal of Hebei Medical University，2021，42（1）：81-84. doi：10.3969/j.issn.1007-3205.2021.01.017.

［9］ PRICE A J，ALVANDl A，TROELSEN A，et al. Knee replacement［J］. Lancet，2018，392（10158）：1672-1682. doi：10.1016/S0140-6736（18）32344-32344.

［10］ WANG X，GE Y. Influence of nerve block combined with general anesthesia on cognitive function and postoperative pain in patients undergoing knee joint replacement［J］. Am J Transl Res，2022，14（6）：3915-3925.

［11］ SUBRAMANIYA NUB S，TERRANDO N. Neuroinflammation and perioperative neurocognitive disorders［J］. Anesth Analg，2019，128（4）：781-788. doi：10.1213/ANE.0000000000004053.

［12］ DUPREY M S，DIJKSTRA-KERSTEN S M A，ZAAL I J，et al. Opioid use increases the risk of delirium in critically ill adults independently of pain［J］. Am J Respir Crit Care Med，2021，204（5）：566-572. doi：10.1164/rccm.202010-3794OC.

［13］ MORRISON C，BROWN B，LIN D Y，et al. Analgesia and anesthesia using the pericapsular nerve group block in hip surgery and hip fracture：a scoping review［J］. Reg Anesth Pain Med，2021，46（2）：169-175. doi：10.1136/rapm-2020-101826.

［14］ 谭述军，陈烨，李志敏，等. 收肌管阻滞结合加速康复外科理念在膝关节置换术后的应用探究［J］. 中国社区医师，2021，37（32）：53-54. TAN S J，CHEN Y，LI Z M，et al. Study on the application of adductor-canalblockade combined with ERAS concept after knee arthroplasty［J］. Chinese Community Doctors，2021，37（32）：53-54. doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2021.32.025.

［15］ 李学谦，卢立荣，李鸿鹏，等. 收肌管下口处隐神经阻滞的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2020，38（1）：10-13. LI X Q，LU L R，LI H P，et al. Applied anatomy of saphenous nerve block near to inferior foramen of adductor canal［J］. Chinese Journal of Clinical Anatomy，2020，38（1）：10-13. doi：10.13418/j.issn.1001-165x.2020.01.003.

［16］ CONG Z，ZHANG L，MA F. The efficacy and safety of the infiltration of the interspace between the popliteal artery and the capsule of the knee block in total knee arthroplasty：a prospective randomized trial protocol［J］. Medicine （Baltimore），2020，99（33）：e21670. doi：10.1097/MD.0000000000021670.

［17］ 王春光，张志强，马文海，等． 收肌管阻滞联合膝关节周围局部浸润麻醉对全膝关节置换术病人术后炎症反应的影响［J］． 中华麻醉学杂志，2020，40（7）：783-786． WANG C G，ZHANG Z Q，MA W H，et al. Effect of adductor canal block and local infiltration anesthesia around knee joint on inflammatory responses in patients undergoing total knee arthroplasty［J］. Chinese Journal of Anesthesiology，2020，40（7）：783-786．doi：10.3760/cma.j.cn131073.20200412.00704.

［18］ SKVARC D R，BERK M，BYRNE L K，et al. Post-operative cognitive dysfunction：nexploration of the inflammatory hypothesis and novel therapies［J］. Neurosci Biobehav Rev，2018，84：116-133. doi：10.1016/j.neubiorev.2017.11.011.

［19］ 李小娜，马成才，刘伟. 右美托咪定联合罗哌卡因对老年膝关节置换术后认知功能及全身炎症反应的影响［J］. 临床和实验医学杂志，2020，19（22）：2463-2465. LI X N，MA C C，LIU W. Effects of dexmedetomidine combined with ropivacaine on cognitive function and systemic inflammatory response after knee arthroplasty in elderly［J］. Journal of Clinical and Experimental Medicine，2020，19（22）：2463-2465. doi：10.3969/j.issn.1671-4695.2020.22.032.

［20］ 冯腾尘，王佳奕，姚杰，等. 隐神经联合膝关节囊后阻滞对全膝置换术后认知功能及镇痛效果的影响［J］. 中国现代医学杂志，2022，32（19）：73-79. FENG T C，WANG J Y，YAO J，et al. Effect of saphenous nerve combined with retrocapsular block on cognitive function and analgesia after total knee arthroplasty［J］. China Journal of Modern Medicine，2022，32（19）：73-79. doi：10.3969/j.issn.1005-8982.2022.19.012.

［21］ OSHIMA T，NAKASE J，KANAYAMA T，et al. Ultrasound-guided adductor canal block is superior to femoral nerve block for early postoperative pain relief after single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring autograft［J］. J Med Ultrason（2001），2023，50（3）：433-439. doi：10.1007/s10396-023-01309-8.

［22］ WOHLRAB P，BOEHME S，KAUN C，et al. Ropivacaine activates multiple proapoptotic and inflammatory signaling pathways that might subsume to trigger epidural-related maternal fever［J］. Anesth Analg，2020，130（2）：321-331. doi：10.1213/ANE.0000000000004402.

（2023-08-14收稿 2023-10-24修回）

（本文編辑 陆荣展）