腹腔镜下完全腹膜外Sublay治疗腰疝的疗效分析

杜晨阳 罗文 王勇 段鑫 柯文杰 石念 武英翔

基金項目：湖北省卫生健康委联合基金立项项目青年重点项目（WJ2019H382）

作者单位：华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院疝与腹壁外科（邮编430014）

作者简介：杜晨阳（1992），男，主治医师，主要从事疝与腹壁外科相关疾病方面研究。E-mail：duchenyang668@163.com

△通信作者 E-mail：rovine1984@sohu.com

摘要：目的 探讨腹腔镜下完全腹膜外Sublay（TES）补片修补治疗腰疝的优势，分析腰疝修补术后的并发症。方法 68例腰疝患者根据手术方式分为开放Sublay组30例和TES组38例，患者均使用轻质大网孔补片。观察2组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后6 h进食流质饮食情况、术后第1天和第3天疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、术后住院时间、术后2周恢复非限制性活动情况、并发症情况及术后腰疝复发情况。依术后并发症的情况为分并发症组22例和无并发症组46例。分析腰疝术后并发症特征。结果 与开放Sublay组比较，TES组手术时间差异无统计学意义，术中出血量减少、术后首次排气时间更早、术后第1天和第3天疼痛VAS评分更低、术后6 h恢复进食比例更高、术后住院时间缩短、2周恢复非限制性活动比例增加、并发症发生率降低（P＜0.05）。所有手术患者术后随访周期内均未复发。与无并发症组比较，并发症组年龄≥60岁、继发腰疝、疝囊直径≥5 cm、术前嵌顿、开放Sublay、手术时间≥100 min、术中出血量≥10 mL的比例较高（P＜0.05）。结论 腹腔镜下TES修补术治疗腰疝比开放Sublay修补手术具有恢复快、术后并发症少的优点，更加安全、有效。

关键词：疝；疝修补术；腹腔镜；手术后并发症

中图分类号：R656.24文献标志码：ADOI：10.11958/20231225

Efficacy of totally extraperitoneal Sublay in the treatment of lumbar hernia

DU Chenyang， LUO Wen△， WANG Yong， DUAN Xin， KE Wenjie， SHI Nian， WU Yingxiang

Department of Hernia and Abnominal Wall Surgery， the Central Hospital of Wuhan， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430014， China

△Corresponding Author E-mail： rovine1984@sohu.com

Abstract： Objective To explore the advantages of laparoscopic total extraperitoneal Sublay （TES） mesh repair for lumbar hernia， and to analyze the complications after lumbar hernia repair surgery. Methods Sixty-eight patients with lumbar hernia were divided into the open Sublay group （n=30） and the TES group （n=38）. All patients were treated with lightweight， large mesh patches. The time of operation， the amount of bleeding during operation， the time of first exhaust after operation， the diet at 6 hours after operation， the pain visual analogue scale （VAS） at 1 and 3 days after operation， the time of hospitalization after operation， the recovery of unrestricted activity at 2 weeks after operation， the complications and the recurrence of lumbar hernia were observed in the two groups. According to the postoperative complications， patients were divided into two groups： the complication group （n=22） and the non-complication group （n=46）. The characteristics of postoperative complications of lumbar hernia were analyzed. Results There was no significant difference in the time of operation between the open Sublay group and the TES group. Compared with the open Sublay group， there were decreased intraoperative blood loss， the earlier first exhaust time， the lower pain VAS score on the 1st and 3rd day after operation， the more proportion of patients resumed fluid diet at 6 h after operation， the shorter hospital stay， increased non-restrictive activity in two weeks and reduced complication rate in the TES group （P＜0.05）. No recurrence occurred in all patients during the follow-up period. Compared with the non complication group， the complication group had a higher proportion of patients with age ≥ 60 years， secondary lumbar hernia， hernia sac diameter ≥ 5 cm， preoperative incarceration， open sublay， surgical time ≥ 100 minutes and intraoperative bleeding ≥ 10 mL （P＜0.05）. Conclusion Laparoscopic TES repair for lumbar hernia has the advantages of faster recovery and fewer postoperative complications compared to open Sublay repair， which is safer and more effective.

Key words： hernia；herniorrhaphy；laparoscopy；postoprative complication

腰疝是一种临床少见的因先天或后天性因素导致腰部腹壁肌肉筋膜薄弱而引起的腹壁疝，根据解剖学位置分为上腰三角疝和下腰三角疝［1］。腰疝一旦形成就有发生嵌顿甚至绞窄性肠梗阻的危险，手术修补是治愈该病唯一有效的方法，且应用人工合成补片修补腰疝已为共识［2-3］。传统的Dowd术式因手术张力过大，患者术后疼痛明显［4］。腰疝修补手术方式根据补片放置腹壁组织层次的不同可分为腹壁肌肉前（Onlay）、腹膜前（Sublay）、腹腔内（IPOM或Underlay）［5］。目前，开放Sublay方式修补腰疝已广泛开展，而随着腹腔镜技术在疝与腹壁外科领域的广泛应用，逐渐发展和衍生出多种腹腔镜微创手术术式，包括腹腔镜IPOM、腹腔镜经腹Sublay（transabdominal sublay，TAS）修补与腹腔镜全腹膜外Sublay（totally extraperitoneal sublay，TES）修补［6］。随着人工合成材料和腹腔镜技术的逐步推广，开放Sublay和TES治疗腰疝的临床应用越来越广泛［7-8］。目前，腰疝相关的术后并发症也成为研究热点。本研究旨在探讨腹腔镜下TES修补治疗腰疝的临床疗效和腰疝修补术后并发症的特征，以期为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月1日—2023年6月30日于华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院疝与腹壁外科行手术治疗的68例腰疝患者。腰疝诊断符合《腹外疝手术学》中有关标准［9］。纳入标准：患者年龄≥18岁；术前美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级，近期病情平稳的Ⅲ级；临床及随访资料完整。排除标准：严重免疫功能低下或长期使用免疫调节剂；严重凝血功能不全；肝硬化失代偿期；肾衰竭或长期透析者。依所用术式分为TES组38例和开放Sublay组30例，2组患者性别、年龄、腰疝成因、腰疝位置及术前嵌顿差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方案 手术操作均由同一组医师完成，手术使用的补片均为轻质大网孔补片，购自美国巴德公司。开放Sublay组：患者健侧卧位，以疝环为中心，平行于第12肋做5～8 cm斜切口，切开皮肤和皮下组织，找到并分离疝囊及内容物后完整还纳；经疝环处进入腹膜前间隙并扩大游离腹膜前间隙，内侧至腹白线及脐部，下方至髂脊下5 cm及膀胱前间隙，背侧至腰大肌前缘及浮肋水平，上方分离至肋缘下间隙；补片平铺并完整覆盖疝环，2-0 Prolene缝线固定补片与肌筋膜后，关闭肌层筋膜，逐层缝合切口。TES组：患者健侧卧位，于肋缘下2 cm与腋前线内侧2 cm处做约2 cm切口，钝性分离腹内斜肌与腹外斜肌，置入10 mm套管后使用腹腔镜镜头钝性分离腹膜前间隙；脐水平与11肋交点处置入10 mm套管，于腋前线髂脊内上1 cm处置入5 mm套管，镜下继续分离腹膜外间隙，下方至髂脊内下3 cm，后方至腰大肌前缘，上方至第9—10肋；游离显露疝环，松解疝囊及疝内容物，补片置入腹膜前间隙完整覆盖疝环，至少超过疝环边缘3～5 cm，使用2-0 Prolene线分别于疝环、腰大肌前缘、髂脊、第11肋缘各缝合固定1针。缝合套管切口。

1.3 观察指标 （1）手术情况：手术时间、术中出血量。（2）术后观察指标：术后首次排气时间、术后6 h进食流质饮食情况、术后第1、3天疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、术后住院时间。（3）术后随访情况：术后2周恢复非限制性活动（独立下床走路、上下楼梯、独立大小便等）情况，术后并发症（血清肿、伤口感染、术区疼痛、尿潴留、肠梗阻）情况，术后腰疝复发情况。（4）腰疝术后并发症特征分析。所有患者根据术后发生并发症分为并发症组22例和无并发症组46例，分析2组性别、年龄、疝位置、疝囊直径、腰疝成因、术前是否嵌顿、手术方式、手术时间、术中出血量差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用[x] ±s表示，2组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例（%）表示，组间比较使用χ2检验。影响因素分析采用Logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 与开放Sublay组比较，TES组手术时间（min）差异无统计学意义（102.79±8.53 vs. 105.43±8.26，t=1.292，P＞0.05）；TES组术中出血量（mL）减少（7.26±2.77 vs. 18.67±4.69，t=11.804，P＜0.05）。

2.2 2组术后观察指标比较 与开放Sublay组比较，TES组术后首次排气时间更早、术后第1天和第3天疼痛VAS评分更低、术后6 h恢复进食比例更高、术后住院时间缩短（P＜0.05），见表2。

2.3 随访情况 与开放Sublay组比较，TES组术后2周恢复非限制性活动比例增加，并发症发生率降低（P＜0.01），见表3。TES组单纯血清肿1例、术区疼痛3例、肠梗阻1例、尿潴留合并术区疼痛1例，无伤口感染者；开放Sublay组单纯血清肿3例、伤口感染1例、术区疼痛5例、肠梗阻合并术区疼痛3例，伤口感染合并术区疼痛2例、尿潴留合并術区疼痛2例，所有出现并发症患者经积极对症治疗后均好转出院。所有手术患者术后随访周期内均未复发。

2.4 腰疝术后并发症特征分析 与无并发症组比较，并发症组年龄≥60岁、继发腰疝、疝囊直径≥5 cm、术前嵌顿、开放Sublay、手术时间≥100 min、术中出血量≥10 mL的比例较高（P＜0.05），见表4。

3 讨论

隨着微创理念的提出，疝外科微创手术获得较快发展。首先是手术切口微创化。Du等［10］采用了一种新型迷你小切口开放Sublay修补术式治疗原发性腰疝，发现患者手术时间、术中出血量、围手术期疼痛指数评分、术后平均住院时间、术后复发率及术后并发症情况较传统开放术式具有明显优势。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜微创术式应用越来越多，其中腹腔镜下IPOM术式具有操作简单、腹壁组织分离少、手术创伤小等优点，但其价格昂贵、并发症较多且较严重［11］。TAS在腹腔内具有更大的操作空间，解剖结构更直观，术中腹膜破损对后续手术操作基本无影响，但也存在分离粘连腹壁困难和肠管损伤的风险［12］。TES手术区域完全在腹膜外，肠管损伤等风险较小，术区组织游离、缝合及关闭缺损等外科操作难度相对降低，但其需人造手术空间，操作空间小，术中腹膜破损会导致操作空间变小而使操作难度增加［12］。Peng等［13］认为腹腔镜下完全腹膜外途径修补腰疝，手术过程不进入腹腔，对于患者创伤更小，术后恢复更快，适合广泛推广。唐新亚等［14］证实，腹腔镜下经腹Sublay联合自固定补片治疗原发性腰疝安全有效。本研究发现，相较于开放Sublay组，TES组腰疝患者术中出血量更少，肠道功能恢复更快，术后术区疼痛更轻，术后住院时间更短，术后恢复非限制性活动更快及术后并发症更少，更加符合外科快速康复理念，提示TES术式可以在临床广泛开展。

腰疝修补术后常见的并发症包括术区血清肿、切口感染、术区疼痛、尿潴留和肠梗阻等［15］。本研究发现，年龄≥60岁患者发生腰疝修补术后并发症比例高，考虑可能因为高龄患者免疫力差且多合并多种基础病，术后更容易出现并发症，尤其合并前列腺增生的老年男性患者术后更易出现尿潴留，提示60岁以上老年患者在围手术期要积极治疗基础病以提高手术耐受度［16］。本研究结果显示，继发性腰疝患者术后发生并发症比例高，考虑可能因为创伤或前次腰部手术切口引起组织粘连，导致手术难度增加，组织副损伤风险大，且前次腰部手术或创伤已经损伤腰部神经，较原发性腰疝更易出现切口感染、术区疼痛等术后并发症，提示对于继发性腰疝术中要注意保护正常的肌肉和神经［17］。疝囊直径≥5 cm、术前嵌顿患者术后发生并发症比例高，考虑原因为较大的疝囊进行手术操作难度增加且术中更易损伤疝囊，嵌顿后疝环周围组织炎性渗出、水肿、组织粘连、肠管嵌顿后肠梗阻，进而导致局限性腹膜炎等，提示临床工作中腰疝一经确诊应尽早手术。另外，若发现嵌顿需及时行手法还纳，密切观察肠道功能恢复情况，确保正常通气、通便后进行择期腰疝修补手术［17-18］。本研究中开放Sublay术式患者术后并发症比例高，考虑原因为开放Sublay术式切口大、腹壁间隙分离范围大，术后更易出现切口感染、血清肿、术区疼痛等并发症［19］。TES术式具有组织损伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，且对于熟练的外科医生其手术时间更短，术后并发症更少，恢复更快，可优先选择TES术式治疗腰疝，但实际临床工作中要根据患者具体病情、术者经验技术及患者的手术意愿选择具体手术方式［17］。手术时间≥100 min、出血量≥5 mL患者术后发生并发症的比例升高，考虑可能原因为患者全麻麻醉时间越长，术后胃肠道功能恢复越慢，更易出现肠梗阻等并发症［19］；术中出血量越多，术后出现切口感染风险越大［16］，提示临床医生要不断提高总结技术经验，以缩短手术时间及减少出血量，从而有效减少术后并发症的产生。

综上所述，腹腔镜下TES修补治疗腰疝较开放Sublay术式具有术中出血少、术后恢复快及并发症发生率低等优势。因此，TES术式及其衍生出的腹腔镜下Sublay修补术式值得广泛开展，但由于腰疝本身的发病率较低，本研究病例数有限，仍需更多的样本数据进行后续研究。

参考文献

［1］ HORINO T，KASHIO T，INOTANI S，et al. Primary superior lumbar hernia with nephrotic-range orthostatic proteinuria［J］. Intern Med，2022，61（14）：2187-2190. doi：10.2169/internalmedicine.8757-21.

［2］ TASIS N，TSOUKNIDAS I，ANTONOPOULOU M I，et al. Congenital lumbar herniae：a systematic review［J］. Hernia，2022，26（6）：1419-1425. doi：10.1007/s10029-021-02473-x.

［3］ 张志斌，王轶伟，孙桂森. 腰疝一例报告［J］. 天津医药，2009，37（8）：668，插2. ZHANG Z B，WANG Y W，SUN G S. A case report of lumbar hernia［J］. Tianjin Med J，2009，37（8）：668，illustration 2. doi：10.3969/j.issn.0253-9896.2009.08.047.

［4］ NGUYEN T，HAQUE I U，RAHMAN A A，et al. Traumatic lumbar hernia：successful mesh repair using bone anchors［J］. ANZ J Surg，2021，91（3）：469-470. doi：10.1111/ans.16206.

［5］ AKAISHI R，FUJIWARA S，ANDO M，et al. Identifying the hernial orifice in superior lumbar hernia repair by utilizing anatomical landmarks on preoperative CT［J］. Cureus，2023，15（5）：e39154. doi：10.7759/cureus.39154.

［6］ 汤睿，吴卫东，蒋会勇. 腹壁疝经腹Sublay（TAS）修补术的手术操作与技巧［J］. 腹腔镜外科杂志，2020，25（7）：487-488. TANG R，WU W D，JIANG H Y. The operative technique of transabdominal sublay（TAS） repair for abdominal hernia［J］. Journal of Laparoscopic Surgery，2020，25（7）：487-488. doi：10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2020.07.487.

［7］ KHOO J F，CHUA T C. Laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of lumbar hernia［J］. ANZ J Surg，2022，92（10）：2688-2689. doi：10.1111/ans.17933.

［8］ 黄永刚，王平. “微小切口开放sublay（MILOS）概念”在腹壁疝修补中的应用进展［J］. 中华胃肠外科杂志，2018，21（7）：833-837. HUANG Y G，WANG P. Application of "MILOS concept" in ventral hernia repair［J］. Chin J Gastrointest Surg，2018，21（7）：833-837. doi：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2018.07.023.

［9］ 汤睿，吴卫东，周太成. 腹外疝手术学［M］. 北京：科学出版社，2019：257-260. TANG R，WU W D，ZHOU T C. Operative Hernia Surgery［M］. Beijing：Science Press，2019：257-260.

［10］ DU H，SHEN Y，YANG H，et al. A novel mini-open sublay hernioplasty combined with D10 mesh for primary lumbar hernia：a retrospective analysis of 48 cases［J］. Hernia，2023，27（5）：1283-1288. doi：10.1007/s10029-023-02812-0.

［11］ LI J，WANG Y，WU L. The comparison of eTEP and IPOM in ventral and incisional hernia repair：a  systematic review and meta-analysis［J］. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2022，32（2）：252-258. doi：10.1097/SLE.0000000000001035.

［12］ 李炳根，張坤杰，龚独辉，等. 头侧入路的内镜下全腹膜外疝修补术治疗原发性腹壁疝的临床研究［J］. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2020，14（2）：117-121. LI B G，ZHANG K J，GONG D H，et al. Subxiphoid top-down endoscopic totally extraperitoneal approach technique for primary ventral hernia repair［J］.  Chinese Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery（Electronic Edition），2020，14（2）：117-121. doi：10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2020.02.006.

［13］ PENG Q，YU H J，CHEN L，et al. Endoscopic extraperitoneal repair by different approaches for the treatment of lumbar hernia［J］. Asian J Surg，2023，46（6）：2515-2516. doi：10.1016/j.asjsur.2022.12.088.

［14］ 唐新亚，张建松，梁园园，等. 腹腔镜经腹Sublay联合自固定补片治疗原发性腰疝的疗效分析［J］. 腹腔镜外科杂志，2022，27（9）：641-644. TANG X Y，ZHANG J S，LIANG Y Y，et al. Laparoscopic transabdominal sublay with self-fixation patch in primary lumbar hernia repair［J］. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery，2022，27（9）：641-644. doi：10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2022.09.641.

［15］ SHEN C，ZHANG G，ZHANG S，et al. Clinical，surgical characteristics and long-term outcomes of lumbar hernia［J］. BMC Surg，2021，21（1）：332. doi：10.1186/s12893-021-01328-7.

［16］ 王双辉，李彦宁，刘红彬，等. 开放式与腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗132例腹股沟疝患者临床疗效研究[J]. 中国中西医结合外科杂志，2022，28（3）：311-313. WANG S H，LI Y N，LIU H B，et al. Clinical study on 132 cases of open and laparoscopic inguinal hernia repair[J]. Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine，2022，28（3）：311-313.doi：10.3969/j.issn.1007-6948.2022.03.005.

［17］ VAN STEENSEL S，BLOEMEN A，VAN DEN HIL LCL，et al. Pitfalls and clinical recommendations for the primary lumbar hernia based on a systematic review of the literature［J］. Hernia，2019，23（1）：107-117. doi：10.1007/s10029-018-1834-9.

［18］ HEIDORN E，COSTA M，COOTS A，et al. Large traumatic lumbar hernia：a difficult and uncommon problem［J］. Am Surg，2023，89（7）：3223-3225. doi：10.1177/00031348231157835.

［19］ MAZZOLA POLI DE FIGUEIREDO S，BELYANSKY I，LU R. Pitfalls and complications of enhanced-view totally extraperitoneal approach to abdominal wall reconstruction［J］. Surg Endosc，2023，37（5）：3354-3363. doi：10.1007/s00464-022-09843-1.

（2023-08-14收稿 2023-11-01修回）

（本文编辑 陆荣展）