基于“虚邪瘀”理论探微癌肿性关节炎的辨治

祝昌昊 张洪鹏

【摘 要】 癌肿性关节炎是一种与癌症相关的疾病，发病机制复杂，西医学无特效药物且治疗效果常不理想。近年来，中医药治疗癌肿性关节炎的研究得到更多关注，因中医学具备整体观念、辨证论治的独特优势，临床效果较佳。基于娄多峰教授“虚邪瘀”理论，探微癌肿性关节炎的发病机制，提出整体以扶正祛邪为先，止痛以温阳散瘀为要的癌肿性关节炎辨治思路，标本兼顾，虚实同调，为中医药治疗癌肿性关节炎提供了一定的理论依据和研究价值。

【关键词】 癌肿性关节炎；副肿瘤风湿综合征；虚邪瘀；关节痛；娄多峰

癌肿性关节炎是一种以全身多关节炎为首发表现的肿瘤相关性疾病，西医学将其归属于副肿瘤风湿综合征的范畴［1］。临床上本病较为罕见，且常被误诊为累及骨骼肌肉的风湿病［2］。本病临床表现与类风湿关节炎相似，常发生在癌症确诊前，患者突发关节疼痛，或伴有晨僵现象，在急性期关节可有红肿热痛，而关节炎的发生并非由于癌细胞转移到骨或关节所致。癌肿性关节炎好发年龄为50～65岁，男女发病比为2∶1，可发生于任何类型的癌症患者，尤其是支气管肺癌、前列腺癌和乳腺癌［3］。本病发病机制复杂，西医学无特效治疗药物，在使用激素、免疫抑制剂等药物改善临床症状的同时往往带来一定的不良反应［4］。近年来，中医药治疗癌肿性关节炎积累了一定经验，尤其以整体观念、辨证论治的独特优势，在临床上常取得满意疗效。著名风湿病学专家、全国名老中医娄多峰教授创立风湿病“虚邪瘀”辨证论治体系，在中医风湿病的治疗方面建树颇高［5］。笔者学习娄氏风湿病学术思想［6］，基于娄多峰教授“虚邪瘀”理论，探讨癌肿性关节炎的发病机制以及辨治体会，为癌肿性关节炎的中医治疗提供新的思路与方法。

1 从虚邪瘀立论癌肿性关节炎的发病

1.1 虛为发病之本 《素问·评热病论篇》记

载：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》亦指出：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”这些经典论述均阐明了中医的正虚发病观［7］。正气亏虚是致病之本，癌肿性多关节炎以老年人多见，《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰……六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气虚……九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚。”古人云：“壮人无积，虚人则有之。”说明正虚体衰是本病发生的内在基础。积证的病机不外乎寒凝、气滞、血瘀、津停，四者常又互为因果，留而不去，经久以致“息而成积”。现代研究表明，肿瘤与各种诱因导致癌细胞的异常增殖有关，癌细胞发育异常、增殖失控、分化障碍以及凋亡阻遏，逐渐在体内形成癥瘕肿块，故认为癌肿属“积证”范畴。根据《黄帝内经》中“阳化气，阴成形”理论，局部或整体处于“阳化气”不足的状态，才有可能形成肿瘤，换言之，癌肿的生长环境多是处于阳气虚损的状态，而阳虚则痹的早期关节疼痛表现也成为本病的特点［8］。笔者认为，癌肿性关节炎发病的主要原因是正气不足，阴阳失调。恰如《医宗必读》所述：“积之成者，正气不足，而后邪气居之。”故发病之初，癌瘤将成，正气内虚，癌毒趁虚内袭，积聚阻滞骨节，经络脉道失于温通，不通则痛。

1.2 邪为病势之渐 《素问·痹论篇》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《灵枢·九针》曰：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也。”指出痹之所生，邪之所凑，均由虚损而致，外邪交杂袭内，闭塞脉络，而发瘤病。《灵枢·百病始生》对淫邪致病的传变过程有着详细记载：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……传舍于络脉……传舍于经……传舍于输……息而成积，邪气淫泆。”虚邪贼风由表及里，由浅入深，侵袭经络脉道，停滞于筋骨关节，导致气血痹阻、邪气积聚而为病［9］。邪气是肿瘤发生、发展的重要外在条件。一般而言，六淫邪气直中脏腑是肿瘤发病的重要原因，癌毒是肿瘤进展的罪魁祸首［10］。具体而言，癌肿性关节炎常见病因为湿毒、寒毒、痰毒、瘀毒等。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之入于身也深……邪气居其间而不反，发为筋溜……肠溜……肉疽。”癌肿性关节炎早期，正气初损，邪气亢盛，正虚邪侵，气血阻滞，即出现关节疼痛的症状；而疾病中后期，正气更虚，阴阳失衡，气血失和，无力抗邪，癌毒乘虚蔓延，痰湿、瘀血等病理产物蓄积，痰浊、瘀血胶着为患，顽痰死血聚而成毒，故癌瘤丛生。

1.3 瘀血贯穿始终 《素问·举痛论篇》记载：“经脉流行不止……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”“脉泣则血虚，血虚则痛。”“瘀血”是癌肿性关节炎发生、发展的重要因素。瘀血既为病理产物，又是重要的致病因素［11］。正气内虚是病之本，气为血之帅，气虚则无力推动血行，停而为瘀。瘀血、癌毒与浊邪胶结，日久则瘀愈盛，毒愈剧。《类证治裁》曰：“痹久必有浊痰败血，瘀滞经络。”《医林改错》又有“瘀血致痹”一说，可见痹必挟瘀［12］。血瘀可出现于癌肿性关节炎各个时期，初期邪气外袭，淫客经络，气血不畅；疾病发展期，正邪交争，气滞血停；久病则入络成癥。自癌肿性关节炎起病之时瘀血已然产生，但疾病初期，气血尚通，血运放缓，瘀血较轻，痹阻关节则关节肿胀，故而表现以关节疼痛为主，此时癌瘤未显；若迁延病久，气滞血停，脉络凝涩，湿浊癌毒积聚成瘀，瘀血不化，气血不通，无以濡养筋脉关节，浊毒败血附着难解，则见癌瘤易成。总之，瘀血贯穿癌肿性关节炎的始终，且随病情进展逐步加重。在癌肿性关节炎整个发病过程中，瘀血还常夹杂痰邪为患。《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”指出痰瘀是疾病进展的介导，顽痰死血闭阻气机，阳气不得通达，邪气周流，以致病情恶化［13］。

综上，虚、邪、瘀三者互相影响，共同参与了癌肿性关节炎的发生、发展过程。其多因虚为病，虚则阳气不足，腠理不固，复感邪气，营卫合病，两虚相得［14］。气血津液受阻，痰凝气聚成瘀，痰瘀互结致积，复又阻碍气血运行，气血愈发亏虚，癌毒袭扰机体。三者并非独立存在，而是相互交织，共同影响病情发展。

2 从虚邪瘀立法治疗癌肿性关节炎

2.1 扶正祛邪，整体为先 正邪交争决定了肿瘤是否在体内继续生长、恶化及扩散，疾病治愈的转机关键也在于正邪相争的结果，故扶正祛邪之法为治疗肿瘤类疾病基本大法［15］。扶正培本之法可调节机体气血阴阳、经络脏腑功能，有利于维持机体内环境稳态，增强机体抗癌能力，从而达到相对和谐平稳的、癌细胞难以生存的状态，继之减少肿瘤进展及扩散的概率［16］。扶正祛邪是中医治癌的基本法则，是建立在整体观念基础上的，整体原则为最先考虑的因素［17］。判断患者属于早期、中期、晚期的关键在于病史、症状体征及影像学表现。癌肿性关节炎早期为急性起病，关节疼痛较甚，此时影像学可无明显表征；中期为病程数月，关节疼痛反复发作，影像学可见癌肿初成；晚期多为1年以上关节疼痛病史，癌肿既成或已切除，多伴乏力、畏寒等虚象。在治疗时宜从正邪交争、盛衰消长中审察病机，分清标本缓急，灵活运用以下治则：早期以祛邪为主，中期则攻补兼施，晚期宜扶正为先。扶正类可分为益气药、温阳药、滋阴药、养血药四类；并且扶正时应重点调理气血阴阳。益气药可选用红参、黄芪、炒白术、党参等；温阳药可选用附子、川乌、桂枝、杜仲等；滋阴药可选用太子参、北沙参、生地黄、山药等；养血药可选用当归、白芍、熟地黄、鸡血藤等。祛邪指祛除致病因素或病理产物，以消除肿瘤或阻止肿瘤发展，包括清热解毒法、活血化瘀法、软坚散结法。至于清热解毒，常用蒲公英、夏枯草、连翘、半枝莲等；活血化瘀药用桃仁、红花、三棱、莪术等；软坚散结药用胆南星、瓜蒌、半夏、牡蛎等。总之，本病的治疗需把握好扶正与祛邪的尺度，正本清源，标本兼顾。扶正是补，祛邪是攻，攻补结合，正足邪去，邪去正安。

2.2 温阳化瘀，止痛为要 阳气在生命活动中尤为重要，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”“凡阴阳之要，阳密乃固。”人体正常的生理活动，离不开阳气的固护［18］。《素问·至真要大论篇》云：“勞者温之。”《圣济总录》云：“治宜通引营卫，温润经络，血气得温则宣流，自无壅瘀也。”指出针对虚劳类疾病，应用温药调补，使病态的阴阳达到平衡状态［19］。温既可温阳散寒，又可使气血疏通；通则祛湿化痰，通调气血，舒筋活络，化瘀通经，使病邪消散，疼痛得除。止痛为癌肿性关节炎全程治疗的首要目的，止痛治疗不仅需要扶正补益，更需通阳调气，气血同调，寓气机升降于其中，调脏腑气机，阳气通透、通达全身，驱邪外出，气血运行通畅，脏腑功能恢复正常，阳郁之处得以疏解，达到营卫畅达、通而不痛之效。癌肿性关节炎疼痛的原因主要有气滞、血瘀、痰积、寒凝、毒盛等，故欲止痛可用行气、化瘀、消痰、散寒、解毒等方法［20］。

在临床用药方面，可选用延胡索、香附、赤芍、川芎、附子、白芥子、海桐皮、山慈菇等，亦可适量加用血肉有情之虫蚁搜剔之品，如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇等，止痛的同时又能控制或延缓肿瘤疾病的进展，充分体现“未病先防、既病防变”理念。

3 病案举例

患者，男，73岁，2023年5月10日初诊。以双膝、踝关节疼痛1年，右肺癌术后2个月为主诉。现病史：1年前患者无明显诱因出现双侧膝、踝关节游走性疼痛，未予重视及系统诊治。2个月前患者确诊为肺癌，行左上肺癌根治术。现症见：患者周身乏力，偶胸闷气短，双膝、踝关节疼痛，纳差，大便溏，舌质暗红，苔白腻，脉沉细。西医诊断：肺癌术后；癌肿性关节炎。中医诊断：肺积，正气亏虚、痰瘀互结证。治以温阳益气活血，祛湿通络散结。方用黄芪桂枝五物汤合四君子汤加减，处方：生黄芪30 g、桂枝10 g、白芍15 g、党参10 g、炒白术15 g、制附子（先煎）10 g、茯苓10 g、当归12 g、川芎10 g、泽泻10 g、海桐皮15 g、伸筋草20 g、乌梢蛇10 g、炙甘草10 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2023年5月24日二诊，患者周身乏力、胸闷气短较前减轻，双膝、踝关节肿痛稍减轻，纳差，大便稍成形，舌质暗红苔白腻，脉沉细。原方加苍术10 g、黄柏10 g，去乌梢蛇改为蕲蛇10 g，14剂，煎服法同前。

2023年6月7日三诊，患者乏力、胸闷气短较前明显改善，双膝、踝关节肿痛基本消失，食欲好转，二便调，舌质暗，苔白，脉沉。原方加鸡血藤30 g、白芥子10 g，14剂，煎服法同前。

后患者继以前方加减服药半年余，病情控制稳定，肺癌未见复发。

按语：结合病史及临床表现，本案患者考虑为癌肿性关节炎，现属疾病发展的晚期阶段。患者年老体衰，肺气不足，脾气亏虚，肾阳虚衰，痰湿内生，水饮不化，痰浊水湿阻于关节，虚邪贼风趁虚外袭，瘀血痰浊互结，关节游走肿痛。加之肺癌手术耗气动血，心胸气机不畅，脏腑气血虚弱，导致乏力、胸闷气短等症。故结合病机治以温阳通络，益气活血，祛湿化痰。处方中制附子、黄芪、桂枝温阳通络；党参、炒白术、茯苓、泽泻益气健脾祛湿；当归、白芍、川芎补血活血；海桐皮、伸筋草通利关节；乌梢蛇搜剔通络，炙甘草调和诸药。全方攻补兼施，扶正为主兼以祛邪。二诊患者湿浊之象仍较为明显，加苍术、黄柏寓二妙散燥利水湿，易乌梢蛇为蕲蛇以增强通络止痛之力。三诊患者诸症明显好转，加鸡血藤一则防甘温、淡渗药伤阴耗血；二则取养血柔肝，肝血充则筋脉和利之义；加白芥子可化痰散结，通行皮里膜外，预防癌肿复发及扩散。本案患者治疗期间“虚邪瘀”三者兼顾，扶正的同时兼以祛邪，祛湿活血而不伤正，很好地达到了标本兼治、虚实同调的治疗目的。

4 小 结

通过结合娄多峰教授“虚邪瘀”理论，本文强调了正虚、邪实、瘀停的致病特点，提出癌肿性关节炎为本虚标实的虚实错杂之病。从中医理论中虚为发病之本、邪为病势之渐、瘀血贯穿始终3个方面探究虚邪瘀与癌肿性关节炎之间的联系，提出扶正祛邪化瘀法为癌肿性关节炎的治疗原则，整体以扶正祛邪为先，止痛温阳化瘀为要，为癌肿性关节炎的中医药治疗提供了新的研究方向。癌肿性关节炎病因复杂不清，病情进展不规律，但整体都离不开“虚邪瘀”这一病机本质，通过“虚邪瘀”学术思想辨治本病，在改善患者临床证候、降低误诊率、提升安全性等方面均能取得明显的疗效。“虚邪瘀”理论根据疾病核心病机多层次、全方位、个性化地有的放矢是一大创举，该理论为癌肿性关节炎的辨证治疗提供了诸多借鉴，为本病今后的深入研究提供一定的参考价值。

参考文献

［1］ 黄磊，谢向良，柯丽萍，等.7例副肿瘤风湿综合征临床分析并文献复习［J］.风湿病与关节炎，2017，6（12）：46-49.

［2］ 邓菲，冯静，龙武彬，等.胃癌伴发副肿瘤风湿综合征误诊为皮肌炎临床报告［J］.临床误诊误治，2016，29（8）：19-21.

［3］ 荣玉婷，余锋，许力.17例神经系统副肿瘤综合征临床分析［J］.中华全科医学，2020，18（6）：902-905.

［4］ 温亚辉，吴广明.以风湿病为首发表现的恶性肿瘤36例临床分析［J］.中华肿瘤防治杂志，2018，25（S1）：178-179.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 卜俊成，徐楠，高磊，等.河南娄氏风湿病学术流派代表性著作特点研究与启示［J］.风湿病与关节炎，2023，12（11）：71-80.

［7］ 蔡华珠，洪菲萍，纪立金，等.“正气存内，邪不可干”的内涵及运用探析［J］.中华中医药杂志，2015，30（4）：987-989.

［8］ 陆继芹，商庆新.阳虚体质与痹症的相关性及治疗调理［J］.辽宁中医杂志，2015，42（10）：1880-1882.

［9］ 胡熙文，齐元富，李慧杰.癌毒内生要旨解析［J］.四川中医，2018，36（6）：45-47.

［10］ 廖文豪，牟钰，赵茂源，等.基于毒邪致病理论治疗肿瘤疾病的思考［J］.中国中药杂志，2023，48（5）：1413-1419.

［11］ 王晓群，肖贤，赵林林，等.贾英杰教授治疗恶性肿瘤学术思想概述［J］.天津中医药，2021，38（10）：1255-1258.

［12］ 肖红，姜泉，焦娟，等.从痰湿瘀毒论治类风湿关节炎［J］.中国中医基础医学杂志，2020，26（1）：115-118.

［13］ 祝昌昊，王耀光，赵晰，等.从风、痰论治肾脏病的理论与实践［J］.天津中医药大学学报，2024，43（1）：78-82.

［14］ 张志勇，韦永明，黄丽梅.从“虚、邪、瘀”分期論治高尿酸血症［J］.中外医疗，2023，42（23）：186-189.

［15］ 阿依达娜·毛兰，刘瑞，花宝金.基于“寒气生浊”理论探微癌性疼痛的机制与治疗［J］.世界中医药，2023，18（22）：3224-3228.

［16］ 李要远，郑红刚，花宝金.运用扶正调气法论治肿瘤［J］.中医杂志，2022，63（6）：588-591.

［17］ 张文杰.扶正祛邪治癌十法［J］.辽宁中医杂志，1986，29（5）：30-32.

［18］ 罗安明.基于《黄帝内经》“阴阳之要，阳密乃固”浅析癌症病机与治法［J］.新中医，2022，54（6）：228-231.

［19］ 李少波，任健.“温调平衡法”治疗恶性肿瘤理论探析［J］.山东中医药大学学报，2022，46（6）：679-683.

［20］ 王庆其，李孝刚，邹纯朴，等.国医大师裘沛然肿瘤治疗经验［J］.中医药通报，2016，15（6）：27-29.

收稿日期：2023-12-25；修回日期：2024-02-06