急性心肌梗死后心室重构危险因素的研究进展

何金玲 姜述斌

【摘要】 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后心室重构与心力衰竭（heart failure，HF）发生及疾病预后密切相关。心室重构过程开始迅速，通常在梗死后的最初几个小时内发生，并继续进展。即使是成功接受直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PCI）后的患者，发生心室重构的比例依旧偏高。因此，早期降低危险因素并针对高危患者行有效的防治策略，进行早期干预和密切随访成为目前研究的热点之一。本篇文章介绍的是AMI后心室重构危险因素的研究进展。

【关键词】 心肌梗死 心室重构 危险因素

Research Progress on Risk Factors of Ventricular Remodeling after Acute Myocardial Infarction/HE Jinling， JIANG Shubin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -188

[Abstract] Ventricular remodeling after acute myocardial infarction （AMI） is closely related to the occurrence and prognosis of heart failure （HF）. The ventricular remodeling process begins rapidly， usually within the first few hours after infarction， and continues to progress. Even in patients who have successfully received primary percutaneous coronary intervention （PCI）， the proportion of ventricular remodeling is still relatively high. Therefore， early reduction of risk factors and effective prevention and treatment strategies for high-risk patients for early intervention and close follow-up have become one of the hotspots of current research. This article introduces the research progress of risk factors for ventricular remodeling after AMI.

[Key words] Myocardial infarction Ventricular remodeling Risk factor

First-author's address： The Fourth Clinical Medical College of Xinjiang Medical University， Urumqi 830000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.043

急性心肌梗死（AMI）后心室重构是指AMI后心室发生的结构和功能的改变，可表现为左心室扩大、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低或局部室壁活动异常，是决定AMI后远期预后的关键因素。在患者出现心力衰竭（HF）症状前，心室重构多表现为无症状的结构和功能异常。在我国，AMI后患者中出现心室重构的比例达30%～60%[1]。虽然经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能降低患者的近期死亡率，但AMI的后遗症发生率仍居高不下，其主要的机制是AMI后发生心室重构。早期预测AMI后心室重构的风险，进行有效防治，对患者而言具有重要意义。本文的目的是汇总及分析影响AMI后心室重构的各种危险因素，旨在提高临床医生及患者对AMI后心室重构危险因素的认识。

1 年龄

年龄对心肌梗死后心室重构有着一定的不良影响。一项回顾性研究发现青年组的心功能没有受到严重损伤，而高龄患者心室重构的概率大，心功能受到明显损伤，中年组患者的心功能严重程度低于高龄组。高龄患者常合并心血管疾病，还有长期吸烟等不良生活习惯，增加心室重构的发生率[2]。年龄影响AMI后心室重构的主要机制可能是心肌细胞在缺血或再灌注的应激状态下更易发生凋亡和心肌细胞自噬作用的减弱等[3]。

2 性别

女性和男性心脏具有相似的解剖和生理特征，但有些例外，如女性左室功能障碍的倾向较低。这些差异可以部分归因于女性透壁性梗死发生率较低和微血管阻塞区域较小，以及女性神经内分泌系统和细胞凋亡、炎症和促纤维化通路的激活不太明显。雌激素可能在这种差异中发挥作用，这种差异可能在绝经后部分持续存在，因为女性体内持续存在雌激素的心肌內合成，相反，雄激素可能会产生不利影响[4]，大多数研究的结果有利于女性。了解心脏损伤的性别差异将使我们在预防与治疗方面的偏见最小化。此外，对两性不同反应的潜在机制的探索可能为性别特异性治疗靶点药物开发提供新见解[5]。

3 吸烟

吸烟对心肌细胞有直接毒性作用，吸烟也是心脏病理的间接因素，因为它加剧了共病，如动脉粥样硬化综合征和高血压，也会损害和重塑心脏[5]。Haig等[6]的研究显示，长期大量吸烟可明显影响AMI患者PCI后心肌血流灌注。AMI直接PCI术后心肌是否能得到有效的血流灌注，会直接影响心室重构和心功能的恢复，但目前为止，慢血流，尤其是无复流，依旧是介入医生棘手的问题。吸烟者的再灌注微血管可能降低修复潜力，因此在再灌注后的几天内更易发生梗死核心的渐进性退化[6]。吸烟是AMI后心室重构最显著的可改变因素。但是，人们低估了吸烟的危险性，这表明促进戒烟需要我们进一步的工作。

4 糖尿病

糖尿病被认为是AMI后发生再梗死和心源性猝死的预测因素。但糖尿病对梗死后心室重构是否有影响，目前存在争议。Whitaker等[7]认为糖尿病和AMI后心室重构之间有一定的联系。Fabris等[8]认为与单纯AMI患者相比，合并糖尿病的患者在PCI术后更易发生HF，但与晚期心室重构的关系不大。在国内，同样存在争议。但上述几项研究诊断、治疗的技术背景等有所不同，因此糖尿病对AMI后心室重构的是否存在影响需要更多的研究进一步证实。

5 高血压

崔雪莲等[9]的研究提示AMI患者在接受PCI术后的血压水平能够影响左室重构的严重程度。有高血压病史的ST段抬高性心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者更易发生心肌再灌注损伤，梗死部位微血管的进行性损伤可能导致心脏恢复潜能受损，进而导致左心室收缩功能障碍和长期HF，也可能是通过刺激神经激素激活和氧化应激来促进左室重构的加速进行[10]，高血压也可能导致间质纤维化，这可能有助于增加左室硬度[11]。因此，AMI时有效的血压控制对患者预后的改善可能与它能够预防左室重构有一定的关联。

6 肾功能损害

肾功能如何影响AMI后心脏重构的机制仍不清楚。先前的研究表明，肾脏疾病会导致心室功能障碍，并在AMI后通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone-system，RAAS）过度激活导致重塑恶化[12]。随着肾功能下降，许多代谢途径受到干扰，包括体积和压力状态改变、动脉粥样硬化和动脉硬化加速、矿物质代谢紊乱、尿毒症毒素和氧化应激，都会对心肌细胞造成压力[13]。Chiang等[14]的研究表明，在AMI住院患者中，肾功能损害不仅会影响指南指导药物治疗和冠状动脉介入治疗的临床决策，而且在AMI后心脏重构和心血管结局中起着重要的作用。

7 多支血管病变、梗死血管程度与梗死部位

多支血管病变、梗死血管程度和心肌梗死部位已被证实与左室重构有关。多项研究表明，与STEMI合并单支血管病变患者相比，合并多支血管病变（multivessel disease，MVD）的患者术后主要的心血管不良事件明显增加且预后较差[15]。MVD影响AMI患者预后的机制是多方面的，非梗死相关血管病变导致非梗死区域心肌供血不足，使得患者整体心功能受到影响，从而导致心室重构[16]。血管的梗死程度与左室重构的发生有关，血管完全梗死后心室重构的发生率大于血管不完全梗死[17]。已发现前壁心肌梗死后心室重塑的风险比其他梗死部位高1.9倍[18]，是因为前壁AMI更易出现早期梗死区扩展和晚期心室扩张。

8 心肌总缺血时间

溶栓与PCI治疗围绕STEMI冠状动脉血运重建的首选方式的争论由来已久，但越来越多的人认为PCI是优于溶栓的首选方法。PCI与缺血再灌注损伤的发生有关[19]，它可导致不可预测的无复流现象和微血管闭塞综合征[20]，但在限制AMI的严重程度、延缓心室重构和减少AMI后HF的发生起着至关重要的作用[21]。STEMI和缺血症状持续时间小于12小时的患者应行PCI，实现梗死相关动脉再灌注可挽救心肌，可保留局部和整体左心室功能，改善长期生存期[22]。在这个时间段，血运重建的效果是非常依赖时间的。相反，AMI（>12小时，<3个月）后发现患者血运重建的益处与坏死和时间无关。因此，STEMI救治的基石是尽可能缩减心肌总缺血时间，时间决定策略、条件决定方法的理念，因时、因地制宜，选择合理的治疗方案。

9 神经与体液因素的调控

现存的实验和临床数据支持交感神经系统（sympathetic nervous system，SNS）和RAAS参与负责重塑的细胞过程，无论是急性还是慢性，SNS除了促进更大的梗死面积和在此基础上更大的重塑倾向外，SNS激活还增强了RAAS的激活，促进了心肌的不利慢性负荷条件[23]。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素Ⅱ型受体阻滞剂（ARBs）[24]、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）[25]干预可有效抑制左室重构，已普遍达成共识。有研究表明沙必特/缬沙坦（也称为LCZ696）在AMI的大鼠模型中于AMI后可以减轻心功能障碍和重塑[26]，β-受体阻滞剂可通过调节肌细胞特异性增强因子、内皮素和趋化因子发挥抗纤维化和抗炎作用，可延缓心室重构，改善远期预后[27]。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2）可逆转和改善患者的不良心室重構，然而，该机制仍然未知，需要进一步阐明[28]。脂肪干细胞通过增加血管内皮生长因子表达改善AMI后的心室重塑[29]。许多研究表明，细胞外调节蛋白激酶信号通路的激活在心肌重塑、炎症、细胞凋亡、氧化应激等过程中起有害作用，与心肌肥厚密切相关[30-31]。

10 炎症反应与修复

延长促炎期和/或有限修复性抗炎期可加剧再灌注损伤并导致AMI后心室重构[32]。中性粒细胞含有有效的活性氧（ROS）生成和蛋白水解酶系统涉及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶2（NOX2）和髓过氧化物酶（MPO）的协调激活，以及基质金属蛋白酶（MMP）和其他启动组织重塑和修复的蛋白水解酶的释放[33]。MMP与细胞外基质（ECM）的形成有关，ACEI、ARB、他汀类药物等延缓心室重构的机制可能与它们抑制MMP的表达有一定的关系[34]。AMI后ECM更新来响应炎症刺激，这些适应性过程导致基质重塑[35]。

用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）治疗心肌梗死模型大鼠会干扰梗死部位的修复性纤维化并诱导加剧的左室重塑[36]。用高迁移率族蛋白1（HMGB1）蛋白中和抗体治疗AMI模型大鼠1周，导致梗死部位的巨噬细胞浸润减少，但在AMI后2周加剧左室重塑[36]。AMI的发展是继发于促炎的Ly6Chigh单核细胞和M1巨噬细胞的浸润，吞噬坏死组织并溶解不必要的蛋白质，然后是抗炎的Ly6Clow单核细胞和M2巨噬细胞的浸润，它们通过胶原纤维和胶原蛋白的组织置换促进愈合，在此过程中，树突状细胞被诱导与单核细胞和巨噬细胞从相同的前体细胞分化并浸润梗死部位，梗死部位在MI后7 d达到峰值。这些细胞通过表达抗炎细胞因子IL-10控制过度的炎症反应，并促进细胞的动员从而加剧了心室重构[36]。SN50/白细胞介素（IL）-10/NapFFY水凝胶可显著抑制促炎细胞因子的表达，它促进了M2巨噬细胞的极化，从而减少了心肌细胞的凋亡并改善了边界区域的血管形成，改善AMI后的心室重构[37]。与巨噬细胞功能相关的微小RNA被认为既可作为预测AMI后左室重构的标记，也可作为潜在的干预靶点[38]。

IL-1和IL-18信号传导诱发心肌炎症，IL-6通过转化生长因子（TGF）β1-Smad-MM2/9信号转导通路[39]，进而促进心肌纤维化，加重心肌梗死，降低心肌收缩功能[40]。TGF-β刺激肌成纖维细胞沉积Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白，进而形成非收缩性瘢痕[41]。最近显示肿瘤坏死因子（TNF）受体相关因子2（Traf2）通过调节RIP1-RIP3-MLKL通路负调节坏死性凋亡，从而在心脏中具有保护机制[42]。在树突状细胞浸润的病理条件下，炎症失去控制，可导致心脏破裂、心室瘤和左室重构[35]。

11 小结与展望

急性心肌梗死后心室重构的预防是需要提高民众对心肌梗死后心室重构的主要危险因素的认识。临床医生可以将心肌梗死后心室重构预防纳入患者教学，让患者了解到减少心肌缺血时间、戒烟、高血压的充分预防和控制、按时服药的重要性，进行早期运动训练、有氧运动、改善心肺功能以预防心肌梗死后心室重构。通过引导人们自我保健来改变他们的生活方式，可以降低心室重构的发生率。心肌梗死患者出院期间的训练可以减少心肌梗死后心室重构的发生率。年龄、性别、炎症等对靶点药物开发提供新的见解，而糖尿病、肾功能损害是否影响心室重构尚存在争议，缺乏基础研究及临床数据，需要我们进一步探索。心室重构危险因素的研究可以辅助临床医生及患者关注及控制这些因素，从而改善患者预后。

综上所述，AMI后心室重构的危险因素是多方面的，想要预防AMI后发生心室重构是需要从多方面对患者进行指导，需要进一步对AMI后心室重构危险因素行基础研究及临床试验，以解决AMI后心室重构的发生问题。

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（收稿日期：2023-08-29） （本文編辑：占汇娟）