急性胰腺炎严重程度及预后的预测指标研究进展

张鹏 张昱 张金卓

【摘要】 急性胰腺炎为消化科常见急症，病情复杂多样，发病率逐年升高。重症急性胰腺炎病情进展迅速，致死率高，因此早期评估患者病情并积极治疗，有利于降低患者死亡率，改善患者预后。为评估急性胰腺炎严重程度及预后，临床上相继出现了众多的评分系统及血清学指标。评分系统包括Ranson评分、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ、急性胰腺炎严重程度床边指数、改良CT严重指数等，血清学标志物主要有C反应蛋白、降钙素原、甲状腺激素、D-二聚体、血尿素氮、血肌酐等。本文就预测急性胰腺炎严重程度及预后的相关指标的研究进展进行综述。

【关键词】 急性胰腺炎 疾病严重程度 预后 早期预测

Research Progress of Forecasting Indicator in the Severity and Prognosis of Acute Pancreatitis/ZHANG Peng， ZHANG Yu， ZHANG Jinzhuo. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 155-160

[Abstract] Acute pancreatitis is a common emergency in the department of gastroenterology， with complex and diverse conditions and increasing incidence year by year. Severe acute pancreatitis progresses rapidly and has a high fatality rate. Therefore， early assessment of the patient's condition and active treatment are conducive to reducing the mortality of patients and improving the prognosis of patients. In order to evaluate the severity and prognosis of acute pancreatitis， numerous scoring systems and serological indicators have been appeared one after another in clinical. The scoring system includes Ranson score， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， bedside index for severity in acute pancreatitis and modified CT severity index， etc. Serological indicators mainly include C reactive protein， procalcitonin， thyroid hormone， D-dimer， blood urea nitrogen and serum creatinine. This article reviews the research progress of the correlative indicators for predicting the severity and prognosis of acute pancreatitis.

[Key words] Acute pancreatitis Disease severity Prognosis Early prediction

First-author's address： Graduate School of Chengde Medical University， Chengde 067000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.037

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的、病情进展较快的消化系统急症，它是由多种病因引起的胰酶在胰腺内被激活，从而对胰腺自身及周围脏器进行消化的炎症反应。近年来，其发病率逐渐升高，当前全球AP的发病率约为34/（10万）[1]。根据2012年修订的亚特兰大标准，AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[2]。其中MAP占AP的80%～85%，病情较轻，具有自限性，无明显并发症，预后良好，但有5%～10%的MAP进展为SAP，其病情凶险，进展快，易合并多器官功能衰竭，死亡率高达30%～50%[3-4]。因而早期评估AP患者病情的严重程度及预后，从而及时采取针对性的治疗及预防措施，可降低SAP的并发症及死亡率。为评估AP严重程度及预后，临床上相继出现了众多的评分系统及血清学指标。评分系统包括Ranson评分、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、急性胰腺炎严重程度床边指数（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）、改良CT严重指数（modified CT severity index，MCTSI）等，血清学标志物主要有C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、甲状腺激素（thyroid hormone，TH）、D-二聚體、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）等。本文就预测AP严重程度及预后的相关指标研究进展进行综述。

1 评分系统

1.1 Ranson评分

Ranson评分是1974年由Ranson等[5]提出的世界上首个AP严重程度的评估标准，主要包括5项入院时的指标和6项入院48 h后的指标，被首先应用于评估酒精性胰腺炎患者病情。每个阳性指标记为1分，最终得分≥3分提示SAP，诊断SAP的敏感度为83.9%、特异度为78%[6]。1979年通过Ranson的改进，使其应适用于胆源性胰腺炎严重程度的评估。Kasimu等[7]对58例胆源性AP患者应用改良的Ranson评分进行评估，得出其敏感度和特异度分别为96.4%、96.7%。该评分系统由于需要评估48 h，因此不利于早期病情及预后的评估，但作为首个评分标准为以后的评分及预测方法提供了方向。

1.2 APACHEⅡ评分

APACHE评分最初于1981年由Knaus等提出，经过修订，1985年Knaus等将其命名为APACHEⅡ评分[8]。其包括三部分，即急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分，评分标准指出，当评分≥8分则提示SAP。Park等[9]研究显示，当APACHEⅡ评分≥8分预测SAP的敏感度为71%，特异度为87.5%，阳性预测值和阴性预测值分别为39.3%和96.4%，较Rason评分能更好地预测病死率和器官衰竭。APACHEⅡ评分不受治疗的影响和入院时间的限制，因而可以动态评估病情，反映病情的变化。但其评估指标较多，所以操作起来比较复杂，且其被用于各种急危重症患者病情的评估，因此其特异度也相对较低[10]。

1.3 BISAP

BISAP是2008年由Wu等[11]提出的用于AP严重程度评估的评分系统。该评分可在24 h内评估AP严重程度，有利于早期评估患者病情及预后，且评估指标少，容易实施，主要包括5项指标，分别为BUN、意识状态、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、年龄、胸腔积液。Hagjer等[12]研究显示，在预测AP严重程度及预后的准确度方面，BISAP与APACHEⅡ评分相当，优于Ranson评分。BISAP的不足之处在于不能区分器官衰竭为持续性还是暂时性。

1.4 MCTSI

CT等影像学检查，不仅能用于AP的诊断还能明确胰腺及周围炎症情况、胰腺坏死程度及局部并发症，对于患者病情及预后的预测具有重要意义。1985年Balthazar等[13]依据胰腺及周围炎症情况提出CT分级，分为A～E五级。在此基础上经过完善胰腺坏死情况将其命名为CT严重指数（CTSI）[14]。2004年通过Mortele等的进一步修订，增加了对胰腺外并发症及器官衰竭的评估，使评估AP病情及预后的内容更为全面，形成了MCTSI[15]。然而，AP发病早期往往没有典型的影像学表现，故而其早期预测病情有一定局限[16]。

2 血清学指标

2.1 CRP

CRP是一种由肝脏合成的非特异性急性期反应蛋白，在机体发生感染、损伤及炎症时升高[17]。Mayer等[18]最先提出把CRP作为评估AP严重程度及预后的一项指标，并指出其预测AP严重程度的价值高于白细胞计数、红细胞沉降率等。宁静等[19]通过423例AP的研究发现MSAP+SAP组CRP水平明显高于MAP组，CRP单独预测SAP的接受者操作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.713，提示CRP可能有助于预测AP的病情及预后。有研究显示，在AP症状开始出现的48 h内CRP高于150 mg/L，对胰腺坏死的预测特异度及敏感度分别为81.4%和86.2%[20]。但CRP为非特异性炎症指标，在各种炎性疾病中都会升高，故其对AP病情的预测仍有待进一步的研究。

2.2 PCT

PCT为降钙素的蛋白质前体物质，由肝细胞、甲状腺C细胞及外周单核细胞分泌。PCT水平与患者感染程度关系密切，严重的感染、炎症及器官衰竭等会引起PCT明显升高[21]，但在局部或轻度的细菌感染、病毒感染、慢性炎症、过敏反应中其含量并不会升高。此外，其对感染的反应迅速，在感染2～3 h后血液中的PCT就会升高。因此近年来PCT逐渐成为临床上AP病情早期预测的一项指标。国内一项预测SAP的研究显示，当PCT≥0.63 ng/mL时，PCT的AUC为0.958，敏感度和特异度分别为92.50%、91.25%[22]。Zhu等[23]的研究显示，PCT是影响SAP患者预后的独立影响因素，预测不良预后的AUC为0.908，敏感度及特异度分别为82.80%、91.50%，显示了PCT对AP预后的预测具有重要价值。

2.3 TH

TH是由甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的一种蛋白质，TH分为三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）。严重的全身性及非甲状腺疾病、营养不良、感染等引起的甲状腺功能的异常，称为非甲状腺疾病综合征（non-thyroid illness syndrome，NTIS），又称低T3综合征，表现为总T3、游离T3（FT3）减少，总T4、游离T4（FT4）及促甲状腺激素水平正常或下降，反式T3水平升高[24-25]。Callejón等[26]的研究指出，FT4的增加与AP患者死亡率密切相关，当血清中FT4高于参考范围的上限值，即当FT4>1.8 ng/mL时，与AP患者的死亡率有统计学意义。FT4是AP病情严重程度和死亡率的独立预测指标，FT4为1.41 ng/mL是预测AP严重程度最优截断值。Qu等[27]一项纳入283例AP患者为期8年的队列研究显示FT3预测AP患者死亡的AUC为0.714，血清FT3为2.2 pmol/L时对AP患者的死亡有较高的预测价值，与其他公认的临床变量如白细胞计数、CRP和白蛋白（ALB）相比，FT3具有更好的预测能力。另一项研究显示FT3预测SAP的最佳截断值为2.795 pmol/L，AUC及敏感度分别为0.792、0.882%，预测价值高于CRP、Ranson和APACHEⅡ评分[28]。有学者对312例AP患者进行研究发现，SAP患者早期FT3持续下降，无明显恢复的患者死亡率增加，好转出院患者的血清FT3水平大多在入院后第7天恢复正常，SAP患者的病情及预后与FT3水平的持续变化有关[29]。TH是一種常规、方便经济的标志物，有望成为预测AP严重程度及预后的指标，但仍需进一步大样本量、多中心的研究加以证实。目前关于TH预测AP病情及预后的最佳截断值的研究相对较少，有待成为临床研究的热点。

2.4 D-二聚体

D-二聚体为纤维蛋白降解产物，其升高提示机体存在着纤维溶解系统亢进及血液处于高凝状态[30]。AP患者体内胰酶的异常激活及炎症因子的大量释放，能够激活内源性纤溶系统，引起凝血系统功能紊乱[31]，因而D-二聚体水平对AP病情及预后预测存在一定的价值。一项涉及3 451例AP患者的大样本量研究显示，D-二聚体水平与AP病情严重程度相关，SAP组D-二聚体水平更高，且高于MSAP组和MAP组，此外，多因素回归分析显示D-二聚体水平与AP的预后及并发症独立相关，相关并发症包括急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、感染性胰腺坏死、持续性器官衰竭等[32]。He等[33]研究显示D-二聚体在入院48 h内预测MSAP+SAP的AUC为0.789，敏感度为74.70%，特异度为75.0%。48 h内的D-二聚体水平与AP严重程度、MCTSI、BISAP、Ranson评分、APACHEⅡ评分和Marshall评分均呈正相关。Zheng等[34]将177例

SAP患者纳入回顾性队列研究，结果显示D-二聚体是SAP患者内脏静脉血栓形成的独立危险因素，AUC、敏感度及特异度分别为0.891、95.3%、74.1%，具有较高的预测价值。目前的研究显示其对AP病情预测具有潜在的应用价值，但需要更多大规模及多中心的研究来证实。

2.5 BUN

BUN水平的升高提示AP患者血管内容量减少及肾前性氮质血症[35]。国外一项纳入410例AP患者的前瞻性研究发现对于持续性多器官功能衰竭的预测，24 h内BUN水平升高的敏感度为70.9%，特异度为88.6%，与BISAP相似，高于APACHEⅡ评分。24 h内BUN水平升高预测AP患者死亡率的AUC为0.842，敏感度为78.2%，特异度为87.6%，均高于APACHEⅡ评分，BISAP在预测AP患者死亡率方面敏感度最高，为95.6%，但特異度较低，为58.1%[36]。Dai等[37]研究发现入院后24 h内BUN水平是SAP患者30 d全因死亡率的独立危险因素，预测30 d全因死亡率的AUC为0.820，BUN水平最佳截断值为10.745 mmol/L。国外一项研究分析了3项前瞻性AP队列研究的数据，发现BUN水平≥20 mg/dL可增加AP患者的死亡率[OR=4.6，95%CI（2.5，8.3）]，住院最初24 h内BUN水平升高与死亡率的总体OR=4.3[95%CI（2.5，8.3）][38]。这证实了连续BUN监测对早期预测AP死亡率有较高的准确性，入院时或在入院24 h内BUN水平升高是AP患者死亡的独立危险因素。BUN为临床常见实验室指标之一，检测方便、价廉、可重复性好，具有很好的应用前景，但仍需更多的临床研究来进一步验证。

2.6 Scr

Scr与BUN类似，反映了人体血液的浓缩程度，同样是肾脏功能的血清学指标之一。SAP可引起胰腺坏死及渗出导致液体量的大量丢失，Scr的升高与AP的严重程度密切相关[39]。国外一项前瞻性研究显示，预测AP患者胰腺坏死，入院48 h内Scr>1.8 mg/dL的特异度为98.9%，与红细胞压积（HCT）及BUN相比，OR值最高，为34.5[40]。耿金婷等[41]的研究指出Scr对于非轻症AP具有良好的预测价值，AUC为0.708，敏感度及特异度分别为48.8%、90.4%，入院Scr水平与MCTSI显著相关。Wiese等[42]的研究发现，相比CRP、白蛋白等指标，Scr更能预测感染性胰腺坏死[OR=1.019，95%CI（1.005，1.033）]，AUC为0.752。目前的研究显示Scr对AP严重程度的预测具有一定的价值，但同样需大规模的临床研究来证实。

3 总结

综上所述，SAP病死率高，预后较差，早期识别SAP并给予积极的治疗对降低病死率及改善预后意义重大。尽管目前评估AP严重程度及预后的评分系统及血清学指标众多，但各有其优缺点。寻找快速、经济、准确的预测AP病情及预后的指标是未来临床努力的方向。

参考文献

[1] PETROV M S，YADAV D.Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2019，16（3）：175-184.

[2] BANKS P A，BOLLEN T L，DERVENIS C，et al.Classification of acute pancreatitis-2012： revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013，62（1）：102-111.

[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J].中华消化外科杂志，2021，20（7）：730-739.

[4]杜奕奇，李维勤，毛恩强.中国急性胰腺炎多学科诊治（MDT）共识意见（草案）[J].中国实内科杂志，2015，35（12）：1004-1010.

[5] RANSON J H，RIFKIND K M，ROSES D F，et al.Objective early identification of severe acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，1974，61（6）：443-451.

[6] RANSON J H，RIFKIND K M，ROSES D F，et al.Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis[J].Surg Gynecol Obstet，1974，139（1）：69-81.

[7] KASIMU H，JAKAI T，QILONG C，et al.A brief evaluation for pre-estimating the severity of gallstone pancreatitis[J].JOP，2009，10（2）：147-151.

[8] KNAUS W A，DRAPER E A，WAGNER D P，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classification system [J].Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[9] PARK J Y，JEON T J，HA T H，et al.Bedside index for severity in acute pancreatitis： comparison with other scoring systems in predicting severity and organ failure[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12（6）：645-650.

[10]丁宁，周阳，杨贵芳，等.急性胰腺炎的严重程度及预后评估的研究进展[J].实用休克杂志：中英文，2020，4（1）：36-40.

[11] WU B U，JOHANNES R S，SUN X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis： a large population-based study[J].Gut，2008，57（12）：1698-1703.

[12] HAGJER S，KUMAR N.Evaluation of the BISAP scoring system in prognostication of acute pancreatitis-A prospective observational study[J].Int J Surg，2018，54：76-81.

[13] BALTHAZAR E J，RANSON J H，NAIDICH D P，et al.Acute pancreatitis： prognostic value of CT[J].Radiology，1985，156（3）：767-772.

[14] BALTHAZAR E J，ROBINSON D L，MEGIBOW A J，et al.

Acute pancreatitis： value of CT in establishing prognosis[J].Radiology，1990，174（2）：331-336.

[15] MORTELE K J，WIESNER W，INTRIERE L，et al.A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis：improved correlation with patient outcome[J].Am J Roentgenol，2004，183（5）：1261-1265.

[16] KUO D C，RIDER A C，ESTRADA P，et al.Acute pancreatitis： What's the score？[J].J Emerg Med，2015，48（6）：762-770.

[17] HERWALD H，EGESTEN A.C-reactive protein： more than a biomarker[J].J Innate Immun，2021，13（5）：257-258.

[18] MAYER A D，MCMAHON M J，BOWEN M，et al.C reactive protein： an aid to assessment and monitoring of acute pancreatitis[J].J Clin Pathol，1984，37（2）：207-211.

[19]寧静，李清，陈秀秉，等.血钙、C反应蛋白和血清铁蛋白对急性胰腺炎严重程度的预测价值[J].广西医科大学学报.2022，39（9）：1409-1413.

[20] KHANNA A K，MEHER S，PRAKASH S，et al.Comparison of Ranson， Glasgow， MOSS， SIRS， BISAP， APACHE-Ⅱ， CTSI scores， IL-6， CRP， and procalcitonin in predicting severity， organ failure， pancreatic necrosis， and mortality in acute pancreatitis[J].HPB Surgery，2013，2013：367581.

[21] LIANG Y，ZHAO X，MENG F.Procalcitonin， C-reactive protein， and neutrophil ratio contribute to the diagnosis and prognosis of severe acute pancreatitis[J].Iran J Public Health，2019，48（12）：2177-2186.

[22]李世思，郭志唐，陈章彬，等.血清D-二聚体、白细胞介素-6、C-反应蛋白、降钙素原检测对急性胰腺炎的诊断价值[J].中国医药科学，2021，11（23）：155-158.

[23] ZHU Z W，LI G Z，SUN B， et al.Establishment of multiple predictor models of severe acute pancreatitis in elderly patients[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi，2018，56（8）：597-602.

[24] VAN DEN BERGHE G.Non-thyroidal illness in the ICU： a syndrome with different faces[J].Thyroid，2014，24（10）：1456-1465.

[25] WANG F，PAN W，WANG H，et al.Relationship between thyroid function and ICU mortality： a prospective observation study[J].Crit Care，2012，16（1）：R11.

[26] CALLEJ?N G，REDONDO E，GARCIA-ARANDA M，et al.

Free thyroxine determination in the emergency department is a predictor of acute pancreatitis evolution[J].Pancreas，2018，47（10）：1322-1327.

[27] QU C，DUAN Z，XIAO X，et al.Nonthyroidal illness syndrome in acute pancreatitis patients： an 8-year cohort study[J].BMC Gastroenterol，2022，22（1）：40.

[28] YANG W Q，YANG Q，CHEN W J，et al.Low FT3 is a valuable predictor of severe acute pancreatitis in the emergency department[J].J Dig Dis，2018，19（7）：431-438.

[29] TIAN F，LIN T，ZHU Q，et al.Correlation between severity of illness and levels of free triiodothyronine， interleukin-6， and interleukin-10 in patients with acute pancreatitis[J/OL].Med Sci Monit，2022，28：e933230.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35067670/.

[30]郭振科，李新.HAP评分联合BISAP评分及D-二聚体检测对重症急性胰腺炎有较高的预后评估价值[J].内科急危重症杂志，2022，28（1）：58-60.

[31]龙悦，李宝纯，赵丹阳.D-二聚体/纤维蛋白原比值联合CT严重指数对急性胰腺炎患者预后的评估价值分析[J].现代消化及介入诊疗，2022，27（10）：1330-1333.

[32] WAN J，YANG X，HE W，et al.Serum D-dimer levels at admission for prediction of outcomes in acute pancreatitis[J].BMC Gastroenterol，2019，19（1）：67.

[33] HE Q，DING J，HE S，et al.The predictive value of procalcitonin combined with C-reactive protein and D dimer in moderately severe and severe acute pancreatitis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2022，34（7）：744-750.

[34] ZHENG J，HAN M，CHEN J，et al.Predictive value of D-dimer and fibrinogen degradation product for splanchnic vein thrombosis in patients with severe acute pancreatitis： a single-center retrospective study[J].Scand J Gastroenterol，2023，58（10）：1166-1172.

[35] HONG W，LIN S，ZIPPI M，et al.High-density lipoprotein cholesterol， blood urea nitrogen， and serum creatinine can predict severe acute pancreatitis[J].Biomed Res Int，2017，2017：1648385.

[36] PANDO E，ALBERTI P，MATA R，et al.Early changes in blood urea nitrogen （BUN） can predict mortality in acute pancreatitis： comparative study between BISAP Score， APACHE-Ⅱ， and other laboratory markers-a prospective observational study[J].Can J Gastroenterol Hepatol，2021，22：6643595.

[37] DAI M，FAN Y，PAN P，et al.Blood urea nitrogen as a prognostic marker in severe acute pancreatitis[J].Dis Markers，2022，29：7785497.

[38] WU B U，BAKKER O J，PAPACHRISTOU G I，et al.Blood urea nitrogen in the early assessment of acute pancreatitis： an international validation study[J].Arch Intern Med，2011，171（7）：669-676.

[39]羅博文，邓德海，韦慧芬，等.早期液体复苏终点指标对急性胰腺炎容量评估的价值[J].临床肝胆病杂志，2020，36（12）：2777-2781.

[40] MUDDANA V，WHITCOMB D C，KHALID A，et al.Elevated serum creatinine as a marker of pancreatic necrosis in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2009，104（1）：164-170.

[41]耿金婷，王瑞峰，杨宁，等.血尿素氮、血肌酐、C-反应蛋白质对急性胰腺炎严重程度及预后的预测价值[J].中国临床医生杂志，2021，49（8）：956-958.

[42] WIESE M L，URBAN S，VON RHEINBABEN S，et al.

Identification of early predictors for infected necrosis in acute pancreatitis[J].BMC Gastroenterol，2022，22（1）：405.

（收稿日期：2023-10-30） （本文编辑：陈韵）