烧伤后的康复治疗研究进展

高高 方祥

【摘要】 随着康复治疗的快速发展，越来越多的烧伤患者需早期康复干预，以达到更好的功能恢复。目前国内针对烧伤后的康复治疗水平远低于发达国家，对于烧伤后的康复研究显著缺乏。至今无明确统一的治疗方案，给临床治疗带来一定的难度。本文通过查阅相关文献，并结合临床工作经验，从创面管理、瘢痕治疗、关节活动功能、肢体肌力及心理康复等方面对烧伤康复治疗进行总结，为临床治疗提供一定参考。

【关键词】 烧伤 康复治疗 研究进展

Research Progress in Rehabilitation Treatment after Burns/GAO Gao， FANG Xiang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： -169

[Abstract] With the rapid development of rehabilitation treatment， more and more burn patients need early rehabilitation intervention to achieve better functional recovery. At present， the level of rehabilitation treatment for burns in domestic is far lower than that of developed countries， and there is a significant lack of research on rehabilitation after burns. There is currently no clear and unified treatment plan， which brings certain difficulties to clinical treatment. This article summarizes the rehabilitation treatment of burns from the aspects of wound management， scar treatment， joint activity function， limb muscle strength and psychological rehabilitation by consulting relevant literature and combining clinical work experience， providing a certain reference for clinical treatment.

[Key words] Burn Rehabilitation treatment Research progress

First-author's address： Burn Rehabilitation Department， Hefei Jingu Rehabilitation Hospital， Hefei 230000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.039

燒伤后的康复治疗是指以烧伤患者为核心，在病情稳定及全身残创控制较佳的情况下，尽早通过各种治疗手段干预，促进残创的愈合，瘢痕的修复、成熟、软化，提高受伤肢体肌力、关节活动度，预防并发症，最大可能地恢复患者伤前的生活及工作状态，更好地回归家庭、回归社会[1-3]。随着现代医学技术的发展与进步，我国在大面积烧伤方面的临床治疗已经处于世界领先水平[4]，但针对烧伤后的康复却远未达到相应的水平，使得我国烧伤患者的致残率远高于发达国家[5-6]。主要为以下问题：缺乏系统治疗方案、康复治疗项目不完整、专业技术人员严重不足、开展康复治疗的场地及设备不同程度缺乏[7]。本文通过结合临床烧伤康复治疗经验，并参考一定的文献，行系统总结，让烧伤患者从中受益。

1 精准的康复评估

烧伤患者康复治疗前应从下列几个方面进行精准评估[8-9]：（1）长期制动卧床造成的肺部感染、尿路感染、静脉血栓等情况；（2）长期制动造成的肌萎缩、肌力下降；（3）因制动产生肌腱挛缩导致的关节活动范围受限；（4）残余创面、张力性水泡破溃创面等创面问题的辅助治疗；（5）烧伤康复过程伴随瘙痒、疼痛等的辅助治疗；（6）因关节活动障碍导致的生活自理能力下降；（7）烧伤带来的恐惧心理及容貌、肢体残障等产生的负面情绪，影响日常交往和社会交往能力。

2 制订合理的康复目标

根据病情评估及康复评定，制订合理的康复目标，主要有以下三大方面[10]，近期目标：维持并逐步减少患肢残余创面的数量和大小，减轻肢体水肿和疼痛，缓解瘢痕瘙痒，防治张力性水泡的产生，良肢位的摆放预防肌腱挛缩，提高四肢关键肌群的肌力、肌肉耐力，减少甚至抑制瘢痕增生，促进瘢痕成熟软化；长期目标：提高患肢肌力，改善关节活动度，提高运动的灵活性、协调性，逐渐提高床椅转移、坐站转移、行走功能等，对照改良巴氏指数评定表进行针对性康复治疗，提高生活自理能力；最终目标：更好地回归家庭，回归社会。

3 康复治疗

3.1 残余创面及水泡创面的治疗

在烧伤创面完全愈合前，仍应坚持防治创面感染，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，同时也要防止康复过程中因张力性水泡产生而带来新的创面[11-12]。通过临床经验发现，换药一直伴随着整个康复过程，特别是在初期时创面常呈现复杂的动态波动过程。

3.1.1 水中浸浴疗法 水中浸浴疗法通过动态水流冲击可以有效地清除创面分泌物、脓痂等，使得焦痂更易软化、分离、脱落，容易揭去创面敷料，减少细菌、毒素的附着，也减轻了患者换药时的痛苦[13]。同时，患者可在水中自由活动，利于促进血液循环及功能恢复。另外患者在浸浴液中，可使瘢痕变软，皮肤弹性增加，又由于有浮力，使活动时摩擦力变小、各关节的活动度增大，有利于康复锻炼。水中可加入1︰5 000高锰酸钾溶液或1︰1 000新洁尔灭溶液起到消毒的作用，水温37～39℃为宜，时间为15～20 min，每日或隔日一次[14]。中药浸浴疗法是祖国医学中药外治的特色疗法，虽然选方用药各有差异，但总治疗原则为活血祛瘀、拔毒外出。孟艳斌等[15]在治疗136例大面积深度烧伤患者的过程中，使用中药浸浴联合换药干预，有效促进烧伤皮肤的新陈代谢及修复，减轻患者疼痛，提升预后效果。

3.1.2 光疗法 红蓝光属于低能量光疗的一种，在高纯度光照下，蓝光能够作用在皮肤表层，具有改变细胞结构、抗菌消炎的作用，而红光可以穿透皮肤的表层组织，促进组织修复[16]。金剑等[17]通过实验研究发现全身低能量光疗可以有效改善重度烧伤大鼠的血清炎症指标，促进创面愈合，充分证明该治疗的有效性。治疗每日1、2次，持续30～60 min，必要时可进行较长时间的治疗。

3.1.3 超短波治疗 超短波是频率为30～300 MHz，波长为1～10 m的电流，超短波是通过短波治疗疾病的方式，适用于软组织、关节、面部、五官急性感染的理疗治疗。主要作用是使人体产生热效应，使人体局部温度达到40 ℃左右，扩张炎症部位的血管，加速血液循环，加强局部组织的供氧，加速局部组织的新陈代谢，可以加速炎症的消退[18]。超短波的穿透力较强，能穿透敷料深达创面，具有抗菌消炎、镇痛、促进组织修复的作用。石梦娜等[19]在治疗手深度烧伤创面愈合的过程中发现，在常规康复治疗的基础上增加超短波及序贯压力治疗，可以促进手关节消肿，给关节功能恢复提供有利条件。治疗时每日1、2次，每次15 min。

3.2 运动疗法

运动疗法是通过主被动运动等方式，结合医疗器械的使用，使患者获得运动功能、感觉功能恢复的训练方法，是现代康复医学的重要治疗手段。康复运动训练已被证明是恢复烧伤患者体重、提高心肺健康和肌肉力量的有效治疗方法[20]。康复内容主要包括以下几个方面[21]：（1）维持关节活动范围；（2）增强肌力；（3）增强肌肉耐力；（4）增强肌肉协调性；（5）恢复平衡功能；（6）恢复步行功能；（7）增强心肺功能。治疗前对患者精准的进行康复评估，根据评定结果制订针对性康复治疗方案，通过被动运动、主动+辅助运动及主动运动等方式开展运动康复治疗。鼓励患者尽可能地行肢体运动，减少卧床的时间，在他人的协助或保护下尽可能保持坐位，争取早日下地行走[22]。在此期间应指导患者行肢体抬高及加压包扎预防肢体肿胀的发生，防止康复过程中因切削痂后四肢肌肉萎缩，静脉循环及淋巴循环受阻，继发张力性水泡，加重烧伤创面，影响康复治疗[23]。

3.3 蜡疗

蜡疗可以促进血液循环、消除炎症、镇痛、消除肿胀、松弛粘连并软化瘢痕的作用[24]。蜂蜡中的化学成分可以刺激上皮组织的生长，这有利于浅表溃疡和伤口的愈合[25-26]。蜂蜡具有较大的热容量和较低的导热系数，可以防止热传导；散热缓慢，气体和水分不容易丢失。打蜡时，保温时间可超过1 h。蜡具有可塑性，可附着在体表上，并可与其他药物结合治疗。此外，蜡中的活性成分还具有促进伤口上皮再生的作用。现代蜡疗技术将中药与蜡疗有机结合，增强细胞膜通透性，减轻组织水肿，产生柔软的机械压缩，使皮肤柔软有弹性，改善皮肤营养，加速上皮生长。它有利于伤口溃疡的愈合，并且还具有镇痛和解痉作用。

3.4 超声波治疗

超声波属于无创治疗，主要通过一种特定的光热，照射在皮肤上面，再穿透到皮下组织，促进皮下的胶原蛋白和纤维组织生成，有利于疤痕组织得到恢复。超声波能通过组织吸收及反射形成热能具有的温热效应，还具有使组织不断的收缩、伸张的机械效应，除此之外还可提高血流灌注，缓解瘢痕疼痛不适的情况，起到消肿消炎，加快瘢痕康复的效果[27]。也可以将各种药物导入瘢痕，更适用于早期的伤口消肿及小面积瘢痕治疗[28]。

3.5 音频电治疗

音频电治疗又名等幅中频正弦电疗法，常用频率2 000 Hz。音频电治疗的主要治疗作用为软化瘢痕、松解粘连[29]。根据临床观察，手术后早期应用电治疗，有预防瘢痕增生作用。由瘢痕引起的刺痒，治疗数次或数十次，便可减轻或消失。已经增生的瘢痕，可使之松解、变软、变薄和缩小。除了这种作用之外，音频电疗还有镇痛、消炎和促进血液循环的作用。治疗时间20～30 min，每日或隔日治療一次，10～20次为1疗程。

3.6 瘢痕的综合治疗

烧伤患者康复治疗的最大难题之一是瘢痕的过度增生。迄今为止，尚无根本阻断瘢痕增生的治疗方法。而关节周围的增生瘢痕常导致关节活动受限，并逐渐发展为关节僵硬，最终导致关节的挛缩与变形[30]。因此，烧伤康复的患者应从住院治疗的第一天开始，建立起烧伤康复的正确观念，尽早开展康复计划，综合各种抑制瘢痕增生的治疗手段，并坚持不懈，持之以恒，才能在烧伤创面愈合后，尽早改善烧伤肢体的功能及外观。

3.6.1 压力治疗 压力治疗是大面积瘢痕治疗的首选方案[31]，是通过穿着的压力衣或者弹力绷带等对体表产生持续压力的一种治疗方法。在压力衣产生的持续压力作用下，使瘢痕的局部缺氧，局部血供降低，使胶原纤维不会再过度的生长，从而达到限制瘢痕增生、促进瘢痕软化的作用，是经证实的防治增生性瘢痕最为有效的方法之一[32]。压力治疗应尽早开始，一旦创面愈合，皮肤可耐受压力衣产生的压力及剪切力，即应开始压力治疗。对于创面较多或久不愈合的部位可在换药后于敷料外加用弹力绷带进行压力治疗。除水中浸浴疗法、创面换药、瘢痕治疗等操作外，应持续穿戴弹力衣，每天至少23 h以上。压力治疗是一个漫长的过程，需要长期坚持，一直到瘢痕成熟软化，瘢痕变平，这一过程可能需要1～2年甚至更长时间。

3.6.2 抗瘢痕药物 硅酮制剂对瘢痕有保湿、促软化的作用，其中的硅酮成分能够渗入皮肤组织，维持皮肤内环境稳定，减少炎性细胞浸润，缓解因瘢痕增生产生的瘙痒、疼痛等症状。研究表明，单纯使用硅酮制剂即可起到一定的抗瘢痕作用，此类药物较多，如金芭可、疤痕贴片等[33]。对于小面积、局限性的瘢痕，通常使用瘢痕内注射皮质类固醇如曲安奈德、复方倍他米松来软化瘢痕，促进瘢痕消退[34]。

3.7 矫形器的使用

矫形器的使用是为了预防烧伤后肌腱挛缩、瘢痕挛缩引起的关节僵硬和畸形，可动矫形器不仅可以维持关节活动度，还能在此基础上进一步提高关节活动范围，防治肌腱挛缩，限制和保护关节，起到稳定、支持、固定、矫正、助动等作用[35]。罗贤彪等[36]使用自制支具在手烧伤瘢痕的治疗中发现，利用矫形器可以提高手功能的康复，防止瘢痕挛缩，提高日常生活能力。

3.8 心理治疗

烧伤后的患者情绪不稳定，容易出现焦虑和抑郁等负面情绪，这些消极情绪给烧伤康复治疗带来了一定的负面作用，患者入院时就应积极干预，通过综合心理强化教育、心理康复等手段，及时转变患者的心理状态，更好地参与康复治疗[37-38]。除了医护人员在烧伤康复过程中给予患者的心理护理干预，家人的关心爱护同样重要。因为，烧伤患者一旦出院，所面对的主体自然是家庭成员。因此，对于烧伤患者的家庭心理护理，提出以下几点建议：（1）尽可能多的与患者沟通交流，了解他们的心扉，消除负面情绪，让患者正确的认识疾病、面对疾病，用积极的心态和状态配合后续治疗。（2）尽可能关心患者的心理状态，对患者的进步应加以鼓励，给患者以积极正面的导向，引导和鼓励患者走出创伤阴影，重塑生活的信心，重新踏入社会。（3）积极培养听轻音乐、看娱乐表演等兴趣爱好来分散患者的精力和注意力。经常予以心理暗示，让患者逐渐接受身体的改变，消除心理顾虑。

4 小结

瘢痕的治疗、创面的管理、肢体的功能恢复在治疗过程中可能出现相互矛盾的现象，需要整个烧伤康复团队从上述方面进行综合评估，使康复治疗更合理化。烧伤后瘢痕的成熟及软化周期较长，在此期间需要持续行促进瘢痕成熟、软化的药物治疗及物理治疗，同时在烧伤肢体肌力、肌耐力、关节活动度的训练过程中，更应注意中张力性水泡、瘢痕撕裂、精神心理等情况的防治工作，最大限度地提高患者的生活质量，更好地回归家庭、回归社会。

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（收稿日期：2023-11-15） （本文編辑：白雅茹）