重度高甘油三酯血症性急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒1例

李晓辉　尹洁　洪旭

[摘要] 急性胰腺炎（AP）是一种由多种病因引起的常见疾病。高甘油三酯血症（HTG）引起的AP较少见，但在AP病因的构成比中呈明显上升趋势。研究表明，重度HTG导致的AP可出现严重并发症，甚至威胁生命。本文报道1例重度HTG导致AP且合并糖尿病酮症酸中毒的2型糖尿病患者，经过及时有效的诊治，临床转归良好。

[关键词] 糖尿病；酮症酸中毒；高甘油三酯血症；急性胰腺炎

[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（b）-0171-04

[Abstract] Acute pancreatitis （AP） is a common condition with several aetiologies. Hypertriglyceridaemia （HTG） is a rare but significantly rising cause of AP， which can be a life-threatening complication if the degree of HTG is severe enough， according to the literature. This article reported a case of patient with severe hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis combined with diabetic ketoacidosis， and the timely and proper treatment improved the clinical outcome.

[Key words] Diabetes； Ketoacidosis； Hypertriglyceridemia； Acute pancreatitis

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一个世界范围内呈高发生率和高病死率的疾病，总病死率达5%～10%[1]。高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）是AP的独立危险因素[2]。随着人们的生活水平显著提高，体育锻炼的不足，HTG诱发的AP发病率呈明显上升趋势。在国外，HTG是仅次于胆石症和酒精之后引起AP的常见病因[3]。国外有研究表明，高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemia- induced acute pancreatitis，HTG-AP）占所有Ap患者的2%～7%[4]。在国内，HTG-AP发生率逐年上升，一项2625例样本的回顾性研究显示，HTG已上升为AP的第二大病因，占所有病因的17.7%[5]。HTG-AP有其特殊的临床特点，病情比胆源性、酒精性胰腺炎更重，死亡率较高，受到越来越多临床医生的关注[6]。持续高血糖是AP病情加重的一个危险因素，如果HTG-AP患者同时合并糖尿病（diabetes mellitus，DM），极易诱发糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）。此外，因AP、HTG及DKA三者间症状存在重叠而容易被忽视，处理不当可能危及患者生命。

1 病例资料

1.1 简要病史

患者，女性，43岁，主因“间断上腹痛伴恶心、呕吐1年余，加重8 h”就诊。患者1年前开始间断于进食油腻食物后出现上腹部胀痛，伴恶心、呕吐，外院就诊考虑“胃肠道痉挛”，2个月前再次出现上述症状，于外院查血淀粉酶（amylase，AMY）116 U/L，腹部超声提示脂肪肝，仍考虑“胃肠道痉挛”；均予对症治疗后好转。入院前8 h上述症状加重，遂就诊于首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称“我院”）。既往：HTG病史4年，不规律口服他汀类降脂药物；2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）病史2年，血糖控制欠佳；高血压病史4年；否认饮酒史。入院后查体：生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹软，中上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，双下肢无水肿。 1.2 诊治经过

入院后为明确腹痛原因，立即予患者抽血化验，结果血常规提示白细胞16.79×109/L，单核细胞百分比44.1%，中性粒细胞百分比28.8%，淋巴细胞百分比正常范围。生化示血葡萄糖17.37 mmol/L，血钙1.83 mmol/L，血钠126.7 mmol/L，血氯88.7 mmol/L，血渗透压265 moSm/L，乳酸脱氢酶851 U/L，血AMY因严重乳糜血未能测定。入院当日完善尿常规结果回报：葡萄糖+++，酮体++，蛋白质+++，血气示pH 7.362，二氧化碳分压30.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧分压92.7 mmHg，血浆碳酸氢根18.5 mmol/L。入院第2天查血总三酰甘油（TG）为36.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为5.57 mmol/L，AMY仍升高至测不出。监测血糖水平波动在11.4～26.7 mmol/L，查糖化血红蛋白为9.8%，复查尿酮体+++。血气提示pH 7.307，二氧化碳分压为31.7 mmHg，血氧分压为62.7 mmHg，血浆碳酸氢根为16.8 mmol/L，计算氧合指数为298 mmHg。之后多次复查尿酮体+～+++。住院期间进一步完善腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，结果提示符合AP表现（图1）。之后完善磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查，亦符合AP表现，但胰胆管未见明显扩张改变（图2）。

患者入院第2天出现发热，查血C反应蛋白>160 mg/L，中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率92%，积分值332分，降钙素原升高为0.26 ng/mL，血分片未见异常，胸片提示右肺炎。患者AP诊断明确，入院当日血AMY升高至测不出，血TG亦明显升高，予其禁食水，补液，善宁、加贝酯抑酶、奥美拉唑抑酸及中药外敷对症治疗。患者入院当日无明显酸中毒表现，次日出现发热，考虑合并肺部感染，且血AMY持续明显升高，血糖水平亦较前有升高，之后出现酮症酸中毒，持续予静脉泵入胰岛素降糖及补液消酮，并先后予舒普深、利复星抗感染治疗。入院第3天复查血AMY降至正常范围，之后监测AMY未出现升高。第5天复查TC 9.10 mmol/L，TG 4.78 mmol/L，LDL-C 5.67 mmol/L，患者血TG水平明显下降，监测血糖波动在8～12 mmol/L，多次查尿酮体转阴。患者一般状态良好，逐步恢复饮食，之后停止静脉泵入胰岛素，逐渐调整为优泌林R三餐前+优泌林N睡前皮下注射降糖，同时加用阿托伐他汀口服降脂治疗。患者未再诉腹痛，复查血常规、C反应蛋白、尿常规、血气、AMY、电解质均正常，血糖控制尚可，治疗2周后出院。出院1周后门诊复查TC 5.09 mmol/L，TG 4.11 mmol/L，LDL-C 2.82 mmol/L。血脂水平变化见图3。腹部B超未见AP表现。建议患者加强生活方式干预，长期规律应用药物治疗，监测血糖、血脂水平，以预防AP复发。

2 讨论

2.1 HTG-AP的诊断

根据《2012年亚特兰大国际共识对AP分类及定义的修订》[7]，本例患者此次发病初期虽AMY测不出，但结合临床症状及腹部CT检查结果，AP诊断明确。HTG-AP的诊断是在具备AP诊断标准基础上，血TG>11.3 mmol/L[8-9]。该例患者既往血脂水平控制不佳，入院后查TG 36.0 mmol/L，在排除胆源性及饮酒原因后，考虑HTG-AP诊断明确。患者Ranson标准符合4项，APACHE Ⅱ评分9分，伴有呼吸功能障碍，改良Marshall评分2分，综合考虑为“HTG-AP（重型）”[10]。

2.2 HTG-AP的临床特点

HTG既可作为始动病因触发AP，AP过程中显著升高的TG亦可加重AP，两者之间的恶性循环推动病情发展。与胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎等其他类型AP相比，HTG-AP的严重程度与并发症发生率均明显增加[11-12]。因此，掌握HTG-AP的临床特点，对尽早确定病因、明确诊断、进行针对性治疗有十分重要的意义。HTG-AP有以下临床特点：①相对于非HTG-AP，HTG-AP发病年龄较轻，以中、青年多见[13]，可能与这类人群有家族遗传性因素有关。未控制的糖尿病、肥胖、酗酒、妊娠、高脂血症家族史的患者发病风险较高。②HTG-AP患者临床表现多样，症状一般不典型，就诊时首发症状大多数仅表现为上腹痛，不向两侧腰胁部放射，且不伴明显恶心、呕吐及腹胀等。部分严重HTG（TG>22.4 mmol/L）的患者由于乳糜颗粒沉积，可在肢体、臀部、背部看到黄色瘤，或眼底检查可见视网膜脂血症，称为乳糜微粒血症综合征[14]。③HTG-AP患者病程较长，可能与早期AMY正常或升高不明显，易导致漏诊或误诊有关。该患者间断上腹痛伴恶心、呕吐1年余，多次误以为胃肠道痉挛，直至本次因病情加重入院，行腹部CT和MRCP得以确诊。因此，临床上出现可疑AP的患者，应及时完善相关检查，可减少误诊、漏诊。此外，HTG-AP容易复发，TG水平与AP的严重程度密切相关，血脂水平越高，复发的可能性越大，控制患者血TG<5.65 mmol/L[15]可防止HTG-AP复发。

2.3 HTG-AP的发病机制

不论何种病因引起的AP，高达50%的患者可出现一过性血TG升高，故轻-中度高TG（2～10 mmol/L）常为AP的继发性改变，重度HTG（TG>11.3 mmol/L）才可认为是AP的病因[16]。遗传性脂质代谢障碍可引起HTG，继发性HTG的病因有糖尿病、肥胖、甲状腺功能减退症、妊娠、酗酒和药物（如雌激素、β-受体阻滞剂等）[17]。Nair等[18]认为，在DKA时，由于胰岛素极度缺乏，周围脂肪组织的分解作用加强，导致肝脏极低密度脂蛋白合成增加；同时周围组织的脂蛋白酶活性下降导致极低密度脂蛋白分解减少，因而产生HTG。HTG-AP发病的机制仍不明确，普遍接受的理论是胰脂肪酶水解胰腺中过多的TG导致游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）积聚，FFA对胰腺腺泡和毛细血管内皮细胞有毒性作用，引起腺泡细胞和毛细血管损伤，胰腺缺血产生酸性环境进一步增强FFA的毒性，导致细胞氧自由基损伤、胰蛋白酶原激活及淀粉酶释放[19-20]。此外，还可能与HTG致血液黏稠度增加、胰腺血液循环障碍有关。

2.4 DKA与AP的关系

DKA和AP均是内科常见的急症。该患者DM病史2年，平素血糖控制不佳，住院期间查糖化血红蛋白明显升高，反复尿酮体阳性。之后出现DKA[21-22]，考虑与长期血糖控制不佳并发AP且合并腹腔、肺部等多部位感染有关。据报道临床上有10%～15%的DKA合并AP[23]。两者临床表现有相互重叠之处，并发使病情更加危重。在DKA时，由于细胞内、外脱水，循环血量减少，导致血液黏稠度增加，胰液黏稠度也相应提高，可致胰管阻塞，诱发AP。此外，DKA时，患者可出现剧烈呕吐，导致十二指肠内压力增高，肝胰壶腹括约肌松弛，十二指肠液反流进入胰腺，诱发AP。AP可促使患者的血容量进行性下降，导致血糖失控，进一步加重DKA。DKA与AP二者并发可互为因果，形成恶性循环。因此，在处理DKA时应警惕合并AP，而处理AP时也应警惕合并DKA的可能。

2.5 治疗原则

除AP规范化治疗措施（包括禁食、补液、止痛、抑制胰酶分泌、控制感染）以外，迅速降低血TG水平，可阻断炎性介质导致的胰腺持续病变，有效预防AP复发，这是治疗HTG-AP的关键。多数HTG-AP患者在起病后24～48 h内，TG水平会因禁食而快速下降，故起病后应尽早检测血脂水平。AP的存在可使DKA的血容量不足进一步加重，血糖更难控制。因此，AP合并DKA时，首先应在禁食条件下尽快纠正DKA。近期发表在Prz Gastroenterol上的一篇文章回顾性分析了12例HTG-AP患者，发现经胰岛素治疗2～3 d内，血TG水平可下降至500 mg/dL（5.64 mmol/L）以下，使用胰岛素治疗降低HTG-AP患者TG水平安全有效[24]。本例患者在禁食、补液及静脉泵入胰岛素纠正DKA后，并未使用降脂药物而血脂在短期内明显降低，提示对这种暂时性显著升高的高甘油三酯血症，禁食及胰岛素治疗是关键，TG的下降减弱或消除了AP的致病因素，又是AP治疗的核心环节。此外，有研究发现，HTG-AP的发病机制之一为胰腺自身消化并启动全身炎性反应，引发瀑布样效应，出现全身炎性反应综合征[24]，因此TG和炎症介质在HTG-AP的发展过程中具有极其重要的作用。通过血浆置换治疗，及时清除TG、代谢毒素及有害物质，同时补充了体内所缺乏的必须物质，解决促炎细胞因子引起的过度炎性反应，改善重要器官的功能并缩短病情。由于治疗性血浆置换可高效安全地移除血浆中的TG从而延缓疾病的进展，在临床中得到广泛应用[25-28]。然而对于重度HTG-AP合并DKA的患者是否可行，需进一步临床试验证实。

3 结语

HTG在我国已成为AP的常见原因，应引起临床医师重视。生活方式的调节和饮食习惯的改变是长期治疗的关键，降低血TG指标是治疗HTG-AP的核心环节，HTG患者应尽量降低其血TG水平在5.65 mmol/L以下[24，29]，以预防AP复发。AP合并DKA的患者及时给予胰岛素降糖、补液、消除尿酮体、纠正酸中毒、抑制胰酶分泌、抗感染等治疗可降低患者病死率，提高临床疗效。合并DM的HTG患者，更应注意避免血糖控制不佳引起DKA。

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（收稿日期：2016-07-13 本文编辑：程 铭）