内镜逆行胰胆管造影术联合舒肝宁治疗胆总管结石并梗阻性黄疸的效果

刘涓涓 陈玲玲

【摘要】 目的：觀察并探讨胆总管结石并梗阻性黄疸患者经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗后联合舒肝宁应用的临床效果。方法：选取赣州市赣县区人民医院消化内科于2020年6月—2022年9月收治80例胆总管结石并梗阻性黄疸患者作为临床对象。运用随机数字表法进行对照探讨，对照组予以ERCP治疗、联合组予以ERCP联合舒肝宁治疗，各40例。比较两组总有效率、症状缓解时间、总住院时间、肝功能[总胆红素（TBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、胆碱酯酶（CHE）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）]。结果：联合组总有效率90.00%高于对照组的72.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组退黄时间、体温恢复正常时间、腹痛缓解时间、总住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组TBIL、ALP、ALT较治疗前均降低，CHE均升高，且联合组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：ERCP后与舒肝宁联合治疗具有确切效果，能够加快症状缓解，改善肝功能。

【关键词】 胆总管结石 梗阻性黄疸 舒肝宁 内镜逆行胰胆管造影术 肝功能

Effect of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Combined with Shuganning in the Treatment of Choledocholithiasis and Obstructive Jaundice/LIU Juanjuan， CHEN Lingling. //Medical Innovation of China， 2024， 21（03）： 0-048

[Abstract] Objective： To observe and discuss the clinical effect of combined with shuganning after endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） treatment in patients with choledocholithiasis and obstructive jaundice. Method： A total of 80 patients with choledocholithiasis and obstructive jaundice were admitted to the Gastroenterology Department of Ganxian District People's Hospital of Ganzhou from June 2020 to September 2022 were selected as clinical objects. Random number table method was used to conduct a control study， the control group was treated with ERCP， and the combined group was treated with ERCP combined with Shuganning， with 40 cases in each group. Total effective rate， symptom remission time， total hospital stay， liver function [total bilirubin （TBIL）， alkaline phosphatase （ALP）， cholinesterase （CHE）， alanine aminotransferase （ALT）] were compared between the two groups. Result： The total effective rate in the combined group was 90.00%， which was higher than 72.50% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The yellowing removal time， temperature recovery normal time， abdominal pain relief time and total hospital stay in combined group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， TBIL， ALP and ALT were decreased and CHE were increased in the two groups compared to those before treatment， and those in the combined group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： ERCP combined with Shuganning has a definite effect， which can accelerate the relief of symptoms and improve liver function.

[Key words] Choledocholithiasis Obstructive jaundice Shuganning Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Liver function

First-author's address： Department of Gastroenterology， Ganxian District People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.03.011

梗阻性黃疸是因为肝胆管堵塞，以至于胆汁不能正常排出而形成黄疸，胆总管结石是梗阻性黄疸的主要病因[1]。手术是现代临床治疗胆总管结石并梗阻性黄疸的常用方法[2]。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）由于取石快、疼痛轻、创伤小等优势而受到了临床广泛应用[3]。但是胆总管结石并梗阻性黄疸由于胆汁排出受阻，致使胆汁大量淤积于肝内，累及肝细胞，而ERCP虽然可在一定程度上减轻黄疸症状，消除病因，但是对于肝功能恢复的促进，尚存诸多局限。因此，ERCP术后探讨一种高效的促进肝功能恢复的治疗措施，帮助患者早日转归，显得尤为重要。基于茵陈蒿汤裁剪而来的舒肝宁注射液，内含多种中药材，具有保肝利胆、清热解毒、除烦利湿、泻火凉血之功效，被常用于急慢性病毒性肝炎的治疗[4]。本研究特此纳入80例胆总管结石并梗阻性黄疸作为临床对象，观察探讨了ERCP后联合舒肝宁治疗效果，期望为现代临床有效治疗提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2020年6月—2022年9月收治于赣县区人民医院消化内科80例胆总管结石并梗阻性黄疸患者。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级[5]；经CT/MRI诊断，结合血常规、病检活检等，证实为胆总管结石并梗阻性黄疸；择期ERCP；18岁以上成年男女；无手术禁忌。排除标准：急诊手术；肝性脑病；肾损害；严重腹水；心脑血管疾病；急性胆管炎；糖尿病；胃肠穿孔；恶性肿瘤；消化道系统疾病。运用随机数字表法进行对照探讨，对照组（n=40）、联合组（n=40）。患者及其家属知情，已签署研究同意书，符合医学伦理委员会提出的相关标准。

1.2 方法

所有胆总管结石并梗阻性黄疸患者全程心电监护，给予抑酸、抗感染治疗、水电解质补充、氧疗支持。

对照组40例患者予以ERCP治疗，术前禁止饮食饮水8 h，全麻状态下进行手术操作。置入十二指肠镜，一直到十二指肠乳头之处，取30%碘海醇（生产厂家：济宁高新区同济科技工业园，批准文号：国药准字H20063128，规格：100 mL︰30 g），从十二指肠乳头开口部位注入至胆总管，进一步进行胆总管造影，明确结石数量、直径、所处具体位置，评估取石难易程度，若不能一次性成功取石，则准备胆管塑料支架，或者是给予鼻导管留置，为二次取石做好充分准备，主要根据取石间隔时间来合理选择支架，通常情况下，留置鼻导管的时间不宜超过4周。于十二指肠乳头正上方（12点方位），切开乳头，根据最大结石直径严格控制切口长度，尽量不要超过乳头侧隆起根部。对于直径<1 cm的微小结石，术中可用网篮取出，同时全面清扫球囊；对于直径≥1 cm的较大结石，术中使用碎石网篮取出结石；另外，对于取出相对困难的结石，给予机械碎石之后再用网篮取出。

联合组40例患者顺利完成ERCP治疗后加用舒肝宁注射液（生产厂家：贵州瑞和制药有限公司，批准文号：国药准字Z20025660，规格：10 mL/支），取舒肝宁注射液10 mL，与浓度为10%且容量为250 mL葡萄糖均匀混合之后静脉滴注，每日1次，7 d后观察疗效。

1.3 观察指标与评价标准

（1）疗效评定。黄疸消退，体温恢复正常，肝功能恢复正常，无腹痛，纳入显效范畴；黄疸症状减轻，体温及肝功能趋于正常，腹痛缓解，纳入有效范畴；黄疸、体温、肝功能、腹痛等症状或体征未改善或继续加重，纳入无效范畴[6]。临床总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）症状缓解时间、总住院时间。临床症状包括退黄时间、体温恢复正常时间、腹痛缓解时间等。（3）肝功能。治疗前（术前）、治疗后（术后第7天）抽取3～5 mL外周静脉血，常规离心处理10 min，留取血清待检。使用全自动生化仪，结合重氮试剂法检测总胆红素（TBIL）；偶氮偶联法测定碱性磷酸酶（ALP）；运用ELISA法测定胆碱酯酶（CHE）；用比色法测定丙氨酸氨基转移酶（ALT）。

1.4 统计学处理

本次研究中两组所有临床资料均通过Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布，并使用统计学软件（SPSS 22.0版本）检验两组全部资料，其中症状缓解时间、总住院时间、TBIL、ALP、CHE、ALT等计量资料以（x±s）形式描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；总有效率等计数资料以率（%）形式描述并进行字2检验。当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

对照组男24例，女16例；年龄49～62岁，平均（55.75±4.22）岁；结石大小1～3 cm，平均（2.02±0.27）cm。联合组男26例，女14例；年龄48～63岁，平均（55.78±4.25）岁；结石大小1～4 cm，平均（2.05±0.25）cm。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组总有效率对比

联合组总有效率高达90.00%，与对照组总有效率72.50%比较，差异有统计学意义（字2=4.020，P=0.044），见表1。

2.3 两组症状缓解时间与总住院时间对比

联合组症状缓解时间及总住院时间均较对照组更短（P<0.05），见表2。

2.4 两组肝功能对比

治疗前，两组肝功能比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组CHE较治疗前均升高，TBIL、ALP、ALT均较治疗前均降低，且联合组CHE高于对照组，TBIL、ALP、ALT均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

胆总管结石并梗阻性黄疸发病风险日益提升，尤其是现代社会节奏加快及人们生活饮食结构的改变，导致该病的发生逐渐趋于年轻化，给患者生命安全造成了重大威胁[7]。手术是现代临床改善胆总管结石并梗阻性黄疸患者预后的有效手段，由于确切的疗效而备受推崇[8]，但是单一治疗对于受损肝细胞功能的恢复差强人意。故而手术治疗同时探讨一种有利于肝功能转归的治疗方案，显得尤为重要。祖国医学根据胆总管结石并梗阻性黄疸症状，将之归为“胁痛”“蛔厥”“黄疸”等疾病范畴，外感寒湿热之邪，肝内胆总管堵塞不通，为主要病机，临床治疗主张清热除湿、解毒退黄、保肝利胆之治疗原则。中药复方制剂舒肝宁注射液具有保肝护肝、利湿退黄、解毒解热之功效，与胆总管结石并梗阻性黄疸病因符合[9]。故而本研究特此将其用于ERCP后，结果联合组总有效率为90.00%，对照组总有效率为72.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。说明联合治疗效果较单一疗效更佳。可能与二者协同增效有关。ERCP治疗能够显著减轻临床症状，解除病因，减轻对肝细胞功能的损伤[10]；而舒肝宁利胆退黄、保肝解毒，与ERCP联合应用，可协同促进对肝细胞功能的恢复，提高临床疗效[11]。与此同时，联合组退黄时间、体温恢复正常时间、腹痛缓解时间、总住院时间均短于对照组（P<0.05）。说明ERCP与舒肝宁联合治疗方案有利于患者快速退黄，降低体温，缓解腹痛，缩短住院治疗时间。究其原因：ERCP具有确切的胆道疏通作用，可解除胆道梗阻，清除结石，加快黄疸消退，减轻腹痛症状[12]。舒肝宁注射液含有黄芩苷、茵陈、灵芝、栀子、板蓝根等多种中药材，其中黄芩苷属于黄酮类化合物，取自于黄芩，具有解毒清热、泻火除湿、保肝利胆之功效；茵陈清热利湿、退黄利胆；灵芝补气安神，能够扶正益气；栀子护肝利胆、除湿泻火、凉血解毒；板蓝根解湿热火毒，具有清热凉血止痛之功效[13]。诸药配伍，疏通胆道、消除黄疸的同时又可以补气益气，增强对肝胆的保护作用，从而加快患者术后恢复进程，缩短其治疗时间。

膽总管结石并梗阻性黄疸由于肝内胆汁淤积，致使肝细胞功能受损严重，极易诱发肝损伤，甚至发展成为肝功能衰竭，影响肝脏合成，降低肝脏解毒能力，紊乱肝脏代谢[14]。TBIL是反映肝功能最重要的一项指标，当肝内大量胆汁无法排出时，便会紊乱胆红素代谢，升高TBIL水平，影响肝脏转化[15]。ALP主要分布于人体肝组织中、骨骼中，通常被用于检测肝病、骨病，其表达水平可直接反映出胆道梗阻程度及骨骼发育质量；当胆汁排出受阻时，便会不断升高毛细胆管压，进而释放大量ALP[16]。CHE主要以多种同工酶形式分布于人体中，属于一种类糖蛋白，可直接反映出人体肝脏功能，指导临床预后评估[17]。ALT大部分存在于肝细胞中，当肝细胞受损时，便会大量释放入血，增加ALT含量，是现代临床一种对肝功能敏感性最高的一项指标，可直接反映出肝脏损害程度[18]。本研究中，两组治疗后TBIL、ALP、ALT均降低，CHE均升高，且联合组TBIL、ALP、ALT均低于对照组，CHE高于对照组（P<0.05）。说明ERCP联合舒肝宁治疗方案有利于受损肝细胞恢复，促进肝功能改善。究其原因：ERCP解除病因、缓解症状的同时静脉注射舒肝宁，经现代临床药理学研究发现，黄芩苷能够抑制炎症应激诱导的肝损害[19]；栀子苷能够减轻肝毒性，避免肝脏损害进一步加重[20]；灵芝三萜类化合物、灵芝多糖可以调节代谢、调节免疫，增强抗炎、消炎作用[21]；板蓝根内含生物碱、微量元素、核苷类化合物、氨基酸等物质具有增强免疫力作用[22]；以上协同发挥，相辅相成，可保护肝脏在内的多种器官组织免受损伤。

综上，内镜下逆行胰胆管造影术后与舒肝宁联合治疗具有确切效果，能够加快症状缓解，改善肝功能，减轻炎症反应。

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（收稿日期：2023-05-25） （本文编辑：白雅茹）