不同血浆白蛋白水平肾病综合征患者的凝血状态研究

郑晓庆 杨立宏 王彩虹

肾病综合征可发生多种肾脏病理损害, 通常情况下伴低蛋白血症(血浆白蛋白＜30 g/L)、高脂血症、水肿等［1］。肾病综合征并发症一方面会损伤患者肾功能,另一方面还可能引发脂肪及蛋白质代谢紊乱、血栓及栓塞等, 其中血栓及栓塞最为严重, 极易引发患者死亡［2］。临床普遍认为［3］, 血浆白蛋白＜20 g/L(膜性肾病患者血浆白蛋白＜25 g/L)说明有高凝状态存在, 极易促进静脉血栓栓塞发生, 因此需要及时预防性抗凝治疗可能有血栓发生的患者。本研究统计分析了2018 年1 月～2023 年1 月赤峰市医院肾病综合征患者60 例的临床资料, 对比研究不同血浆白蛋白水平肾病综合征患者的凝血状态。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018 年1 月～2023 年1 月赤峰市医院肾病综合征患者60 例, 依据血浆白蛋白水平不同分为白蛋白25～30 g/L 组(25 g/L≤白蛋白≤30 g/L)、白蛋白20～25 g/L组(20 g/L≤白蛋白＜25 g/L)、白蛋白＜20 g/L 组(白蛋白＜20 g/L)、正常对照组(白蛋白＞30 g/L), 各15 例。白蛋白25～30 g/L 组患者年龄16～60 岁, 平均年龄(38.25±7.45)岁；女性6 例, 男性9 例。白蛋白20～25 g/L 组患者年龄16～60 岁, 平均年龄(38.52±7.24)岁；女性6 例, 男性9 例。白蛋白＜20 g/L 组患者年龄16～60 岁, 平均年龄(38.14±7.56)岁；女性7 例, 男性8 例。正常对照组患者年龄16～60 岁,平均年龄(38.36±7.45)岁；女性6 例, 男性9 例。四组一般资料比较差异均不显著(P＞0.05), 具有可比性。见表1。纳入标准：①均为初次发病；②均符合肾病综合征的诊断标准［4］；③均经肾穿刺活检术确诊为肾病综合征。排除标准：①有出血性疾病或活动性出血；②合并感染；③有甲状腺功能减退。

表1 四组一般资料比较［ ±s, n(%)］

表1 四组一般资料比较［ ±s, n(%)］

注：四组比较, P＞0.05

正常对照组(n=15)年龄(岁) 38.25±7.45 38.52±7.24 38.14±7.56 38.36±7.45性别女性6(40.00)6(40.00)7(46.67)6(40.00)男性9(60.00)9(60.00)8(53.33)9(60.00)血红蛋白(g/L)138.02±9.23137.12±9.52136.86±9.02136.23±9.25谷丙转氨酶(U/L) 19.25±3.94 20.32±3.42 20.52±3.23 20.64±3.23总胆固醇(mmol/L) 7.41±1.22 8.14±1.23 8.32±1.20 8.50±1.24尿酸(μmol/L)347.25±9.10346.96±9.85346.35±9.45346.10±9.25血肌酐(μmol/L) 63.02±9.45 64.52±9.42 65.62±9.35 65.78±9.44项目分类白蛋白25～30 g/L 组(n=15)白蛋白20～25 g/L 组(n=15)白蛋白＜20 g/L 组(n=15)

1.2 研究方法 检测四组患者的凝血指标。采集患者2 管静脉血, 分别含分离胶、0.109M 枸橼酸钠溶液抗凝, 离心10 min, 速率为3000 r/min, 第一时间上机检测。采用全自动生化分析仪(AU5800, Beckman Coulter)及其配套试剂对白蛋白、总胆固醇、尿酸、血肌酐水平进行测定, 采用全自动荧光免疫分析仪(VIDAS)及其配套试剂对D-D 水平进行测定, 采用全自动凝血分析仪(STA-R Evolution)及其配套试剂对Fg、PCT 水平、APTT、PT、TT 进行测定, 运用比色法对血红蛋白水平进行测定, 运用电阻法对PLT 进行测定, 并将PDW、MPV 计算出来。

1.3 观察指标 ①比较四组凝血指标；②分析白蛋白与D-D、Fg 的相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 进行数据统计分析,计数资料用率(%)表示, 行χ2检验；符合正态分布的计量资料用(±s)表示, 行t 检验；用Pearson 分析进行相关性分析, P＜0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组凝血指标比较 白蛋白＜20 g/L 组、白蛋白20～25 g/L 组、白蛋白25～30 g/L 组患者的血浆D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT 均逐渐降低, 且均高于正常对照组, 白蛋白20～25 g/L 组、白蛋白25～30 g/L 组患者的血浆D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT 均低于白蛋白＜20 g/L 组(P＜0.05)；白蛋白＜20 g/L 组、白蛋白20～25 g/L 组、白蛋白25～30 g/L 组患者的PDW、MPV均逐渐升高, 且均低于正常对照组, 白蛋白20～25 g/L组、白蛋白25～30 g/L 组患者的PDW、MPV 均高于白蛋白＜20 g/L 组(P＜0.05)；但白蛋白20～25 g/L 组和白蛋白25～30 g/L 组患者的血浆D-D、Fg、APTT、PT、TT、PLT、PDW、MPV 之间的差异均不显著(P＞0.05)。四组患者的PCT 比较无差异(P＞0.05)。见表2。

表2 四组凝血指标比较( x-±s)

2.2 白蛋白与D-D、Fg 的相关性分析 白蛋白与D-D、Fg 均呈显著的负相关(r=-0.262、-0.410, P＜0.05)。见表3。

表3 白蛋白与D-D、Fg 的相关性分析

3 讨论

肾病综合征患者血栓形成的机制为：①血流速度减缓：对大剂量糖皮质激素进行长期应用、应用强利尿剂、高Fg、高脂血症、低蛋白血症等均会增高血液粘稠度, 从而对血流速度造成不良影响；②血液因素：包括纤溶系统活性降低、抗凝物质减少、凝血因子异常、血小板异常；③血管内皮受损：机体产生免疫复合物,在肾小球基底膜沉积, 损害内皮细胞, 使内皮细胞合成的组织因子向血液进入, 在局部以较快的速度激活凝血, 促进纤维蛋白形成［5］。有研究表明［6］, 对肾病综合征患者的凝血功能指标进行观察能够对患者高凝状态及血栓情况进行辅助判定, 从而及时给予患者抗凝治疗。

在交联纤维蛋白的降解产物中, D-D 较为常见,其在健康人血液中具有极低的浓度, 但是在继发性纤溶及血栓形成时具有明显较高的浓度［7］。有研究表明［8］,在静脉血栓栓塞症发病的预测中, D-D 是一项预测因子, 能够将高凝状态反映出来, 还能够对溶栓治疗进行监测, 而在D-D 阴性的情况下, 可以将血栓形成排除。有研究表明［9］, 肾病综合征患者的血浆D-D 水平高于健康者, 说明肾病综合征患者更易有血栓形成。有研究表明［10］, 在血栓形成的影响因素中, 高凝状态是一项重要因素, 而在高凝状态的评估中, Fg 是一项重要检测指标, 机制为Fg 的合成主体为肝脏, 由于肾病综合征患者体内大量流失蛋白, 呈低蛋白血症, 因此肝脏具有较多的代偿合成。同时, Fg 是大分子蛋白, 不易经尿液排除, 因此与排出相比具有相对较多的合成, 使血液处于高Fg 状态, 将血液粘度增加。此外, Fg 能够与纤维蛋白桥联, 将血液粘度提升, 还能够为红细胞聚集、血小板聚集提供有利条件, 将血栓形成速度加快。有研究表明［11］, 肾病综合征患者的Fg 水平高于健康者, 同时均比正常参考范围高, 以此认为与健康者相比, 肾病综合征患者更易呈高凝状态, 有血栓形成。有研究表明［12］, 肾病综合征患者和健康者的血浆D-D、Fg 水平和APTT、TT 之间的差异均显著, APTT、TT均在正常参考范围内, 但二者的PT之间的差异不显著。由于在内源性凝血途径筛检中, APTT 是一项常用指标,而在外源性凝血途径筛检中, PT 是一项常用指标, TT能够将血浆中Fg 向纤维蛋白转变反映出来, 因此肾病综合征患者和健康者具有类似的内外源性凝血途径。

有研究表明［13］, 血浆白蛋白＜20 g/L 患者的血浆Fg 水平高于血浆白蛋白≥20 g/L 患者, 说明与血浆白蛋白≥20 g/L 患者相比, 血浆白蛋白＜20 g/L 患者更易呈高凝状态, 有血栓形成。同时, 血浆白蛋白＜20 g/L患者和血浆白蛋白≥20 g/L 患者的Fg、TT 之间的差异均显著, 血浆白蛋白＜20 g/L 患者的TT 在正常参考范围之外, 但临床认为TT 异常的标准为＞正常对照组3 s, 同时由于TT 延长, 说明有原发性或继发性纤溶亢进存在、有肝素或类肝素抗凝物质存在、异常Fg 血症及无/低Fg 血症。此外, 血浆白蛋白＜20 g/L 患者和血浆白蛋白≥20 g/L 患者的血浆D-D 水平、APTT、PT之间的差异均不显著, 说明二者具有基本一致的内外源性凝血途径及血栓形成风险。有研究表明［14］, 血浆白蛋白水平和血浆D-D、Fg 水平均呈显著的负相关关系, 说明血浆白蛋白水平和血浆D-D、Fg 水平相关, 血浆D-D、Fg 水平均随着血浆白蛋白水平的降低而提升。

有研究表明［15］, 与健康者相比, 肾病综合征患者具有较高的血浆D-D、Fg 水平, 同时血浆Fg 水平在血浆白蛋白＜20 g/L 的情况下具有更为显著的升高。不同水平白蛋白影响着肾病综合征患者的凝血功能, 通过对血浆白蛋白水平与凝血功能指标水平进行监测能够对预防性抗凝进行指导, 将血栓发生减少, 对患者预后进行改善。本研究结果表明, 白蛋白＜20 g/L 组、白蛋白20～25 g/L 组、白蛋白25～30 g/L 组患者的血浆D-D、Fg 水平、APTT、PT、TT、PLT 均逐渐降低(P＜0.05), 均高于正常对照组(P＜0.05), PDW、MPV 均逐渐升高(P＜0.05), 均低于正常对照组(P＜0.05), 但白蛋白20～25 g/L 组、白蛋白25～30 g/L 组患者的血浆D-D、Fg 水平、APTT、PT、TT、PLT、PDW、MPV 之间的差异均不显著(P＞0.05), 说明与血浆白蛋白≥20 g/L 患者相比, 血浆白蛋白＜20 g/L 患者更易有原发性或继发性纤溶亢进发生。本研究结果还表明, 白蛋白与D-D、Fg 均呈显著的负相关关系, 和上述研究结果一致, 原因可能为肾病综合征患者肝脏代偿合成在低蛋白血症的情况下增多, 与肾脏排除相比相对较大。

综上所述, 不同血浆白蛋白水平肾病综合征患者具有不同的凝血状态, 白蛋白＜20 g/L 患者更易有高凝状态形成, 尤其对血浆白蛋白水平为25～30 g/L 患者的凝血状态充分评估, 合理预防性抗凝治疗, 减少静脉血栓形成及栓塞的发生率, 降低致残及致死风险, 改善患者预后。